Хирургия. 1. История хирургии до xix века
 Скачать 395.79 Kb.
|
|
39Ушибы, растяжения, разрывы – причины, клиника, лечение. Понятие о закрытых повреждениях внутренних органов. Ушибы - закрытое механическое повреждение мягких без видимого нарушения их анатомической целостности.Не осложненные ушибы в области мягких тканей клинически сопровождаются болью в момент ушиба, которая быстро утихает и через 1-2 часа вновь усиливается уже из-за раздражения нервных окончаний формирующимся отеком и кровоподтеком. Лечение: первые 2 дня холод, свинцовые или квасцовые примочки, наложение мягкой иммобилизующей повязки; в последующем тепловые процедуры для ускорения рассасывания гемосидерина. К осложненным относятся ушибы в области суставов, которые дают гемартроз. Ушибы в области головы и позвоночника, грудной клетки и живота при которых часто повреждаются внутренние органы.Растяжения - травматические повреждения связочного аппарата суставов, сопровождающиеся их анатомическим нарушением, но без повреждения целостности. Клиническая картина: боль, кровоподтек, отек в области сустава, нарушение функции при физической нагрузке. Может быть наличие гемартроза и синовиита.При растяжении связок необходимо проводить лечебную иммобилизацию в зависимости от выраженности болевого синдрома: при умеренных болях достаточно тугой восьми образной повязки; при выраженных болях необходимо наложение гипсовой лонгеты. Срок иммобилизации до двух недель, в последующем разработка сустава в физиотерапевтических отделениях поликлиник. Разрывы - механические повреждения мягких тканей и внутренних органов с нарушением их анатомической целостности.Разрывы подкожно-жировой клетчатки проявляются развитием подкожной гематомы и лечатся консервативно. Разрывы фасций (чаще бедра) определяются пальпаторно в виде щелевидного дефекта. Операцию проводят в плановом порядке для устранения косметического дефекта или при болях. Разрывы мышц бывают полные или частичные, располагаются или в зоне мышечного брюшка, но чаще в месте перехода мышцы в сухожилие. Диагноз частичного разрыва мышц: боль, усиливающаяся при пальпации, наличие отека и кровоподтека, нарушение функции мышцы.лечение проводят консервативное: иммобилизация конечности на 2-3 недели гипсовой лонгетой, комплекс физиотерапии для улучшения микроциркуляции и регенерации мышцы, в последующем - реабилитационная терапия: лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия. При полных разрывах мышц показана пластическая операция по ее восстановлению, причем, как можно быстрее, т.к. поврежденная мышца подвергается рубцеванию и через 2-3 недели после травмы растянуть ее для сшивания, в большинстве случаев, уже невозможно. После операции проводят гипсовую иммобилизацию на 4-6 недель, с последующей разработкой лечебной физкультурой и с применением физиотерапии. 40. Вывихи: определение, классификация, этиология, клиническая картина, первая помощь, принципы лечения; понятия о транспортной иммобилизации. Вывих (В) - luxatio стойкое нефизиологическое смещение суставных поверхностей костей по отношению друг к другу КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫВИХОВ 1. По происхождению они делятся на: острые травматические (первые 3 вывиха в одном и том же суставе, документированные рентгенограммами); привычные травматические после трех острых травматических; врожденные, как следствие родовой травмы; патологические при заболеваниях и онкопроцессах в области суставов. 2. По объему вывихи делятся на: полные, когда формируется тотальное несоответствие стояния суставных поверхностей; частичные (подвывихи), когда соприкосновение ограниченно, но сохраняется. 3. По локализации: указывается нижерасположенный сегмент конечности (например, при вывихе в плечевом суставе - вывих плеча, в локтевом суставе - предплечья, в тазобедренном суставе - вывих бедра и т.д. Только вывихи позвонков обозначают по вышележащему позвонку (например, при вывихе в зоне первого шейного позвонка диагноз определяется как вывих головы; при вывихе между 12 грудным и 1 поясничным позвонком - вывих 12 грудного позвонка). 4. По длительности от момента травмы вывихи делят на: свежие (до Зх дней); несвежие (до 3-4 недель); застарелые (более месяца). 5. По повреждению кожных покровов вывихи делят на: закрытые и открытые. Особо выделяются, так называемые, переломовывихи, когда имеет место перелом кости в зоне внутрисуставной капсулы и вывих (или подвывих головки кости). Чаще этот вид отмечается в плечевом, голеностопном, локтевом, лучезапястном суставах. Переломовывихи в тазобедренном суставе могут формироваться двух видов: простые, когда имеется перелом шейки бедра и ее вывих; и центральный перепомовывих, когда имеет место перелом вертлужной впадины, через который головка бедренной кости (перелома бедра может и не быть) вклинивается в полость таза. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ВЫВИХОВ Обычно при В повреждаются в большей или меньшей степени капсула сустава и его связки, особенно в блоковидных суставах (локтевом, коленном, голеностопном) Травматические вывихи сопровождаются обширным разрывом капсулы сустава, надрывом или разрывом сухожилий, реже разрывом или сдавлением сосудов и нервов. Клинические проявления травмы типичны: боль, отек, кровоподтек, нарушение функции конечности. Характерными особенностями этого вида повреждений являются: изменение формы сустава, его контуры сглажены; в месте одного из суставных концов пальпаторно определяется западение; попытка пассивных движений в суставе вызывает резкое усиление болей, чувствуется пружинящее сопротивление. Диагноз уточняется и документируется в обязательном порядке рентгенографией, желательно в двух проекциях, но, при отсутствии условий, бывает достаточно и одной. Для вправления В. других сегментов употребляют более простые приемы Общие принципы сначала вытягивают конечность в направлении ее продольной оси затем надавливают на суставные поверхности косте Завершив репозицию, необходимо произвести рентгенологический контроль После вправления В. сустав должен быть зафиксирован на время, необходимое для заживления его капсулы После снятия фиксирующей повязки назначают массаж и другие физиопроцедуры, лечебную физкультуру Если попытка вправления В. оказалась безуспешной, необходимо оперативное вмешательствоОперации производят и при застарелых В. (выполняют пластические операции или эндопротезирование сустава). 41.Переломы: определение, классификация, этиология, клинические проявления переломов, оказание первой помощи, понятие о транспортной иммобилизации. Переломы (fractura) - механическое повреждение костей с нарушением их целостности. Повторные переломы в этом же месте называются рефрактурой. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ П называют полным, если целость кости полностью нарушена П частичный - трещина (fissurа) 1. Переломы делят на: травматические, образующиеся при приложении силы, превышающей прочность кости; и патологические, возникающие при приложении незначительных нагрузок на дегенеративно измененную кость (при опухолях кости, остеомиелитах, кистозной дисплазии и др.). 2. По состоянию кожных покровов он и делятся на: закрытые, когда кожа не повреждена или имеются ссадины; и открытые, когда в области перелома имеется рана. 3. По уровню перелома различают: эпифизарные (внутрисуставные); метафизарные (в гумозной части) ; и диафизарные переломы. 4. По линии перелома они делятся на: поперечные (возникают при прямом ударе, поэтому их еще называют бамперными); косые (вследствие излома при одном из фиксированных концов конечности); спиральные (излом происходит при фиксированном конце сегмента, чаще стопы, с поворотом тела по оси); продольные (при падении с высоты до 3 метров на выпрямленную конечность); «Т» - образные (при падении с большей высоты, когда происходит не только продольное расщепление кости, но и поперечный перелом); линейные (при переломах плоских костей, например, черепа, грудины); вдавленные (при переломах костей черепа с внедрением фрагмента в полость черепа); компрессионные (при переломах позвонков с клиновидной деформацией) и др., в том числе «авторские» (Мальгеня, Ле Фора, Потта и т.д.). 5. По виду смещения отломков. При правильной оси кости и расстоянии между костными отломками до 5 мм, перелом считается несмещенным (т.к. это идеальное стояние для сращения). При отсутствии этих условий может отмечаться четыре вида смещения (чаще они сочетаются): по длине, по ширине, под углом, по оси (ротационные). 6. По количеству. Переломы делятся на изолированные в области одного сегмента тела и множественные - в нескольких сегментах тела (например, бедро и голень, таз и позвоночник и др.). По отношению к одной кости, переломы могут быть: одиночные, двойные, тройные и множественные (они расцениваются как раздробленный перелом). 7. Переломы делятся на: неосложненные, протекающие в виде местного процесса, и осложненные. К осложнениям переломов относятся: шок, кровопотеря (например, при переломе бедра или таза кровопотеря составляет 1-2 литра с формированием забрюшинной гематомы), открытые переломы, повреждения нервно-сосудистого ствола с разрывом или ущемлением в области костных отломков, множественные и сочетанные переломы, повреждения внутренних органов, комбинированные повреждения, переломовывихи. 8. У детей могут формироваться две специфичные формы переломов, развивающиеся вследствие неполного формирования и гибкости кости. А. Поднадкостничные переломы (типа «зеленой веточки») без анатомического нарушения надкостницы - относятся к категории самых легких, т.к. срастаются за 2-3 недели. Б. Остеоэпифизиолизы - переломы с отрывом в ростковой зоне (чаще плечо и предплечье в области локтевого сустава) - наиболее тяжелые переломы, т.к. происходит асептическая некротизация головки кости и прекращается рост в ростковой зоне. Виды смещения костных отломков: подлине (dislocatio ad longitubinеm), боковое (dislocatio ad latum) подуглом (dislocatioаdахin) ротационноесмещение (dislocatioаdреripheriam) Различают первичное и вторичное смещение Первичное смещение костей наступает в момент травмы Вторичное смещение при ошибках фиксации (иммобилизации) фрагментов сопоставленных костей При преждевременной нагрузке на поврежденную конечность, когда регенерат имеет недостаточную мех. прочность ПАТАНАТОМИЯ Три этапа: 1) повреждения, вызванного травмой 2) образования костной мозоли и 3) архитектонической перестройки структуры кости С момента травмы - воспаление. Наблюдаются кровоизлияние, гибель клеток соединительной ткани, отек - стадия гематомы Происходит миграция лейкоцитов, а также экссудация и инфильтрация. Экссудат может скапливаться под кожей, образуя пузыри с серозным или кровянистым содержимым Поврежденные клетки и ткани фагоцитируются Одновременно происходит размножение мезенхимальных клеток, синтез соединительной ткани фиброзная мозоль Затем - размножение остеобластов, образование ими костной мозоли (саllus). Процесс регенерации начинается уже в первые дни после П Первичная костная мозоль, соединяющая костные отломки, формируется первые три недели Различают периостальную, эндостальную, интермедиарную и параоссальную мозоли точнее - слои костной мозоли Функция периостальной и эндостальной костной мозоли заключается в фиксации костных отломков, интермедиарной мозоли — в сращении их Первая фаза костной мозоли начинается с резорбции гематомы Жидкая кровь свертывается, образуется фибринозная сеть – стадия т.н. слизистой костной мозоли В течение 2-3 нед происходит образование первичной (фиброзной) костной мозоли. Подвижность отломков сохраняется В последующие 2-3 нед мозоль преобразовывается и приобретает костный (остеоидный) или хрящевой характер На образование первичной костной мозоли уходит 4—6 нед В дальнейшем происходит отложение солей кальция в остеоидной ткани —окостенение, образуются костные пластинки — провизорная вторичная костная мозоль Позднее образуются гаверсовы каналы, формируются нервные волокна Такую костную мозоль называют вторичной (окончательной, постоянной, оссальной) Образование вторичной костной мозоли продолжается также 5—6 нед. Далее - архитектоническая перестройка продолжается до нескольких лет после восстановления функции КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ Костные осколки могут повредить крупные кровеносные сосуды и вызвать опасное кровотечение в результате повреждения нервов возникают параличи М. б. повреждены окружающие в т.ч. жизненно важные органы, например, в случаях П черепа или позвонков иногда повреждаются головной или спинной мозг Любой открытый перелом является входными воротами для инфекции, Может возникнуть не только местное нагноение мягких тканей, но даже остеомиелит и общая гнойная инфекция — сепсис основные симптомы: боль (но она очень резкая), усиливающаяся при попытке движения или нагрузки; что определяет развитие болевой контрактуры (нарушение функции конечности) и симптома приведения (пострадавший непроизвольно пытается ограничить движения, прижимая травмированный сегмент к туловищу или другой неповрежденной конечности); отек и кровоподтек (но выраженность их значительнее, чем при других закрытых травмах).Для переломов характерны следующие специфические симптомы: порочное положение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация при пальпации зоны перелома. Специально эти симптомы не вызывают из-за возможности развития осложнений, шока, агрессивной реакции пострадавшего. Но если они видимы на глаз или определяются осторожнейшей пальпацией, Диагноз несомненный.Для переломов позвоночника и таза характерен симптом «прилипшей пятки» (не может оторвать ногу от постели). Для переломов ребер характерно отставание грудной клетки в акте дыхания и затруднение при кашле. Пострадавшие с явной клиникой переломов или в сомнительных случаях должны быть доставлены в приемные отделения стационаров или полностью оборудованные травмпункты Правила рентгенограммы – минимум 2 проекции иногда в одной проекции линия П не видна Необходимо представление о смещении костных отломков Захват всего сегмента ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ При открытых переломах, сопровождающихся кровотечениями, особенно артериальными, первично проводят мероприятия по его остановке. Накладывают асептическую повязку и осуществляют иммобилизацию перелома. При наличии шока, проводят комплекс противошоковых мероприятий. При закрытых переломах проводят этапный комплекс мероприятий по оказанию помощи. 1). Обезболивание перелома методами аналгезии, но желательно проведение и местной анестезии введением 2% новокаина 20-40 мл в гематому области травмы. 2). Выполнение качественной транспортной иммобилизации, в зависимости от локализации перелома. При черепно-мозговой травме и переломах шейного отдела позвоночника: транспортировку пострадавшего производят на спине, на щите, под затылок, для защиты от дополнительных повреждений, подкладывают ватно-марлевый «бублик». При переломе позвоночника: лежа на спине, на щите, с подложенным под место перелома реклинационным валиком - для разгибания позвоночника и предупреждения повреждений спинного мозга. При переломах таза: на спине, на щите, в положении Н.М. Волковича или («лягушки»), под колени подкладывют толстый валик (обычно 2-3 свернутых одеяла), колени раздвигают, а пятки сводят вместе. При этом происходит растяжение мыщц бедер и таза с иммобилизацией отломков и их репозицией (сопоставлением). Припереломах ребер проводят только обезболивание и транспортируют пострадавшего сидя или полусидя. Иммобилизацию в виде «пеленания», стягивания грудной клетки не производят, т.к. формируется дыхательная недостаточность.При переломах конечностей транспортную иммобилизацию проводят шинами. Наиболее доступными и простыми являются лестничные шины Крамера. При выполнении иммобилизации обязательно должны быть соблюдены условия: моделирование шин проводят только по неповрежденной конечности; Всю конструкцию фиксируют бинтовой повязкой.Обязательно должна быть проведена диагностика повреждений артерий и нервов. При любых, даже самых тяжелых переломах, если нет повреждения нерва, подвижность кончиков пальцев кисти или стопы, а также чувствительность их сохранены. Также имеется и пульсация на периферических артериях: лучевой; тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis), расположенной между 1 и 2 плюсневыми костями; задне-лодыжечной артерии (a. tibialis posterior), расположенной по задней поверхности внутренней лодыжки. Если этих признаков нет, значит имеется повреждение нервно-сосудистого ствола. 42. Сращение переломов, идеальные условия для сращения переломов, возможные осложнения Процесс сращения переломов очень сложен, зависит от многих факторов: какая кость повреждена, уровень перелома, вид смещения костных отломков, стояние их после репозиции, подвижность. При идеальном стоянии костных отломков - выведенная ось кости; качественная репозиция, с расстоянием между костными отломками менее 5 мм (это оптимальное расстояние для роста и врастания капилляров в противоположный отломок кости); полная неподвижность, - происходит первичное сращение перелома. Наиболее активной по регенерации перелома является внутренняя часть костно-мозгового канала (костный мозг и эндост). В течение ближайших 5-7 дней происходит прорастание капилляров из одного отломка в другой, по которым формируется соединительнотканная строма, соединяющая отломки. Одновременно идет паракостальная регенерация: гематома, поврежденные ткани вокруг перелома - образуют рубцовую ткань, фиксирующую перелом. В последующем, в процесс включаются слабо васкуляризированные надкостница и компактное вещество кости, формируя периостальный и интрамедиарный слои первичной костной мозоли. Первичная костная мозоль удерживает перелом, но она мягкая, имеется подвижность, что требует дальнейшей иммобилизации до образования вторичной костной мозоли, после минерализации соолями первичной. При таком сращении образуется прочное костное соединение, без разрастаний костной мозоли и деформации кости; с ранним восстановлением костных балок. Сроки сращения перелома значительно сокращаются. При нерепонированных переломах регенерация начинается с паракостальной части, окружающей отломки, с формированием грубой рубцовой (фиброзной) капсулы, умеренно стабилизирующей зону перелома. В эндоостальной, периостальной, интермедиарной зонах идет процесс вторичного сращения перелома через образовало грануляций, т.к. капилляры не достигают противоположной стороны и формирует петлю с врастанием в собственный отломок. По ним медленно нарастают соединительнотканные фибробласты и весь промежуток между отломками заполняется фиброзирующей грануляционной тканью. При неподвижности костных отломков, формируется грубая костная мозоль. Сроки сращения таких переломов значительно увеличиваются. Если подвижность костных отломков сохранена, грануляции постоянно разрушаются, происходит омозоливание и развитие хрящевой ткани в зоне подвижности, т.е. развивается «ложный сустав», который требует оперативного лечения. В последующем первичная костная мозоль насыщается солями, прежде всего кальция, с формированием жесткой - вторичной костной мозоли, что определяет процесс окончательного сращения. Костная мозоль образуется грубая, большая по объему, деформирующая кость. Устойчивость к нагрузкам в этом месте резко понижена, поэтому она угрожаема по развитию рефрактур, даже при небольшом силовом воздействии. В каждом конкретном случае процесс сращения идет индивидуально и течение его должно быть проконтролировано и Подтверждено ренгенологически. Только при появлении явных признаков сращения перелома на рентгенограммах, подтверждающих клинические признаки, допустимо снятие иммобилизации и возможен переход к нагрузкам, разработке суставов и полному комплексу реабилитационых мероприятий. Период реорганизации костной мозоли, с восстановлением костных балок, довольно длительный, продолжается годами, возможен только при первичном сращении. Этот период сопровождается болями, усиливающимися при изменении погоды, после физической нагрузки, при малейшем механическом воздействии; отеками конечности и др. РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРЕЛОМОВ Восстановительное лечение переломов (реабилитация) должно начинаться как можно раньше. При качественной репозиции основное направление реабилитационных мероприятий включает: накопление солей кальция в зоне перелома (назначение препаратов кальция, а также средств, улучшающих его усвоение: метандростенолон и метилурацил; локально можно использовать электрофорез хлористого кальция); и улучшение в этой зоне микроциркуляции, применением микроволновой терапии или магнитотерапии. При наличии сопутствующих заболеваний сосудов конечностей, в обязательном порядке должно проводиться их комплексное лечение, т.к. травма, сама по себе вызывает их обострение, а снижение кровотока приводит к замедлению сращения перелома. После снятия иммобилизации должна проводиться разработка суставов и восстановление трофики мышц. Это проводится методом пассивной и активной лечебной физкультуры, массажем, разработкой движений в суставе «через боль и слезы». Значительно облегчается разработка в теплой воде с солью (1 ст. л. на стакан воды). Эффективны ванны с различными солями лучше морскими, гидромассаж от кончиков пальцев к центру, применение грязей, лучше раповых с иодом, серой или радоном, магнитотерапии. При отсутствии металлических конструкций можно использовать микровоновую терапию и электрофорез с йодистым калием, лизадой или ронидазой. При контрактурах можно применять фонофорез (введение с помощью ультразвука гормонов и препаратов гиалуронидазы), но с большой осторожностью, т.к. после ультразвука другие методы физиотерапии противопоказаны в течение полугода. Только полное восстановление функции конечности является показанием для закрытия больничного листа. При развитии осложнений, или при неэффективности реабилитационных мероприятий, пострадавшего оформляют на инвалидность. |