Хирургия. 1. История хирургии до xix века
 Скачать 395.79 Kb.
|
|
23 Кровотечение: причины, клиническая картина, тактика оказания первой помощи при кровотечении в просвет полых органов (лёгочные, кровотечения в просвет ЖКТ). Кровотечение(haemorrhagia)-истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности или проницаемости их стенки. Классификация По направлению тока крови : -Внутреннее( кровь поступает в просвет полых органов, ткани или внутренние полости организма)-Наружное -Скрытое (кровь поступает в различные полости и потому не видна в брюшную, грудную полость) По повреждённому сосуду -Капиллярное (кровотечение поверхностное. Кровь вытекает в небольшом объёме, медленно. Так называемый симптом «кровавой росы». Остановка кровотечения проводится с помощью тугого бинтования). -Венозное ( характеризуется тем, что из раны струится темная по цвету венозная кровь. Сгустки крови, возникающие при повреждении, могут смываться током крови, поэтому возможна кровопотеря. на рану необходимо наложить марлевую повязку. Если есть жгут, то его нужно накладывать ниже раны). -Артериальное ( легко распознается по пульсирующей струе ярко-красной крови, которая вытекает очень быстро. Оказание первой помощи необходимо начать с пережатия сосуда выше места повреждения. Далее накладывают жгут) -Паренхиматозное ( кровоточит вся раневая поверхность. В паренхиматозных органах и пещеристой ткани перерезанные сосуды не сокращаются, не уходят в глубину ткани и не сдавливаются самой тканью). --Смешанное кровотечение (возникает при одновременном ранении артерий и вен, чаще всего при повреждении паренхиматозных органов. А также при глубоких проникающих ранениях грудной и/или брюшной полости). По происхождению По происхождению кровотечения бывают травматическими, вызванными повреждением сосудов, и атравматическими, связанными с их разрушением каким-либо патологическим процессом или с повышенной проницаемостью сосудистой стенки. По степени тяжести o Лёгкое 10—15 % объёма циркулирующей крови (ОЦК), до 500 мл, гематокрит более 30 % o Среднее 16—20 % ОЦК, от 500 до 1000 мл, гематокрит более 25 % o Тяжёлое 21—30 % ОЦК, от 1000 до 1500 мл, гематокрит менее 25 % o Массивное 30 % ОЦК, более 1500 мл o Смертельное >50—60 % ОЦК, более 2500—3000 мл o Абсолютно смертельное >60 % ОЦК, более 3000—3500 мл По времени o Первичное — кровотечение возникает непосредственно после повреждения. o Вторичное раннее — возникает вскоре после окончательной остановки кровотечения, чаще в результате отсутствия контроля за гемостазом во время операции. o Вторичное позднее — возникает в результате деструкции кровеносной стенки. В результате любого кровотечения снижается количество циркулирующей крови, ухудшаются сердечная деятельность и обеспечение тканей кислородом. При обширной и длительной кровопотере развивается малокровие (анемия). Очень опасна кровопотеря у детей и лиц пожилого возраста, организм которых плохо приспосабливается к быстро уменьшающемуся объёму циркулирующей крови. Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются: • диагностические пункции, • эндоскопия, • ангиография, • (УЗИ), рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), (ЯМР). Диагностические пункции применяются при ряде скрытых внутренних кровотечений.. Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений. Ангиография является достаточно сложным исследованием и обычно применяется в случае необильной кровопотери и неясности в месте и характере повреждения сосуда. УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, ЯМР. Все эти методы при определенной локализации кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Классические признаки кровотечения: -бледные влажные кожные покровы; - тахикардия; -снижение АД. Безусловно, выраженность симптомов зависит от объёма кровопотери. При более подробном изучении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом. Жалобы пациента: слабость; головокружение, особенно при подъёме головы;«темно в глазах», «мушки» перед глазами; чувство нехватки воздуха; беспокойство; тошнота. 22 Кровотечение: причины, клиническая картина, тактика оказания первой помощи при кровотечении в серозные полости (плевральную и брюшную). Внутритполостные- кровотечения в серозные полости. Кровотечения: в полость черепа- внутричерепную гематому; в плевральную полость - гемоторакс; в полость перикарда - гемоперикардиум; в брюшинную полость - гемоперитонеум; в полость сустава - гемартроз. Кровотечения в полости является не только синдромом, осложняющим течение основного патологического процесса, чаще травмы, но и основным явным проявлением ранения или разрыва паренхиматозного органа.В большинстве случаев наличие внутриполостного кровотечения является абсолютным показанием для экстренности оказания помощи и выполнения оперативного пособия, направленного на коррекцию причины его вызвавшей. ГЕМОТОРАКС может формироваться: при закрытой травме груди с повреждением легкого или межреберной артерии, проникающих ранениях груди и торакоабдоминальных травмах. В этих случаях гемоторакс является и проявлением повреждения. В чистом виде (только скопление крови) гемоторакс бывает только при изолированном повреждении межреберных сосудов. Во всех случаях повреждения легкого, признаком нарушения его герметичности является формирование гемопневмоторакса, когда, наряду со скоплением крови, происходит коллапс легкого и скопление в плевральной полости воздуха. Клиника с развитием синдрома острой анемии=> больной бледный, губы и язык синюшные; дыхание частое - до 24-28 в минуту, с одышкой (нехватка воздуха); характерны акроцианоз и цианоз верхней половины туловища; половина грудной клетки отстает в акте дыхания; при кашле - межреберные промежутки выбухают над зоной скопления крови.При физикальном исследовании: над скоплением воздуха перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук, над кровью - тупость; аускультативно выявляется или крайне ослабленное дыхание, или вообще «немое» легкое, что свидетельствует о сдавлении легкого больше, чем на 25% объема. Первоначально диагноз подтверждают рентгенологически. На рентгенограммах: скопление жидкости выявляется гомогенным затемнением с горизонтальным уровнем; а пневмоторакс - отсутствием легочного рисунка в зоне скопления воздуха; у корня выявляется коллабированное легкое.Определяющими являются следующие моменты. 1. Если после пункции кровь удалена и легкое расправлено, избирают консервативную тактику: пациента госпитализируют под наблюдение; периодически производят рентгенконтроль; при скоплении воздуха или экссудата в плевральной полости выполняют повторные пункции. 2. Если кровь удалена, а легкое коллабировано, избирают активно-выжидательную тактику: производят торакоцентез и дренируют плевральную полость 1-2 трубками (лучше силиконовыми, диаметром до 1 см); трубки подключают к аспирационной системе по Боброву; первые 2 дня проводят пассивную аспирацию воздуха по Бюллау, затем активную через отсосы, с разряжением на них до 200 мм рт.ст. Необходимо проводить ежедневный рентгенконтроль за расправ-лением легкого и стоянием дренажей. Торакоскопия позволяет: качественно санировать плевральную полость, полностью освободив ее от жидкой крови и сгустков, фибрина, иногда и от инородных тел; тщательно осмотреть легкое, диафрагму, грудную стенку; поставить точный топический диагноз, определив характер повреждения и источник кровотечения. При использовании дополнительных технических средств, через торакоскоп можно произвести: герметизацию легкого с помощью медицинских клеев, полимеризованных ультразвуком, или лазерного излучения, а в последнее время и плазменного факела; произвести остановку кровотечения - диатермокоаустикой, осуществить ультразвуковой, лазерный или плазменный гемостаз.. ГЕМОПЕРИТОНЕУМ развивается: при закрытой и проникающей травме живота, прободениях полых органов, апоплексиях яичников и внематочной беременности при разрыве фаллопиевых труб. При повреждении желудка, печени, кишечника, содержимое которых является мощным раздражителем брюшины, сразу развивается клиническая картина перитонита. При «чистом» гемоперитонеуме, картина сглажена, т.к. кровь не вызывает сильного раздражения брюшины. Пациента беспокоят: умеренные боли в животе, уменьшающиеся в положении сидя (симптом «ваньки-встаньки»), т.к. кровь оттекает от солнечого сплетения в малый таз и раздражение снимается; слабость и головокружение - из-за кровопотери; вздутие живота - из-за отсутствия перистальтики. При осмотре: больной бледный, часто с землистым оттенком кожи лица; вялый и безучастный - из-за развития геморрагического шока; при пальпации - живот мягкий, умеренно болезненный, симптомы раздражения брюшины не выражены; перкуторно, только при больших объемах гемоперитонеума - тупость во флангах, в других случаях - тимпанит, из-за вздутия кишечника. Транспортируют: при патологии женской половой сферы - в отделения гинекологии; при травме и заболеваниях органов брюшной полости - в хирургические отделения; положение больного при транспортировке - лежа.Диагноз ставят на основе клинических и лабораторных данных. Для подтверждения диагноза: у женщин проводят пункцию заднего свода влагалища - получают кровь; при повреждении полых органов производят рентгенографию живота, признак-серповидная полоска газа под диафрагмой справа; при «чистом» гемоперитонеуме можно провести латерографию живота (рентгенография в боковой проекции), но она мало информативна. В специализированных больницах для подтверждения диагноза проводят: сонографию брюшной полости - выявляют наличие свободной жидкости; лапароскопию - самый информативный метод; лапароцентез с «шарящим» катетером (производят лапароцентез, в брюшную полость вводят катетер, по которому нагнетают литр 0,25% новокаина, его постепенно отсасывают шприцом, меняя положение катетера) - при гемоперитонеуме в содержимом появляется кровь или раствор окрашивается в розовый цвет.При выявленном гемоперитонеуме, или даже при подозрении на него, производят лапаротомию для выполнения гемостаза. При ней проводят полный осмотр брюшной полости, локализацию источника кровотечения определяют по максимальному скоплению сгустков. Выбор метода гемостаза зависит от характера патологии. 24 Кровотечение: патогенез геморрагического шока, общая клиника кровопотери, основные механизмы компенсации кровопотери. По объему кровопотерю делят на 3 степени, определяющие ее тяжесть: 1) до 15% ОЦК - легкая; 2) от 15 до 50% - тяжелая; 3) кровопотеря свыше 50% считается запредельной, т.к. при такой кровопотере, даже при немедленном ее восполнении, формируются необратимые изменения в системе гомеостаза. Кровопотеря до 500 мл легко и немедленно компенсируется незначительным венозным спазмом, не вызывая функциональных расстройств (поэтому донорство абсолютно безопасно). Кровопотеря до литра (условно!) вызывает раздражение волюмен-рецеторов вен, что приводит к их стойкому и тотальному спазму. Гемодинамических нарушений при этом не развивается. Кровопотеря за 2-3 дня компенсируется за счет активизации собственного гемопоэза. Следовательно, если на то нет особых причин, вмешиваться в кровеносное русло переливанием растворов, дополнительно стимулировать гемипоэз не имеет смысла.При кровопотере больше литра, кроме раздражения волюмен-рецепторов вен, раздражаются альфа-рецепторы артерий, которые имеются во всех артериях, за исключением центральных, обеспечивающих кровоток в жизненно важных органах: сердце, легкие, головной мозг. Возбуждается симпатическая нервная система, стимулируется функция надпочечников (нейрон/моральная реакция) икорой надпочечников в кровь выбрасывается огромное количество катехоламинов: адреналина - в 50-100 раз выше нормы, норадреналина –в 5-10 раз. По мере нарастания кровопотери, это вызывает сначала спазм капилляров, затем мелких и все более крупных, кроме тех, где нет альфа-рецепторов. Стимулируется сократительная функция миокарда с развитием тахикардии, сокращается селезенка и печень с выбросом крови из депо, раскрываются артериовенозные шунты в легких. Все это в комплексе определяется как развитие синдрома централизации кровообращения. Эта компенсаторная реакция позволяет некоторое время поддерживать артериальное давление и уровень гемоглобина в норме. Они начинают снижаться только через 2-3 часа после кровопотери. В это время развивается синдром острой анемии: эйфория или угнетение сознания, бледность кожных покровов, тахикардия - начальные проявления геморрагического шока. Эти 2-3 часа оптимальны для остановки кровотечения и восполнения кровопотери. Если этого не происходит, развивается гиповолемия (т.е. геморрагический шок), тяжесть которого определяется: по уровню артериального давления, пульса, диуреза и содержанию гемоглобина и гематокрита крови. Это объясняется истощением нервно-рефлекторных механизмов компенсации. При этом, ангиоспазм сменяется вазодилатацией со снижением кровотока в сосудах всех уровней, со стазом эритроцитов, нарушением тканевого обмена и развитием метаболического ацидоза. Стаз эритроцитов в капиллярах еще увеличивает кровопотерю на 12%.Кора надпочечников в 3,5 раза увеличивает выработку кетостероидов, которые активизируют гипофиз с увеличением выработки альдостерона и антидиуретического гормона. В результате этого происходит не только спазм сосудов почек, но и открываются обходные артериовенозные шунты, отключающие юкстогломерулярный аппарат, с резким снижением диуреза, вплоть до полной анурии. Почки первые указывают на наличие и тяжесть кровопотери и по восстановлению диуреза судят об эффективности компенсации кровопотери. Гормональные изменения блокируют выход плазмы из кровеносного русла в интерстиций, что, с нарушением микроциркуляции, еще в большей степени осложняет тканевой обмен, утяжеляет ацидоз и полиорганную недостаточность. Развивающийся адаптационный синдром в ответ на кровопотерю не купируется даже при немедленном восстановлении ОЦК. После восполнения кровопотери: артериальное давление остается сниженным еще 3-6 часов, кровоток в почках - 3-9 часов, в легких - 1-2 часа, а микроциркуляция восстанавливается только в 4-7 дню. Полная же ликвидация всех нарушений происходит только спустя много дней и недель. 25 Кровотечение: тактика хирурга, восполнение кровопотери (принципы инфузионно-трансфузионной терапии). Кровотечение (haemorrhagia) - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки (кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма). Перед хирургом представлено решение трёх основных задач:• в кратчайшие сроки хотя бы временно приостановить кровотечение, прекратить потерю больным крови и таким образом устранить угрозу его жизни;• добиться надёжной остановки кровотечения с минимальными потерями для функций различных органов и систем организма;• устранить в организме нарушения, возникшие в результате кровопотери. Согласно существующей классификации условно можно выделить четыре степени кровопотери: 1. Легкая, составляющая 10-20 % исходного ОЦК (0,5-1,0 л) 2. Умеренная, составляющая 21-30 % исходного ОЦК (1,0-1,5 л) 3. Тяжелая, составляющая 31-40 % исходного ОЦК (1,5-2,0 л) 4. Крайне тяжелая, составляющая свыше 40 % исходного ОЦК (более 2,0 л) В зависимости от объема кровопотери и степени выраженности нарушений гемодинамики, тактика инфузионно- трансфузионной терапии будет различной. Основная цель ИТТ заключается в восстановлении основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате остро развившегося дефицита ОЦК. Организм человека способен выдержать острую потерю 60-70% объема эритроцитов, но утрата 30% объема плазмы несовместима с жизнью. Главной задачей- своевременное вливания в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализации микроциркуляции и реологических характеристик крови, восстановления коллоидно-осмотического давления крови и коррекции водно-электролитного обмена. В критических ситуациях инфузию кровезаменителей необходимо проводить струйно со скоростью 250-500 мл в мин, используя для этого одновременно 2-3 вены, учитывая, что фактор времени играет огромную роль в эффективности и конечном итоге проводимой терапии. Лечение кровопотери : 1.V=10-15 % ОЦК (500-750 мл) заключается в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200-300% от величины кровопотери. 2.V=15-30% ОЦК (750-1500 мл) компенсируется инфузией кристаллоидов и коллоидов (в соотношении 3:1) с общим объемом в 300 % от величины кровопотери. Трансфузия компонентов крови в этих случаях противопоказана! Введение кристаллоидных (0,9 % раствор натрия хлорида, лактосол ) и коллоидных (на основе декстрана: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман; на основе пищевого желатина: желатиноль; на основе гидроксиэтилкрахмала: Волекам, HAES-стерил) кровезаменителей создает в организме феномен искусственной гемодиллюции, обеспечивает стойкое восстановление макро- и микроциркуляции, немедленно улучшает гемодинамику. 3.V=до 30% ОЦК (1500 мл) осуществляется инфузией только кристаллоидных и коллоидных растворов (в соотношении 3:1), которые вливаются в объеме 200-300% от величины кровопотери. Трансфузия компонентов крови в этих случаях противопоказана! 4. V=30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и выше наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, размороженные эритроциты, отмытые эритроциты) и свежезамороженной плазмы. На первом этапе осуществляют инфузией коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей до восстановления кровообращения за счет создания эффекта искусственной гемодилюции, после чего проводят терапию развившейся анемии, т.е. приступают ко второму этапу лечения. На этом этапе основной задачей является восстановление кислородно-транспортной функции крови. Общий объем перелитых лечебных сред должен достигать не менее 300% от величины кровопотери, при этом эритроцитсодержащие среды должны составлять до 20%, а свежезамороженная плазма до 30% от перелитого объема. Критическими уровнями показателей крови: гемоглобин - 65-70 г/л; гематокрит - 25-28 %; объем кровопотери - 30-40 % ОЦК. Наличие таких показателей должно заставить врача подумать о возможном, но не обязательном назначении переливания эритроцитсодержащих сред. Свежезамороженная плазма (СЗП) служит источником недостающих факторов свертывания, выбывших при кровопотере и потребленных при быстром и значительном образовании тромбов. Дефицит тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови может привести к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который характеризуется потреблением факторов свертывания, возникновением коагулопатии потребления и активации фибринолиза, клиническим проявлением которых является повышенная кровоточивость и геморрагический синдром. Возникает угроза развития геморрагического шока и полиорганной недостаточности. Поэтому при кровопотере в объеме превышающей 40% ОЦК наряду с вливанием эритроцитсодержащих сред, следует назначить трансфузию СЗП, а при глубокой тромбоцитопении (менее 100-109 л) -переливание концентрата тромбоцитов. Необходимо еше раз подчеркнуть, что в ряде случаев переливание СЗП проводятся без достаточных оснований. |