1. история кафедры дерматовенерологии в астрах гму
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Простой герпес (herpes simplex, син.: простой пузырьковый лишай).Этиология. Возбудителем простого герпеса является дерматонейротропный вирус — Herpesvirus hominis (ВПГ)1-гои2-готипов. Данный вирус относится к роду человеческих герпесвирусов. Клиническая картина. Клинически выделяют четыре варианта течения герпетической инфекции. 1.Первичная инфекция. Может сопровождаться развернутой клинической симптоматикой или протекать бессимптомно (до 65 % случаев). 2.Непервичная инфекция. Встречается у лиц, уже имеющих антитела кодному из типов ВПГ. Причем чаще всего имеет место вариант непервичного герпеса (половой, неполовой), когда человек, уже имеющий антитела к ВПГ-1илиВПГ-2,впервые инфицируетсяВПГ-2илиВПГ-1. 3.Латентная инфекция. 4.Рецидивирующая инфекция. Рецидивирующая инфекция может клинически никак не проявляться. У 20 % пациентов при этом наблюдаются эпизоды бессимптомного выделения вируса. По тяжести течения герпетической инфекции выделяют следующие степени: –легкую — до четырех рецидивов в год, с единичными очагами высыпаний, без интоксикационного и болевого синдромов; –среднюю — более четырех рецидивов в год с ограниченными высыпаниями на различных участках, но протекающих без симптомов интоксикации (выраженная лихорадка) и с местно выраженной болезненностью; либо до четырех рецидивов в год, протекающих с выраженной лихорадкой, интоксикацией, болевым синдромом и с распространенными высыпаниями; –тяжелую — более четырех рецидивов в год, протекающих с выраженной лихорадкой, интоксикацией, болевым синдромом и с распространенными высыпаниями. Опоясывающий герпес (herpes zoster, син.: лишай опоясывающий).Этиология и патогенез. Заболевание вызывается вирусом ветряной оспы Varicella zoster(ВПГ-3,ВОГ или ZVZ), являющимся одновременно возбудителем и ветряной оспы, и опоясывающего лишая. Клиническая картина. Для опоясывающего лишая характерна сезонность. Он наиболее часто встречается в переходные периоды года (весна, осень). Характеризуется поражением не только кожи и слизистых, но и структур нервной системы. Наиболее тяжело протекает в пожилом и старческом возрасте; дети до 10 лет болеют исключительно редко, мужчины несколько чаще женщин. Продромальный период характеризуется явлениями общего инфекционного заболевания: гипертермия (субфебрилитет), чувство недомогания, головная боль, нередко сопровождающаяся тошнотой и рвотой, общая слабость. Несколько позже или одновременно развивается невралгия (чаще односторонняя) определенной зоны иннервации. Продолжительность инкубации для герпес зостер не установлена. Клиническая картина отличается выраженным полиморфизмом. На гиперемированной и несколько отечной коже по ходу чувствительной ветви нерва и его ветвей возникают немногочисленные пятнисто-узелко-вые высыпания. Через несколько часов они превращаются в везикулы, величиной0,2–0,5см в диаметре, иногда образуются буллезные высыпания. Пузырьки наполнены серозным содержимым, которое с течением времени(3–4дня) мутнеет, становится геморрагическим, а в случае присоединения вторичной пиогенной флоры — гнойным. Обычно на4–5-есутки после начала появления высыпаний полостные элементы ссыхаются с образованиемжелто-бурыхкорочек. Последние к концу2–3-йнедели отпадают, обнажая гипопигментированные пятна со свежей эпителизацией. Чаще процесс разрешается бесследно. Типичной локализации герпес зостер не имеет. Высыпания могут быть обнаружены на любом участке кожного покрова и слизистых оболо чек (полость рта, носа, половые органы). Наиболее часто элементы опоясывающего лишая располагаются на туловище по ходу межреберных нервов, на конечностях, по ходу ветвей тройничного нерва, на волосистой части головы, лице и т. д. Для процесса характерна асимметрия высыпаний. Различают несколько клинических форм опоясывающего лишая. Типичная форма была описана выше. Абортивная форма заболевания проявляется лишь возникновением на отечном, эритематозном фоне немногочисленных папулезных высыпаний. При этом приуроченность высыпаний к определенным участкам чувствительной иннервации кожи и слизистых сохраняется. Язвенная, и как вариант — язвенно-некротическаяформа, встреча- ются при склонности пузырных элементов к быстрому вскрытию и образованию эрозивно-язвенныхдефектов. Вскоре в результате быстрого высыхания экссудата язвы покрываются массивными, плотными корками, под которыми начинают быстро развиваться процессы некроза. Эта форма склонна к затяжному течению; разрешаются клинические высыпания обычно не ранее чем через1–1,5месяца. Часто язвенные элементы разрешаются через формирование рубцовой атрофии. Генерализованная (диссеминированная) форма опоясывающего ли- шая встречается в исключительных случаях (2–4%). При этом заболевание манифестирует как обычно, но в дальнейшем процесс проявляет тенденцию к быстрому распространению. По мере увеличения количества пузырьковых элементов на коже и слизистых выраженность болевого синдрома начинает постепенно ослабевать. В большинстве случаев появление высыпных элементов сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов, возникновением полиаденита. Данная форма чаще встречается у лиц с тяжелыми формами вторичных иммунодефицитов, развивающихся в результате системного употребления иммунодепрессантов (ГКС, цитостатики), а также у онкологических больных. Гангренозная форма зостера — наиболее тяжелая. Она чаще встречается у лиц с тяжелой сопутствующей патологией внутренних органов: язвенная болезнь желудка, хронический энтероколит, сахарный диабет. Первично возникающие пузырьки ничем не отличаются от таковых при классическом течении зостера. Но впоследствии они быстро меняют серозное содержимое на геморрагическое и, вскрываясь, обнажают сразу язвенную поверхность. Язвенные дефекты проявляют тенденцию к периферическому росту — постепенно образуются глубокие гангренозные язвы со зловонным отделяемым. Процесс носит затяжной характер; после разрешения язвенных элементов на коже образуются рубцы. Особого внимания заслуживает глазная форма опоясывающего лишая. Она обусловливается поражением вирусом глазной ветви тройничного нерва, а у трети больных, помимо него, поражается еще и носоресничный нерв. С анатомическими особенностями иннервации (глазное яблоко, слизистые оболочки верхней части носовой полости, лобной и решетчатой пазух) связаны многообразие и тяжесть течения офтальмогерпеса. Эта ситуация требует обязательной консультации офтальмолога. Диагностика. Постановка диагноза опоясывающего лишая основывается на следующих характерных признаках.Во-первых,для этой инфекции характерен полиморфизм и асимметричность высыпаний — папулы, везикулы, пустулы и эрозии можно наблюдать на одном участке кожного покрова.Во-вторых,определенное значение имеет правильный сбор анамне- стических данных, когда удается выяснить, что пациент имел контакт с больным ветряной оспой (или опоясывающим лишаем); некоторым подспорьем при установлении диагноза является также правильная оценка физикальных данных больного. В-третьих,при диагностике также имеет значение постановка пробы Тцанка. 34) Туберкулез кожи является хроническиминфекционным заболеванием, вызываемым микобактериями туберкулеза. Возбудитель. Микобактерии туберкулеза — палочки 2,5 мкм в длину — являются кислотоустойчивыми. Они не образуют спор, для них характерен полиморфизм, через каждые 20 часов их число увеличивается. Среди возбудителей туберкулеза кожи известно 3 вида микобактерий: –Micobacteriuм tuberculosis hominis (человеческий) — 94–95%; –Micobacteriuм tuberculosis bovis (бычий) — 4–5%; –Micobacteriuм tuberculosis avis (птичий) — менее 1 % Классификация туберкулеза кожи. В течение многих лет мы пользу- емся классификацией, согласно которой все формы кожного туберкулеза делятся на локализованные и диссеминированные. К локализованным формам относятся: туберкулезная волчанка, колликвативный туберкулез кожи, бородавчатый туберкулез кожи, язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек. Среди диссеминированных форм туберкулеза кожи называют папулонекротический туберкулез, индуративный туберкулез кожи, лихеноидный туберкулез, или лишай золотушных, миллиарная диссеминированная волчанка лица. Туберкулезная волчанка (люпозный туберкулез кожи, или обыкновенная волчанка). Если в послевоенные годы она поражала в основном детей, то в настоящее время встречается преимущественно у взрослых, чаще у женщин, страдающих туберкулезом легких или лимфатических узлов. Излюбленная локализация — лицо. Первичный элемент — бугорок (люпома) буровато-желтогоиликрасно-коричневогоцвета. Благодаря появлению рядом аналогичных элементов сыпи уже через1,5–4месяца формируются бляшки с фестончатыми очертаниями, возвышающимся периферическим валиком и рубчиком в центре. На формирующемся поверхностном белесоватом рубце могут появляться новые бугорки. Бугорки отличаются мягкой консистенцией, для них характерны 2 симптома: симптом «яблочного желе» при диаскопии элементов сыпи (но он может быть положительным и при люпоидной форме розацеа) и «симптом зонда» — ямка на поверхности бугорка после легкого надавливания тупым зондом (причина — гибель коллагеновых волокон в очаге туберкулезного воспаления). При более сильном надавливании зонда на бугорок возможно его проваливание, что сопровождается болезненностью и появлением капельки крови (при розацеа это не наблюдается). Туберкулезная волчанка может протекать по одному из следующих клинических вариантов: –плоская; –язвенная, или мутилирующая; –опухолевидная; –бородавчатая, или папилломатозная; –псориазиформная туберкулезная волчанка с обилием сероватобелых чешуек на поверхности. Известны случаи изолированного поражения слизистой рта и носовой перегородки с перфорацией последней. Течение вульгарной волчанки многолетнее, ухудшение — зимой. Возможны осложнения, рожистое воспаление и люпус-карцинома(плоскоклеточный рак с быстрым метастазированием). Патоморфология. В основе бугорков — инфекционная гранулема с преобладанием эпителиоидных клеток с казеозным некрозом в центре, вокруг которого обилие лимфоцитов и гигантских клеток Лангханса. Обнаруживаются туберкулезные палочки. Дифференциальная диагностика проводится с серпигинирующим, или ползущим, бугорковым сифилидом, сгруппированным бугорковым сифилидом, туберкулоидной лепрой, хромомикозом, кожным лейшманиозом, туберкулоидной формой. Впользу бугоркового сифилида будет говорить бледно-красныйцвет ссинюшным оттенком бугорков, их плотно-эластичнаяконсистенция, отрицательные симптомы «зонда» и «яблочного желе», сравнительно быстрая эволюция (несколько месяцев), отсутствие рецидивов бугорков на рубцах и положительные трепонемные серологические тесты. Для очагов туберкулоидной лепры характерны отрицательные волчаночные симптомы, ранняя потеря температурной и болевой поверхностной чувствительности, потоотделения в очаге. При туберкулоидной форме кожного лейшманиоза бугорки болезненные при пальпации, оставляют втянутые рубчики. Очаги хромомикоза чаще локализуются на туловище и конечностях, волчаночные симптомы — отрицательные, в биопсированных кусочках кожи из очага обнаруживаются черные овальные или сферические тельца возбудителя. Колликвативный туберкулез кожи, или скрофулодерма. Различают первичную скрофулодерму, развивающуюся вследствие гематогенного распространения микобактерий из первичного очага при резком снижении иммунитета, и более часто регистрируемую вторичную скрофулодерму, возникающую вследствие лимфогенного распространения возбудителя из пораженных туберкулезом лимфатических узлов. Первичная скрофулодерма характеризуется появлением в подкожной клетчатке (преимущественно в области конечностей) небольших подвижных и безболезненных узлов, которые в дальнейшем увеличиваются в размерах и вскрываются с образованием вяло гранулирующих язв. Язвы заживают медленно с образованием мостиковидных рубцов с неровной поверхностью. Излюбленной локализацией вторичной скрофулодермы является шея, область грудины, ключиц. Первичный элемент — узел в подкожной клетчатке, кожа над которым постоянно краснеет. После распада узлов образуются глубокие язвы с мягкими подрытыми краями, а дно покрыто желтоватыми казеозными массами, после отторжения которых образуются втянутые мостикообразные рубцы. Гистологически в глубоких слоях дермы определяется клеточный инфильтрат в виде узла, который состоит из массы эпителиоидных клеток, образующих бугорок, окруженный лимфоидными элементами, в центре — творожистый некроз. Микобактерии обнаруживаются по периферии казеозного участка. Дифференциальная диагностика скрофулодермы проводится: –с сифилитической гуммой (отличия: другая локализация, наличие некротического стержня в язве, звездчатый рубец по заживлению, положительные трепонемные серореакции); –актиномикозом (отличия: инфильтрат деревянистой плотности, жидкое гнойное и гнойно-кровянистоеотделяемое с наличием друз желтого цвета); –инфильтративно-абсцедирующейпиодермией (отличия: локализация в области подмышечных и паховобедренных складок, на ягодицах; плотные инфильтраты, множественные сообщающиеся свищи с яркой гиперемией вокруг). Бородавчатый туберкулез кожи — это суперинфекция, при которой микобактерии попадают в кожу уже инфицированных людей, или аутоинокуляция, хотя не исключается и гематогенный путь попадания. Основной контингент — хирурги, патологоанатомы, ветеринарные врачи, мясники. Основной возбудитель — M. tuberculosis bovis (бычий тип). Первичный элемент — папула. Локализация — открытые участки тела, преимущественно тыл кистей. Очаги поражения различной формы и размеров, с четкими границами, коричневато-красногоцвета, с папилломатозной, шероховатой поверхностью. Можно выделить 3 зоны очага: в центре — бородавчатые разрастания высотой до 1 см, затем зона корок, трещин ссинюшно-красноватымваликом по периферии, самая крайняя зона — синеватый венчик в виде каймы на границе со здоровой кожей. Очаг обычно одиночный. Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек. Встречается редко. Является результатом массивной аутоинокуляции при экссудативном туберкулезе легких или желудочно-кишечного тракта, реже мочеполовых органов. Болезнь манифестирует появлением милиарных узелков розового или желтоватого цвета на слизистых оболочках полости рта или половых органов, вокруг естественных отверстий, которые сравнительно быстро распадаются с образованием небольших болезненных язв с фестончатыми очертаниями, подрытыми краями и неровным зернистым дном (некротические бугорки серовато-желтогоцвета — зерна Треля). Язвочки могут сливаться в долго существующие обширные язвенные поверхности. Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны. Папуло-некротическийтуберкулез кожи— это фактически аллерги- ческий васкулит вследствие сенсибилизации микобактериями туберкулеза. Проявляется симметрично расположенными на коже лица, разгибательных поверхностей конечностей, локтей, колен, ягодиц папулами округлых очертаний размером 2–6мм,синюшно-красногоцвета, в центре которых развивается псевдопустула с некрозом. Небольшая язвочка покрыта плотноприлегающей корочкой, вокруг — возвышающийся ободок. На месте язвочки остаются штампованные рубчики. Болезнь длится месяцы и годы, ухудшение — зимой. Туберкулиновые пробы положительные. Поверхностная пустулезная форма папулонекротического туберкулеза называется Acnitis, напоминает вульгарные угри и встречается у детей школьного возраста. У подростков и юношей описана глубокая пустулезная разновидность папулонекротического туберкулеза, называемая Folliclis. Папулонекротический туберкулез обычно сочетается с туберкуле- зом лимфатических узлов, туберкулезом легких, костей. Индуративная эритема Базена (индуративный туберкулез кожи) — это васкулит глубоких сосудов дермы туберкулезной этиологии. Чаще болеют женщины среднего возраста. Преимущественная локализация — голени. Первичный элемент — узел в сетчатом слое дермы и подкожной жировой клетчатки. Узлы немногочисленные, симметрично расположенные, размером2–5см в диаметре, плотноэластической консистенции. Кожа над ними постепенно краснеет(красно-синюшныйцвет), холодная на ощупь. У каждого4–5-гобольного узлы изъязвляются (язвенная форма Гетчинсона). Края язв крутые или подрытые, уплотнены. После заживления остается гладкий, втянутый рубец. Гистология. Воспалительный инфильтрат характеризуется гранулематозной илимфоцитарно-плазмоклеточнойреакцией, наблюдается набухание и пролиферация эндотелия кровеносных сосудов, тромбоз и облитерация их просвета. В дальнейшем формируется специфическая гранулематозная реакция. Дифференциальная диагностика проводится: –с узловатой эритемой, хронической формой (отличия: более яркий цвет узлов, болезненность, узлы не изъязвляются, локализация — нередко боковые поверхности голеней); –саркоидозом крупноузловатым (отличия: один или несколько полушаровидных узлов до 3 см в диаметре, плотноватой консистенции, си- нюшно-розовогоиликрасно-коричневогоцвета, с гладкой поверхностью, при диаскопии видныжелто-бурыепылинки. Узлы регрессируют с центра, оставляя временную гиперпигментацию). Лихеноидный туберкулез, или лишай золотушных. В настоящее вре- мя эта форма туберкулеза встречается крайне редко и чаще среди ослабленных детей и подростков с активным туберкулезом внутренних органов. На коже груди, боковых поверхностей туловища появляются симметрично расположенные лихеноидные, фолликулярные или плоские папулы ибугорки желтовато-красноватогоили коричневатого цвета, которые могут группироваться, образуя кольцевидные очаги. Высыпания оставля- ют поверхностные рубчики. Течение заболевания хроническое, приступообразное. Туберкулиновые пробы положительные. Милиарная диссеминированная волчанка лица. По мнению одних ученых, это редкая форма туберкулеза кожи, является папулезным вариантом локализованного папулонекротического туберкулеза, по мнению других — это люпоидная форма розацеа. Поражается лицо. Выявляются милиарные безболезненные папулы желтовато-красноватогоцвета, полушаровидные, с пустулой в центре, мягкой консистенции. Определяется феномен «яблочного желе». Одновременно у больного можно видеть высыпные элементы в разной стадии развития. Сыпь может оставить небольшие рубчики. Диагностика туберкулеза кожи. При установлении диагноза следует учитывать данные анамнеза, клинические, микробиологические и гистоло- гические данные, обнаружение очагов туберкулеза во внутренних органах, результаты туберкулиновых проб и пробного лечения. |