1. история кафедры дерматовенерологии в астрах гму
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Первичный сифилис Твёрдые шанкры на половом члене (первичный сифилис). С момента появления твёрдого шанкра начинается первичный период заболевания, который продолжается до возникновения на коже и слизистых специфической сыпи. Период первичного сифилиса длится в среднем 6—7 недель. Приблизительно через 5-8 дней после начала этого периода заболевания у больного начинают увеличиваться регионарные лимфоузлы, формируется специфический бубон (регионарный склераденитТакже лимфаденит сопровождается воспалением лимфатических сосудов (лимфангитом). Первичный сифилис разделяют на 2 периода, серонегативный и серопозитивный. В серонегативном периоде стандартные серологические реакции, такие как реакция Вассермана или ИФА, отрицательны. В серопозитивном периоде стандартные реакции становятся положительными, это происходит примерно через 3-4 недели после возникновения первичной сифиломы; если не смотря на то, что бы одна из проведённых серологических реакций оказывается положительной, то выставляется диагноз первичного серопозитивного сифилиса. Данное разделение осуществляется для того, чтобы можно было оценить длительность существования инфекции в организме больного. 46.В тетради 47.В тетради 48.Пятнистый сифилид (Syphilis maculosa). Сифилитическая розеола — наиболее частая форма поражения кожи и слизистых оболочек, особенно у больных вторичным свежим сифилисом. Представляет собой округлые, розовато-красные с синюшным оттенком пятна размером от чечевицы до 10—15-копеечной монеты. Пятна не возвышаются над окружающей кожей, не имеют тенденции к перифокальному росту, обычно не шелушатся и исчезают при надавливании (на месте старых пятен остается желтовато-бурый след, обусловленный распадом эритроцитов и образованием гемосидерина). Розеолы чаще всего обнаруживаются на боковых поверхностях туловища, на груди, животе, на конечностях и крайне редко на коже лица, кистей и стоп. Па половых органах розеола располагается редко, бывает мало заметной. Довольно часто она встречается на слизистой рта. Спустя 3—4 нед розеолы без лечения полностью исчезают. Атипичные формы: элевирующая, сливная, фолликулярная, шелушащаяся. У некоторых больных розеола возвышается над окружающей кожей как уртикарный элемент (roseola elevata, sive urticata). Изредка в этом месте больные ощущают жжение, зуд. Разрешаясь, такая розеола часто шелушится. Иногда очень обильные высыпания розеол сливаются (roseola confluens), чаще у детей. Изредка на поверхности пятен отмечается мелкая точечная зернистость (roseola granulata) вследствие специфической инфильтрации волосяных фолликулов. Рецидивная розеола (roseola recidiva) поражает меньшие площади кожи, она несколько большей величины, чем первичная розеола, склонна к группировке и образованию дуг, колец, появляется у больных при поздних рецидивах или в третичном периоде сифилиса. При распознавании сифилитической розеолы необходимо исключить инфекционные розеолезные высыпания, токсическую розеолу, розовый лишай, отрубевидный лишай, пятна от укусов площиц и других насекомых и мраморность кожи. 49. Папулезный сифилид По частоте встречаемости сопоставим с розеолой и нередко наблюдается одновременно с ней. Если розеола более характерна для вторичного свежего сифилиса, то папулезный сифилид – для вторичного рецидивного (до 80% проявлений). Структурным элементом сыпи является сифилитическая папула – бесполостное дермо-эпидермальное образование, округлой формы, красновато-синюшной или красновато-бурой окраски, возвышающееся над уровнем кожи, имеющее в своей основе специфический клеточный инфильтрат. Поверхность папулы гладкая, скудное шелушение по ее краю (в виде воротничка Биетта) может появляться лишь в стадии обратного развития. Папулы проходят бесследно, оставляя после себя временную пигментацию. При вторичном свежем сифилисе папулы могут располагаться повсеместно, а при вторичном рецидивном – преимущественно в складках кожи. Выделяют следующие разновидности типичного папулезного сифилида. По величине: милиарный, лентикулярный (чечевицеобразный), нуммулярный сифилитические бляшки, вегетирующие папулы (широкие кондиломы). Атипиные: псориазеформный себорейный Милиарный папулезный сифилид. Характеризуется высыпанием на коже туловища и конечностей, в области волосяных фолликулов сгруппированных папул конической формы, величиной с просяное зерно (1-2 мм), плотно-эластической консистенции, красно-бурого цвета. Встречается редко, обычно у лиц с пониженной сопротивляемостью организма, разрешается медленно и может заканчиваться рубцом. У некоторых больных может сопровождаться зудом. Лентикулярный папулезный сифилид. Является признаком вторичного свежего сифилиса, но может встречаться и при его рецидивах. Характеризуется возникновением округлой формы узелков, плотно-эластической консистенции, красновато-бурой окраски, величиной до 3-5 мм. Поверхность папулы гладкая, по мере ее развития возникает шелушение тонкими прозрачными чешуйками по краю папулы наподобие нежной бахромки (воротничок Биетта). Положителен симптом Ядассона – давление на папулу тупым пуговчатым зондом вызывает боль. Высыпания при этом сифилиде, как и при розеоле, возникают приступообразно, волнами и находятся на разных стадиях развития. При вторичном свежем сифилисе папулы многочисленны и располагаются симметрично на различных участках кожного покрова не сливаясь друг с другом. При вторичном рецидивном сифилисе папул обычно не много. Они группируются с образованием дуг, колец и гирлянд. Могут располагаться в складках. Нередкой локализацией папулезного сифилида являются ладони и подошвы. Расположение папул на лбу на границе с волосистой частью головы носит название «короны Венеры». При выраженном шелушении поверхности папул возникает псориазиформный сифилид. Нуммулярный папулезный сифилид. Характеризуется значительной величиной папул, достигающих нескольких сантиметров в диаметре. Высыпания немногочисленны, имеют темно-красную окраску и округлые очертания. Встречаются в основном при рецидивном сифилисе Бляшечный папулезный сифилид (сифилитические бляшки).Характерен для рецидивного сифилиса. Возникают крупные бляшечные папулезные элементы, достигающие величины ладони, по своим характеристикам близкие монетовидному сифилиду. Бляшки возникают за счет слияния отдельных папул и имеют фестончатые очертания Вегетирующие папулы.Длительное механическое раздражение в области промежности, заднего прохода, половых органов, пахово-бедренных складок приводит к развитию вегетаций на поверхности папул и их гипертрофии (значительному возвышению над окружающей кожей). При слиянии отдельных папул в бляшки и возникновении вегетаций, формируются крупные и резко возвышенные папулезные элементы, нередко занимающие всю поверхность гениталий (вегетирующие бляшки или широкие кондиломы). 50.Пустулезный (гнойничковый) сифилид является сравнительно редким проявлением вторичного сифилиса. Его наличие обычно свидетельствует о тяжелом, злокачественном течении болезни. Появление пустулезного сифилида нередко сопровождается лихорадкой и общими явлениями. Пустулезные сифилиды представляют собой обычные сифилитические папулы, инфильтрат которых пропитывается серозно-полинуклеарным экссудатом, распадается, после чего образуется желтовато-коричневого цвета корочка, похожая на пиодермическую. Различают следующие клинические разновидности пустулезного сифилида: угревидный, оспенновидный импетигинозный ктиматозный (эктима сифилитическая) рупиоидный (рупия сифилитическая). Поверхностные пустулезные сифилиды, такие как угревидный, оспенновидный и импетигинозный, чаще возникают у больных вторичным свежим сифилисом, а глубокие пустулезные сифилиды (эктиматозный и рупиоидный) - преимущественно во время рецидивов заболевания . Угревидный (акнеиформный) пустулезный сифилид представляет собой резко отграниченные от здоровой кожи фолликулярные папулы, на вершине которых имеется пустула размером 0,2-0,3 см в диаметре конусообразной формы. Гнойный экссудат довольно быстро ссыхается в желтовато-буроватую корочку, по отпадении которой выявляются едва заметные вдавленные пигментированные рубчики. Акнеиформный сифилид обычно сочетается с другими проявлениями вторичного периода сифилиса. Оспенновидный пустулезный сифилид представляет собой полушарообразные пустулы величиной с чечевицу или горошину, окруженные резко отграниченным инфильтратом медно-красного цвета с пупкообразным вдавлением в центре. Спустя 5-7 дней содержимое пустулы ссыхается в корку, располагающуюся на инфильтрированном основании, и в таком виде элемент держится долгое время. После отторжения корки остаются пигментация бурого цвета и нередко рубец. Оспенновидный сифилид может появляться в любых количествах, но чаще до 15-20 элементов возникают обычно на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, лице. Импетигинозный пустулезный сифилид начинается с образования на коже лица, сгибательной поверхности верхних конечностей, груди, спине папул темно-красного цвета плотной консистенции величиной чаще до 1 см в диаметре, реже - больше. Через несколько дней в верхней части папул формируются тонкостенные пустулы, которые быстро ссыхаются, образуя массивные возвышающиеся, слоистые корки желтовато-коричневого цвета, окруженные темно-красным инфильтрированным венчиком. При насильственном удалении корок обнажается темно-красная, легко кровоточащая язва. Эктиматозный пустулезный сифилид является тяжелой злокачественной формой пустулезного сифилида и возникает обычно через 5-6 мес. после заражения. . Возникает отграниченный темно-красный инфильтрат, в центре которого быстро образуется пустула, засыхающая в плотную, как бы вдавленную, серовато-бурую, почти черную корку, окруженную инфильтратом медно-красного цвета. Эктима постепенно увеличивается за счет периферического роста, достигая размеров 5-рублевой монеты и более. После удаления корки обнажается более или менее.глубокая язва с отвесными краями и гладким дном, покрытым желтовато-серыми некротическими массами с гнойным отделяемым. Язва окружена плотным резко отграниченным, темно-красного цвета инфильтрированным валиком. После заживления эктимы остается пигментированный рубец. Одновременно возникают 6-10 элементов, чаще на передней поверхности голеней, реже на лице и туловище. Рупиоидный пустулезный сифилид представляет собой разновидность тяжело протекающих эктим,образуется массивная, слоистая, конусообразная, сначала грязно-коричневая, затем буро-черная корка размером до 5 см в диаметре и до 2 см в высоту, похожая на устричную раковину. При удалении корки обнажается глубокая болезненная язва с инфильтрированными и круто обрезанными краями, грязно-кровянистым отделяемым. В развившейся рупии можно наблюдать три зоны: в центре - рупиоидная корка; по периферии, на границе со здоровой кожей - валик папулезного инфильтрата фиолетово-красного цвета; между ними - кольцевидная зона изъязвления. После заживления язвы остается глубокий пигментированный рубец.Сифилитическая рупия возникает преимущественно на 2-3-м году заболевания в единственном числе, как правило, на туловище или разгибательных поверхностях конечностей и нередко сочетается с другими сифилидами. 51.Сифилитическая лейкодерма (пигментный сифилид) Возникает на 4-6-м месяце заболевания, реже во второй половине первого года болезни. Лейкодерма обычно является симптомом вторичного рецидивного сифилиса. Она возникает преимущественно на коже задней и боковых поверхностей шеи (ожерелье Венеры), реже - на передней стенке подмышечных впадин, в верхней части груди, на спине, животе, конечностях, в области поясницы, несколько чаще у женщин, нередко сочетаясь с сифилитической плешивостью и другими проявлениями вторичного периода сифилиса. В очагах поражения на фоне несколько гиперпигментированной кожи выявляются беловатые округлые пятна величиной от 0,5 до 1,5 см в диаметре. Количество пятен постепенно увеличивается, контраст между ними и пигментированными участками становится со временем заметнее. Иногда количество пятен столь велико, что они отделяются друг от друга тонкой пигментированной полоской. Лейкодерма лучше заметна при боковом освещении. Сифилитическая лейкодерма не шелушится и не сопровождается субъективными ощущениями. Изменения на коже при лейкодерме имеют наибольшее сходство с грязной кожей. Лейкодерма существует длительно и исчезает через 6-12 мес, а иногда через 2-4 года, даже при достаточном лечении. Нередко лейкодерма сочетается с сифилитической плешивостью. При сифилитической лейкодерме часто выявляются изменения в спинномозговой жидкости, в связи с чем многие авторы полагают, что лейкодерма является результатом глубоких нервно-трофических нарушений в организме. Сифилитическая алопеция (Alopecia syphilitica). Часто появляется одновременно с лейкодермой у больных вторичным рецидивным сифилисом (во втором полугодии болезни, реже на 3—4-м месяце после заражения). Выпадение волос происходит в результате развития специфической инфильтрации в волосяном фолликуле, в котором обнаружены бледные трепонемы, что приводит к временному нарушению питания волос при очаговом выпадении. Причиной же диффузного облысения считаются интоксикация, поражение нервной и эндокринной систем сифилитической инфекцией. Выделяют мелкоочаговую (Alopecia syphilitica areolaris), диффузную (Alopecia syphilitica diffusa) смешанную (Alopecia syphilitica mixta) алопецию. Мелкоочаговая алопеция характеризуется по-явлением на волосистой части головы в области затылка и висков множественных мелких очагов размером с 10— 15-копеечную монету, неправильно-округлых очертаний, беспорядочно разбросанных по голове, не сливающихся между собой. Волосы в очаге выпадают не полностью, а частично, вследствие чего волосистая часть головы приобретает сходство с мехом, изъеденным молью. Кожа в очагах облысения невоспалена, не шелушится. В очагах поражения субъективные ощущения отсутствуют. Реже выпадение волос может наблюдаться в области бороды, усов, подмышечных впадин, бровей (омнибусный, или трамвайный, сифилис), ресниц (ступенчатообразное выпадение ресниц — симптом Пинкуса). Диффузная алопеция начинается обычно в области висков и распространяется по всей волосистой части головы. Этот вид плешивости не имеет специфических, присущих исключительно сифилису признаков. Она напоминает диффузное выпадение волос при тяжелых острых инфекциях. Смешанное облысение представляет собой сочетание мелкоочаговой и диффузной алопеции. Любая разновидность облысения возникает внезапно и быстро прогрессирует. Рост волос восстанавливается через 1 — 2 мес после рассасывания инфильтрата. Под влиянием противосифилитической терапии выпадение волос прекращается через 10—15 дней. Участки облысения зарастают волосами через 6—8 нед. При дифференциальной диагностике исключают вторичную рубцовую алопецию, алопецию при микроспории и трихофитии(в очагах поражения имеется шелушение, в очагах волосы не выпадают,а обламываются,в пораженных волосах споры гриба), инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной тиф и др.), преждевременное и себорейное облысение, очаговое выпадение волос(основано на анамнестических данных и результатах серологического обследования). 52.Третичный сифилис. Является третьим периодом развития сифилиса, возникает у больных, вообще не проходивших лечение или недостаточно пролеченных. Характеризуется развитием специфических инфильтратов в коже, слизистых оболочках, поражениях внутренних органов и костей. Причины третичного сифилиса Возбудителем сифилиса является грамотрицательная спирохета бледная трепонема (Treponema pallidum). Третичный сифилис развивается спустя 5–10 лет от момента инфецирования. К провоцирующим факторам относятся: алкоголизм, пожилой возраст, детский возраст, хронические болезни. Симптомы третичного сифилиса Основными клиническим проявлениями третичного сифилиса является появление третичных сифилид, специфичных кожных поражений, возникают также гуммозные и бугорковые сифилиды. Они поражают ограниченные участки кожи, характеризуются медленной регрессией, оставляя после себя рубцы. Отмечается поражение слизистой оболочки носа, слизистой языка, поражается глотка, и мягкое небо. Поражается сердечно-сосудистая система, костная ткань, органы ЖКТ Выделяют сифилис третичный активный и сифилис третичный скрытый (латентный). Поражения кожи и слизистых оболочек (третичные сифилиды) проявляются бугорками, или гуммами. Они возникают обычно в малом количестве. Бугорковый сифилид – узелок из инфильтрата в дерме кожи, несколько выступающий над поверхностью. Размер 7 мм, окраска красно-бурая, плотный по консистенции. Со временем подвергается некрозным изменениям с образованием язв, края которых ровные. Заживление занимает месяцы с формированием рубцов. Гуммозный сифилид – узелок в подкожной клетчатке, безболезненный, носит единичный характер. Локализуются на лбу, коленных и локтевых суставах. Поначалу гумма подвижна, по мере роста теряет подвижность, в центре формируется отверстие, через которое выделяется студенистая жидкость. Диаметр отверстия увеличивается – формируется язва с неровными краями. 53,54) тетрадь 55)Поражение слизистых при третичном сифилисе Шанкр верхней и, чаще, нижней губы представляется в виде язвы или эрозии, дно которой часто может быть покрыто возвышающейся буроватой коркой. В углах рта, обычно в мелких складках кожи, может локализоваться щелевидный шанкр, напоминающий по форме трещину, но при растягивании складки, в которой находится твердый шанкр, определяются его овальные очертания. При расположении твердого шанкра в углах рта он клинически может напоминать заеды, которые отличаются отсутствием уплотнения в основании. Шанкры губ нередко имитируют импетигинозную, травматическую, герпетическую эрозию, а при выраженном инфильтрате — эпителиому. Значительно реже на красной кайме губ встречается гипертрофический твердый шанкр. Это полушаровидное, плотноэластическое образование, иногда в форме шляпки гриба, резко возвышающееся над уровнем кожи, диаметром до 2-3 см. Поверхность гипертрофического шанкра обычно блестящая, гладкая, со скудным отделяемым, субъективные ощущения мало выражены. Шанкр на языке обычно бывает одиночным, чаще встречается в средней трети. При расположении твердого шанкра на спинке языка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр резко выступает над окружающей тканью, на его поверхности имеется мясо-красного цвета эрозия. Помимо эрозивной или язвенной форм, шанкр языка нередко представлен в виде трещиноподобной эрозии или язвы с блестящим дном. Обращает на себя внимание отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра и его безболезненность. Весьма трудными для диагностики являются шанкры миндалин, которые могут иметь одну из трех форм: эрозивную, язвенную и ангиноподобную (шанкр-амигдалит). Эрозивный шанкр миндалины бывает в виде эрозии красного или опалового цвета, округлой формы, размером от 2 до 10 мм, с уплотнением в основании, гладким дном и скудным отделяемым. Болезненности, как правило, не отмечается. Миндалина вокруг эрозии обычной окраски, плотноватая. При язвенной форме миндалина увеличена, плотная. Язвенный шанкр миндалины отличается более крупными размерами, значительной глубиной, дно его покрыто сероватым налетом, часто отмечается болезненность при глотании и пальпации. 56) ССС Клинический симптомокомплекс сифилиса сердца во вторичном периоде болезни не отличается от соответствующих заболеваний другой этиологии. Из субъективных признаков сердечных расстройств чаще всего регистрируется одышка, приступы грудной жабы, перебои, головокружение, дурное самочувствие с предсердечной тоской, легкая утомляемость и т. д. Объективно отмечаются нечистые сердечные тоны, изменение ритма пульса, аритмии, повышение температуры. Третичный период характеризуется появлением сифилитического миокардита, который может быть гуммозным, фиброзным и фиброзно-гуммозным. При этих формах отмечается одышка, быстрая утомляемость, синюшная окраска покровов кожи, расширение границ сердца, нарушения сердечного ритма, застойные явления в малом кругу. Такие миокардиты могут закончиться внезапной смертью. Сифилитические поражения сссудов могут встречаться с конца первичного периода и до самых поздних сроков течения сифилиса. Наибольшее значение имеет специфическое поражение аорты (aortitis syphilitica). Печень встречаются как в раннем, так и в позднем периоде заболевания. Нередко уже в раннем периоде вторичного сифилиса отмечаются явления сифилитического гепатита. Температура у больного повышается. Печень увеличена, безболезненна при ощупывании. Часто прощупывается увеличенная селезенка. При преимущественно паренхиматозном поражении печени обнаруживается желтуха. Появление желтухи сопровождается большим или меньшим ухудшением состояния больного, диспептическими явлениями, повышением температуры. Печень увеличена и безболезненна, селезенка увеличена. Кал ахиличен. В моче появляется уробилин и билирубин. Почки Сифилитические нефрозы дают резко выраженную альбуминурию с быстро наступающими, в течение нескольких дней, колебаниями в содержании белка. В подкожной клетчатке и в серозных полостях развиваются отеки. Моча становится мутной вследствие значительного содержания липоидов. В осадке, кроме небольшого количества эритроцитов, обнаруживаются лейкоциты, гиалиновые, эпителиальные и мелкозернистые цилиндры. Очень важным моментом является нахождение в моче липоидных зорен, легко обнаруживаемых в поляризованном свете, и цилиндров из таких зерен. 57) серологическая диагностика сифилиса Экспресс-метод RW-РСК(реакция связывания комплемента КСР (компл серологический реакций): ЭМ+RW; RW+ИФА(имунно-ферментный анализ); ИФА+РИФ Бак. посев Молекулярно-биологические методы: ПЦР (полимеразная цепная реакция), ЛЦП (лигазная).. Нелабораторные методы Провокация: биологическая( вакцина, пирогенная); химическая, механическая (введение металлического бужа), алиментарная провокация (пища). Пробы: Двухстаканная проба- опорожнить моч пузырь в 2 стакана: 1 – 30-50 мл. мочи; 2- остальное. Если помутнение и лейкоциты в 1 стакане, то можно предположить наличие воспалительного процесса в мочеиспускательном канале Если во 2, это свидетельствует о поражении предстательной железы или семенных пузырьков Если в обоих, то можно подумать о воспалительном процессе в мочевом пузыре или почке. |