Хирургия. 1. История хирургии до xix века
 Скачать 395.79 Kb.
|
|
56. Наркоз: классификация ,методы неингаляционного наркоза, характеристика средств для неингаляционного наркоза. Наркоз - это глубокий, медикаментозно вызванный сон, сопровождающийся: выключением сознания, выраженной анестезией, расслаблением скелетной мускулатуры и угнетением рефлекторной активности. По виду аналгетика, пути его введения различают: неингаляционный наркоз, когда препараты для наркоза вводят внутривенно;и ингаляционный наркоз, когда вещества для наркоза подают в дыхательные пути через специальные аппараты. Мононаркоз проводят одним из препаратов, смешанный наркоз - одновременным применением нескольких аналгетиков и анестетиков, а комбинированный отличается последовательным их введением. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 1. Торможение психического восприятия Устранение (-) эмоций перед операцией выключения сознания во время её 2. Гипорефлексия • Блокада всех или отдельных видов афферентной импульсации, рецепторов и проводников • Предупреждение вегетативного компонента боли • 3. Миорелаксация • -Устраняется мышечная активность, являющаяся элементом реакций на операционную травму. • -Обездвиживание • -Снижение операционной травмы • -Удобство хирургической бригады • 4. Поддержание адекватного газообмена • Поддержание проходимости дыхательных путей ИВЛ, санация ТБД, оксигенотерапия и т.д. • 5. Поддержание адекватного кровообращения • Поддержание сосудистого тонуса • Поддержание ОЦК • Поддержание работы сердца 6. Регуляция обменных процессов. • У тяжелых больных этот компонент приобретает решающее значение для (+) исхода • Коррекция КЩС, водно-электролитного баланса белкового и углеводного обмена и т.д. ВНУТРИВЕННЫЙ (НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ) НАРКОЗ Достоинствами метода : простота и техническая доступность - нужен только шприц и игла для введения препарата; сохранение собственного дыхания; быстрое введение в наркоз - в течение 10-15 секунд; управляемость наркозом по времени, в зависимости от выбранного препарата; быстрый выход из наркоза после окончания действия препарата; отсутствие постнаркозных осложнений из-за малой их токсичности - что позволяет использовать их даже в амбулаторной практике. 1. Ультракороткого действия- с продолжительностью наркоза 5-7 минут; проведение вправления вывихов, репозиции костных отломков, вскрытия гнойников, абортов. 2. Среднего срока действия. Дают продолжительность наркоза от 15 до 40 минут, в зависимости от препарата. 3. Длительного действия - натрия оксибутират - с продолжительностью действия 6-8 часов. 57.Наркоз: классификация наркоза; ингаляционный наркоз – аппаратура, средства для ингаляционного наркоза. Наркоз - это глубокий, медикаментозно вызванный сон, сопровождающийся: выключением сознания, выраженной анестезией, расслаблением скелетной мускулатуры и угнетением рефлекторной активности. По виду аналгетика, пути его введения различают: неингаляционный наркоз, когда препараты для наркоза вводят внутривенно;и ингаляционный наркоз, когда вещества для наркоза подают в дыхательные пути через специальные аппараты. Мононаркоз проводят одним из препаратов, смешанный наркоз - одновременным применением нескольких аналгетиков и анестетиков, а комбинированный отличается последовательным их введением. Ингаляционный наркоз дают парообразующими или газообразными анестетиками через дыхательные пути. Подача препарата производится: при сохраненном собственном дыхании через маски - масочный наркоз; или с проведением управляемого дыхания с помощью ИВЛ, когда анестетик вдувается (инсуфлируется) в легкие с помощью мешка или механического респиратора. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 1. Торможение психического восприятия Устранение (-) эмоций перед операцией выключения сознания во время её 2. Гипорефлексия • Блокада всех или отдельных видов афферентной импульсации, рецепторов и проводников • Предупреждение вегетативного компонента боли • 3. Миорелаксация • -Устраняется мышечная активность, являющаяся элементом реакций на операционную травму. • -Обездвиживание • -Снижение операционной травмы • -Удобство хирургической бригады • 4. Поддержание адекватного газообмена • Поддержание проходимости дыхательных путей ИВЛ, санация ТБД, оксигенотерапия и т.д. • 5. Поддержание адекватного кровообращения • Поддержание сосудистого тонуса • Поддержание ОЦК • Поддержание работы сердца 6. Регуляция обменных процессов. • У тяжелых больных этот компонент приобретает решающее значение для (+) исхода • Коррекция КЩС, водно-электролитного баланса белкового и углеводного обмена и т.д. СТАДИИ И УРОВНИ НАРКОЗА 1 - стадия аналгезии 2 - стадия двигательного возбуждения: с полной утратой сознания пациент приходит в сильное двигательное возбуждение; лицо ярко красное, вены шеи напряжены, веки сильно сжаты, зрачки широкие. Стадия характерна только для эфирного наркоза. 3 - стадия хирургического сна: определяется по переходу дыхания на автоматическое, равномерное; пациент успокаивается. 4 - стадия пробуждения - с обратным развитием всей картины, но без возбуждения. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРИОДЫ 1. вводный наркоз, в течение которого больной засыпает с последующим отключением сознания 2. основной наркоз (базисный), • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ • Существуют четыре контура проведения ингаляционного наркоза: • открытый, больной вдыхает анестетик вместе с воздухом и выдыхает его в окружающую атмосферу. полуоткрытый, вдох из аппарата, т. е. изолированно от окружающей среды, а выдох в окружающую атмосферу. полузакрытый, больной вдыхает из аппарата, а выдыхает частично в атмосферу (полузакрытый контур) или полностью в дыхательный контур (при закрытом методе). закрытый. • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ • масочный ингаляционный наркоз • эндотрахеальный (интубационный) наркоз. • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ • В контуре вдоха наркозного аппарата — испаритель ингаляционных анестетиков. • Газообразные вещества поступают из баллонов через систему шлангов и редукторов • с помощью дозиметров подаются больному. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА 1. Эфир для наркоза. Легкая, бесцветная жидкость с неприятным запахом. Растворимость в крови, жирах и тканях высокая, что определяет длительную индукцию и элиминацию наркоза. т.е. препарат является мощным анестетиком и аналгетиком. Эфир обладает выраженным местным и резорбтивным действием. Местное действие проявляется: раздражением дыхательных путей, гиперемией слизистых оболочек дыхательных путей, рефлекторным ларингоспазмом, усилением секреции желез трахеи и бронхов. Резорбтивное действие проявляется развитием характерных для эфира стадий течения наркоза и наиболее типичной только для него - стадии двигательного возбуждения. Наркотическое действие наступает на 20-25 минуте.Преимущества эфира: большая широта терапевтического действия, достаточная наркотическая мощность, возможность применения без кислорода. Недостатки: взрывоопасен, длительный период индукции и элиминации, раздражающее действие на слизистые, вызывающее удушье, тошноту, рвоту, формирование двигательного возбуждения при вводе в наркоз. 2. Фторотан. Маслянистая жидкость с приятным цветочным запахом,имеет низкие коэффициенты растворимости, поэтому индукция и элиминация быстрые, без стадии возбуждения. Не раздражает дыхательные пути, угнетает секрецию бронхиальных желез. Повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (адреналин и норадреналин). При введении адреналина может развиться экстрасистолия и фибрилляция миокарда. Обладает ганглиоблокирующим и бронхорасширяющим действием. Используют только с кислородом. Преимущества: не взрывоопасен, не раздражает дыхательные пути, обеспечивает быструю индукцию в наркоз без стадии возбуждения, что определяет его как альтернативу в детской анестезиологии. Недостатки: малая широта терапевтического действия, опасность развития артериальной гипотензии, отрицательное влияние на миокард, гепатотоксическое действие. 3. Трихлорэтилен (трилен). Легкая бесцветная жидкость, без запаха. Самый мощный и быстродействующий препарат: хирургическая стадия наркоза развивается через 1-2 минуты - с времени подачи, действие прекращается через 3-4 минуты после отключения смеси, но сам препарат и продукты его метаболизма выводятся медленно; аналгетическая и анестетическая мощность больше, чем у эфира в 8-10 раз. Смена стадий наркоза происходит быстро, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не усиливает саливацию, угнетает гортанные рефлексы, поэтому рвоты не бывает. Из-за малой широты терапевтического действия, легко может развиться передозировка. Продукты распада вызывают поражение печени, особенно при повторных применениях. Преимущества: большая анестетическая мощность и управляемость уровнем анестезии, не взрывоопасен, не раздражает дыхательные пути. Недостатки: малая широта терапевтического действия, токсическое влияние на печень, сенсибилизация миокарда к катехоламинам с угнетением сердечной деятельности, медленное выведение из организма, необходимость специальной аппаратуры, необходимость использования кислорода. 4. 3акись азота. Бесцветный и без запаха газ т.е. закись азота является слабым анестетиком, но с выраженным аналгетическим действием. Из-за развивающейся при ее вдыхании эйфории, закись азота называют «веселящим» газом. Для мононаркоза ее не применяют, используют только как вспомогательное средство при проведении перевязок и в качестве лечебного наркоза при болевых синдромах. Широко используют при комбинированных наркозах. Может применяться только с кислородом всоотношении 1:1;2:1, но содержание в смеси не должно превышать 80%. Преимущества: не воспламеняется, не взрывоопасна, не токсична, не раздражает дыхательных путей, высокая управляемость глубиной анестезии. Недостатки: малая мощность анестетического действия, отсутствие релаксации мыщц, опасность развития гипоксии, обязательное применение кислорода. СТАДИИ И УРОВНИ НАРКОЗА 1 - стадия аналгезии 2 - стадия двигательного возбуждения: с полной утратой сознания пациент приходит в сильное двигательное возбуждение; лицо ярко красное, вены шеи напряжены, веки сильно сжаты, зрачки широкие. Стадия характерна только для эфирного наркоза. 3 - стадия хирургического сна: определяется по переходу дыхания на автоматическое, равномерное; пациент успокаивается. 4 - стадия пробуждения - с обратным развитием всей картины, но без возбуждения. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРИОДЫ 3. вводный наркоз, в течение которого больной засыпает с последующим отключением сознания 4. основной наркоз (базисный), 58.Нейролепт- и атаралгезия. Современные виды наркоза. АТАРАЛЬГЕЗИЯ Обладает более мощным аналгетическим действием, чем простая аналгезия, и используется для купирования наиболее выраженного болевого синдрома, особенно: при послеоперационных, посттравматических болях, коликах, терминальных состояниях у онкобольных. Для получения аноцицептивного эффекта применяют комплексное введение мощных наркотиков. Аналгетический эффект атараль-гезии выраженный, способный купировать даже интенсивную боль. Продолжительность действия от 8 до12 часов. НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ Подразумевает комплексное применение мощного наркотика короткого действия «Фентанила» и нейролептика «Дроперидола». Имеется и комплексный препарат, содержащий то и другое средство по 50% - «Таламонал». Нейролептаналгезия показана для усиления (потенцирования) местной анестезии. Дроперидол, будучи нейролептиком, меняет реакцию восприятия боли и снимает гнетущее ощущение опасности, сами болевые ощущения воспринимаются легче, кроме того, дроперидол обладает спазмолитическим действием и стойким гипотензивным действием, поэтому, его не применяют вслучаях гипотензии, особенно, вызванной гиповолемией. ЭЛЕКТРОАНАЛГЕЗИЯ Обладает слабым аналгетическим действием и применяется в основном в физиотерапии для купирования психоэмоционального напряжения и ситуационных неврозов: для обезболивания родов, в стоматологии и др. Для ее проведения применяют специальные аппараты. Электроды накладывают на орбиты и затылочные бугры. Подают пирамидальные токи. Больший эффект отмечается при сочетании с другими аналгетиками. Методику можно применять в комплексе комбинированного наркоза. 59. Подготовка к обезболиванию. Возможные осложнения обезболивания, меры профилактики, лечения.Перед любой операцией больного должен осмотреть анестезиолог. При экстренных операциях анестезиолога приглашают сразу после принятия решения о необходимости операции. При плановой операции анестезиолог обычно осматривает больного накануне, при наличии отягощающих факторов - заблаговременно. При осмотре пациента до операции перед анестезиологом стоят следующие задачи: оценка общего состояния; выявление особенностей анамнеза, влияющих на проведение анестезии;оценка клинических и лабораторных данных, определение степени риска операции и анестезии; выбор метода анестезии; определение характера необходимой премедикации. Значение премедикации Премедикация - введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения вероятности интра- и послеоперационных осложнений. Премедикация необходима для решения нескольких задач:снижение эмоционального возбуждения; нейровегетативная стабилизация; снижение реакций на внешние раздражители; создание оптимальных условий для действия анестетиков; профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии; уменьшение секреции желёз. Для премедикации используют следующие основные группы фармакологических веществ. 1. Снотворные средства (барбитураты: фенобарбитал; бензодиазепины: нитразепам, флунитразепам). 2. Транквилизаторы (диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазе- пин, оксазепам). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие. 3. Нейролептики (галоперидол, дроперидол). 4. Антигистаминные средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин). 5. Наркотические анальгетики (тримеперидин, морфин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин) устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффекты, потенцируют действие анестетиков. 6. Холинолитические средства (атропин, метоциния йодид) блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желёз. Осложнения общего обезболивания Под осложнениями следует понимать потерю управляемости анестезией, создающую потенциальную угрозу для жизни больного. Причинами осложнений могут быть: 1. неисправность наркозной аппаратуры; 2. недостаточный опыт или ошибки анестезиолога; 3. вредное действие наркотических средств; 4. чрезмерно глубокий наркоз; 5. неадекватная оценка состояния и предоперационная подготовка больного; 6. сопутствующие заболевания. Основные осложнения наркоза можно подразделить на: 1. Осложнения со стороны дыхательной системы. 2. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. 3. Осложнения со стороны нервной системы. 4. Осложнения со стороны ЖКТ и др. Осложнения со стороны системы дыхания обусловлены: 1) нарушением проходимости дыхательных путей (механическая асфиксия); 2) угнетением центральных механизмов регуляции дыхания (асфиксия центрального происхождения) Причины: 1) западение языка; 2) ларингоспазм;3) бронхиолоспазм;4) закупорка дыхательных путей (инородные тела, рвотные массы, кровь и т.д.) Клиника: 1) признаки гипоксии (цианоз кожи, видимых слизистых и др.); 2) затруднение выдоха (при бронхиолоспазме), вдоха (при ларингоспазме); 3) свистящее или хрипящее дыхание; 4) усиленное сокращение при вдохе дыхательных мышц, участие вспомогательной мускулатуры; 5) смещение трахеи книзу при каждой попытке вдоха; 6) отсутствие или уменьшение объема вдоха. Аспирационный синдром Возникает в результате попадания в трахею и бронхи кислого желудочного содержимого в результате рвоты или регургитации. При аспирации возникает раздражение рецепторов дыхательных путей с развитием ларинго- и бронхиолоспазма, синдрома Мендельсона, брадикардии, асистолии. При аспирации желудочного содержимого, кроме бронхиолоспазма, развивается отек слизистой бронхов, поражается альвеолярный эпителий, нарушается продукция сурфактанта. Диагностика рвоты, регургитации и аспирации обычно не вызывает затруднений. Наблюдаются обильное вытекание пищевых масс, клокочущее дыхание с массой влажных хрипов в легких, ларингобронхиолоспазм, быстро нарастающая гипоксия, брадиаритмия, выраженная гипоксия и гиперкапния. Осложнения во время наркоза со стороны системы кровообращения могут быть: 1) нарушение сердечного ритма; 2) острая сердечная недостаточность; 3) гипер- гипотензия. 60.Экстремальные и терминальные состояния, экстренная помощь. Под ТЕРМИНАЛЬНЫМИ понимают состояния, сопровождающиеся остановкой дыхания и сердца, требующих проведения комплекса реанимационных мероприятий для восстановления утраченных функций жизнеобеспечения.Терминальные состояния необходимо отличать от экстремальных состояний, характеризующихся чрезмерным напряжением и истощением приспособительных механизмов. Жизнедеятельность организма при них резко снижена, но сохранена. Сопровождается постепенным угасанием функции всех органов и систем. Экстремальные состояния требуют проведения комплекса интенсивной терапии.Полная остановка дыхания или сердечной деятельности трактуется как терминальное состояние (смерть) и требует проведения заместительной терапии и реанимационного пособия. Реанимацию начинают только при полной остановке дыхания или сердечной деятельности. Базовый комплекс реанимации заключается в: правильной укладке - спиной на твердой ровной поверхности и обеспечении проходимости дыхательных путей; проведение ИВЛ методом изо рта в рот или изо рта в нос; проведение закрытого массажа сердца. Классификация терминального состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Предагональное состояние: общая заторможенность, сознание спутанное, АД не определяется, пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях; дыхательные нарушения проявляются выраженной одышкой, цианозом и бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. Агональное состояние: диагностируют на основании следующего симптомокомплекса: отсутствие сознания и глазных рефлексов, неопределяемое АД, отсутствие пульса на периферических и резкое ослабление на крупных артериях; при аускультации определяются глухие сердечные тоны; на ЭКГ регистрируются выраженные признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма. Клиническая смерть: ее констатируют в момент полной остановки кровообращения, дыхания и выключения функциональной активности ЦНС. Непосредственно после остановки и прекращения работы легких обменные процессы резко понижаются, однако полностью не прекращаются благодаря наличию механизма анаэробного гликолиза. В связи с этим клиническая смерть является состоянием обратимым, а ее продолжительность определяется временем переживания коры больших полушарий головного мозга в условиях полной остановки кровообращения и дыхания. «Мозговую смерть» как диагноз регистрируют при необратимом повреждении коры больших полушарий головного мозга (декортикация). Биологическую смерть в обобщенном виде определяют как необратимое прекращение жизнедеятельности, то есть конечную стадию существования живой системы организма. ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ - состояния организма, характеризующиеся чрезмерным напряжением или истощением механизмов адаптации с нарушением регуляции функции жизненно важных органов. Клинически проявляется обмороком. Оказание помощи: придать горизонтальное положение, укутать для создания тепла, дать понюхать нашатырный спирт.Клинически экстремальные состояния проявляются коллапсом и шоком, хотя, в литературе последних лет отмечается стойкая тенденция к объединению этих понятий, т.к. коллапс является начальной или заключительной стадией любого шока. Кожные покровы бледные, с синюшным оттенком. Дыхание сохранено и может быть несколько учащено. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление понижено, иногда бывает и ниже 60 мм рт. ст. Вены спавшиеся. Но жизнедеятельность организма сохранена. Первая помощь заключается в: придании горизонтального положения, согревании больного, можно поднять нижние конечности вверх. При снижении АД ниже 60 мм рт. ст. - вводят 1 мл адреналина внутримышечно. Как первоначальное проявление, коллапс развивается при анафилактическом и гемотрансфузионном шоке. Экстремальные состояния могут развиваться первично, как правило, внезапно при воздействии чрезвычайный раздражителей: травма, кровопотеря, воздействие аллергических факторов, токсических веществ, острые нарушения кровообращения и др. Вторичные экстремальные состояния обусловлены декомпенсацией функции жизненно важных органов при хронических заболеваниях сердца, легких, желез внутренней секреции, печени, почек, мозга. Патогенез экстремальных состояний --развитие гипоксии тканей. Ступор (синонимы - оглушение, сомноленция) - угнетение сознания с сохранением-ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности.Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранением координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и световые раздражители; возможно выведение пациента из этого состояния на очень короткое время. Кома - полное выключение сознания с невозможностью выведения больного из этого состояния - «неразбудимость» - и полным отсутствием каких-либо признаков психической активности. |