1. Изменение общего обьема крови гипо и гиперволемии
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
46) Перечислите аритмии, связанные с нарушением сократимости миокарда. Патология сократимости является чрезвычайно многообразной. Однако к нарушениям ритма сердца можно отнести только две ее формы: трансформацию ритма и альтернирующий пульс. Трансформация ритма может наблюдаться при нарушении передачи воз- буждения с волокон Пуркинье на мышечные волокна. При этом частота импуль- сов возбуждения выше частоты сокращений, т.к. пораженный сократительный аппарат не способен отвечать на каждый потенциал действия. Данное явление возникает при таких поражениях миокарда, когда функциональные свойства мембраны еще сохранены, а сократительный аппарат уже нарушен. Такое со- стояние может наблюдаться при достаточно тяжелом повреждении миокарда (интоксикация, гипоксия), особенно в сочетании с тахикардией, и рассматрива- ется, как неблагоприятный прогностический признак. Альтернация проявляется в неравенстве силы и длительности следующих друг за другом сокращений сердца. Это связано с тем, что при поражении мио- карда в ответ на один приходящий импульс возбуждаются и сокращаются все волокна, а в ответ на следующий - только их непораженная часть. Следует подчеркнуть, что разнообразные этиологические факторы, рас- смотренные выше, вызывают не только нарушения ритма сердца, но и снижают 82 сократительную способность миокарда, вызывая состояние, именуемое сердеч- ной недостаточностью. 49)Артериальные гипертензии: а) РОЛЬ СОСУДИСТЫХ И СЕРДЕЧНЫХ МЕХАНИЗМОВ В ФОРМИРОВАНИИ ГИПЕРТЕНЗИИ. Для объяснения механизма формирования гипертензии большое рас- пространение получила мембранная теория, выдвинутая Ю.В.Постновым в 1975 году. Известно, что в цитоплазме клеток в состоянии поляризации (покоя) коли- чество кальция в 1000 раз меньше, чем за пределами клетки. Согласно совре- менным представлениям ион кальция необходим для осуществления сокраще- ния, в том числе клеток гладкой мускулатуры. При электрическом и гормональ- ном возбуждении количество кальция в клетке увеличивается за счет выхода его из саркоплазматического ретикулума и внешней внеклеточной среды, что и со- провождается активацией сокращения клеток гладкой мускулатуры сосудов и, следовательно, увеличением периферического сопротивления. В основе увели- чения кальция в митохондриях и других органеллах клетки лежит нарушение функции мембранной кальций транспортирующей системы. Показано, что у ги- пертензивных крыс замедляется процесс удаления кальция из саркоплазмы в саркоплазматический ретикулум и за пределы клетки, что во многом связано с дефицитом АТФ в клетке. Блокаторы кальция типа коринфара, веропамила, ди- фрила уменьшают тонус сосудов. 106 Сосудистые эффекты связаны с мощным влиянием симпато-адреналовой системы на а- и β- адренорецепторы гладкой мускулатуры. Причем возбуждение а-адренорецепторов тормозит образование цАМФ, понижает деятельность ион- ных насосов, уменьшает потенциал покоя, увеличивает кальций в саркоплазмеи таким образом вызывает сокращение миофибрилл и клетки в целом. Раздраже- ние же β-адренорецепторов усиливает синтез цАМФ, ионные насосы, уменьша- ет кальций в саркоплазме и повышает потенциал покоя и таким образом рас- слабляет миофибриллы и гладкомышечные клетки. Важное значение в процес- сах сокращения и расслабления гладкой мускулатуры сосудов принадлежит аденилатциклазе и фосфодиэстеразе, фосфодиэстераза вызывает расщепление цАМФ, тормозит внутриклеточные реакции и таким образом уменьшает содер- жание АТФ в клетке. Активация аденилатциклазы, наоборот, является пусковым в активации внутриклеточных процессов и таким образом расслабления клетки. По современным данным, в различных органах, в том числе и сосудах, имеются а1, а2, β1, β2 - адренорецепторы. Стимуляция постсинаптических а - адренорецепторов кровеносных сосудов вызывает их сужение. Это связано с поступлением внеклеточного кальция в гладкомышечные клетки. β1-адренорецепторы имеют одинаковое сродство к адреналину и норадре- налину, и при их раздражении отмечается увеличение частоты, ускорение про- водимости и силы сокращения сердца, стимулируется липолиз, выделяется ре- нин (табл.43). β2-адренорецепторы имеют более выраженное сродство к адреналину и при их раздражении расслабляется гладкая мускулатура бронхов, кишечника, матки, сосудов, стимулируется гликогенолиз. В настоящее время установлена возможность образования дополнительно а- и β- адренорецепторов в условиях особенно сильного адренергического воздействия (И.И.Исаков). Увеличение кальция в клетках гладкой мускулатуры не может давать стойкую гипертензию, пока не присоединяется почечный ионообменный меха- низм, суть которого заключается в том, что для увеличения выделения натрия и воды через почки необходимо повышение АД, что и происходит при первичной артериальной гипертензии, и поэтому почке принадлежит важная роль в стаби- лизации АД на постоянно высоком уровне. Нарушение обратного захвата норадреналина в адренергических синапсах удлиняет время контакта медиатора с рецепторами сосудистой стенки и усили- вает прессорный эффект. Ангиотензин-II также вызывает сокращение гладкомышечных клеток за счет увеличения кальция в цитоплазме в основном из саркоплазматического ре- тикулума обычно без деполяризации и изменения потенциала действий. Важное значение в формировании гипертензии принадлежит адаптации рецепторов сосудов, особенно аортальной и синокаротидной зон, в результате чего включаются механизмы, способствующие формированию рефлексогенной гипертензии. Это один из важнейших механизмов в поддержании АД на ста- бильно высоком уровне и при гипертонической болезни. Такое же значение имеет уменьшение их количества в результате атеросклероза или токсических влияний. Согласно современным представлениям симпатические образования в сосудах находятся между адвентицией и гладкомышечным слоем. С гладкомы- 107 шечными клетками сосудов непосредственно контактирует небольшой процент нервных окончаний. В основном медиация осуществляется с помощью медиато- ра норадреналина, который, диффундируя с места своего выделения из синапса, может проникать в толщу гладких мышц на расстояние до 3000 мкм. Нервный импульс способствует переходу всегда одинакового количества норадреналина в синаптическую щель, где он связывается с рецепторами мышечной клетки. Ос- вобождению в синаптическую Щель норадреналина способствует местный био- генный фактор тирамин и вводимый извне эфедрин (рис.6). Использование а-адреноблокаторов (фентоламин, тропафен) уменьшает тонус сосудов и снижает АД. Считают, что усиление нейрогенных влияний или их ослабление обус- ловлено учащением или урежением нервных импульсов. Соединение норадре- налина с а-адренорецепторами гладких мышц сосудов вызывает их сокращение и таким образом повышение сопротивления току крови. 70-90 % Выделившего- ся в синаптическую щель норадреналина, а также около 20 % Норадреналина крови подвергается обратному поступлению (захвату) в нервные окончания, а остальная часть расщепляется ферментами - моноаминоксидазой (МАО) и кате- холортометилтрансферазой (КОМТ). Этот процесс ферментативного расщепления усиливается при введении резерпина, симпатолитиковЭтот процесс ферментативного расщепления усиливается при введении резерпина, симпатолитиков (резерпин, октадин), которые могут вызывать исто- щение резервов норадреналина и таким образом нарушение симпатической ин- нервации сосудов с уменьшением их тонуса и снижением системного АД. В ус- ловиях патологии при блокаде МАО и КОМТ, а также при расстройствах водно- электролитного (особенно натрия, калия) баланса, при избытке минерало-, глю- кокортикоидов, катехоламинов нарушается расщепление и обратный захват но- радреналина, в результате чего имеет место более пролонгированное влияние норадреналина на а-адренорецепторы гладких мышц сосудов. Это один из наи- 108 более важных механизмов повышения ОПС в развитии как некоторых форм симптоматических гипертензий, так и гипертонической болезни. Считают, что избыток в гладкомышечных клетках ионов натрия повышает чувствительность к действию вазопрессоров. В регуляции сосудистого тонуса принимают участие и другие ионы, На- пример, ионы кальция активируют а-адренорецепторы сосудов и тормозят в них синтез цАМФ, вызывая сокращение гладких мышц, в то время как магний акти- вирует β-адренорецепторы мышечных клеток сосудов и синтез в них цАМФ, способствуя таким образом расслаблению сосудов. Сердечные механизмы в формировании гипертензий формируются в ре- зультате стимуляции β-адренорецепторного аппарата сердца, что проявляется в увеличении ударного и минутного объема кровообращения и наиболее харак- терно для гиперкинетического типа гипертензий. Это нашло отражение в пато- генетической терапии, ибо использование β-адреноблокаторов (например обзи- дана) блокирует β-адренорецепторы сердца и почек, вызывая снижение образо- вания ренина в почках и урежение ритма сердца. Наряду с перечисленными важнейшими функциональными изменениями большое значение в патогенезе гипертензий придается и морфологическим сдвигам. Так, многими исследователями отмечены гипертрофия и склероз сте- нок сосудов и сердца при гипертонической болезни. В результате гипертрофии сосудов увеличивается соотношение стенка - просвет сосуда, а следовательно, и сопротивление току крови. Расчеты показывают, что при уменьшении радиуса артериолы всего лишь на 5 % сопротивление кровотоку увеличивается на 25 %. Патогенетически в этом случае используются вещества миотропного действия, уменьшающие тонус сосудов (например, расширение артериол происходит по- сле приема апресина; в случае необходимости срочного снижения АД использу- ется натрий нитропруссид, вызывающий расширение артерий и вен). б) РОЛЬ РАССТРОЙСТВ НЕРВНЫХ МЕХАНИЗМОВ В ФОРМИРОВАНИИ ГИПЕРТЕНЗИЙ Нервная система выполняет в организме интегративную функцию, обес- печивая поддержание гомеостаза, в том числе поддержание системного АД на определенном уровне. Расстройства ее функции могут сопровождаться наруше- ниями регуляций системного АД с формированием гипер- или гипотензии. Формирование гипертензий может быть обусловлено рефлекторными и центро- генными влияниями на систему кровообращения. По своему происхождению рефлекторные гипертензий подразделяются на условно- и безус- ловнорефлекторные. Условнорефлекторные гипертензий связаны с формированием патоло- гической условнорефлекторной связи, возникающей в результате сочетания ин- дифферентного раздражителя, и раздражителя, вызывающего повышение сис- темного АД. Такое длительное сочетание ведет к тому, что в ответ всего лишь на действие индифферентного раздражителя развивается повышение системного АД. У человека условнорефлекторные гипертензий развиваются только при эмоциях тягостного, отрицательного характера. Причем условная связь образу- ется между корой и субкортикальными структурами с формированием постоян- ной функциональной системы. Такая сцепленность функций второй сигнальной 109 системы с субкортикальными структурами, ответственными за формирование отрицательных эмоций тягостного характера, названа исследователями танде- мом и сопровождается активацией прессорных механизмов с увеличением АД. Причем полагают, что проведение импульсов от гипоталамических прессорных центров к а-адренорецепторам сосудов проходит через сосудодвигательный центр (ядро Овсянникова). Таким образом, такой доминантный очаг является достаточно устойчивой функциональной системой, особенностью которой явля- ется снижение порога возбуждения нервных клеток, в результате чего она спо- собна реагировать подъемом системного АД в ответ на действие любого, даже индифферентного раздражителя. В этом случае повышение системного АД со- провождается подавлением произвольных движений, мимики, речи, эмоций, которым Г.Ф.Ланг придавал исключительное значение как начальным механиз- мам формирования гипертонической болезни. При задержке управляемых эмо- ций мишенями процесса возбуждения, особенно вегетативного отдела нервной системы, становятся внутренние органы и структуры, такие как сосуды, сердце, желудок, кишечник и другие, и как следствие этого, возможно развитие гипер- тензии, инфаркта или язвенных процессов. Безусловнорефлекторные гипертензии возникают в ответ на действие по- вреждающих факторов, сопровождающихся, как правило, болевым эффектом. Это обычно наблюдается при действии механических, термических факторов, раздражающих веществ. Классическим вариантом безусловнорефлекторной ги- пертензии является рефлексогенная гипертензия или гипертензия растормажи- вания. Хорошо известно, что в результате раздражения барорецепторов дуги аорты и каротидных синусов информация поступает по нерву Геринга и депрес- сорному нерву в сосудодвигательный центр и вызывает торможение прессорных участков этого центра. Это связано с тем, что повышается потенциал покоя кле- ток сосудодвигательного центра, и это уменьшает посылку импульсов к сосудам и сердцу. В условиях способствующих уменьшению поступления этой инфор- мации в бульбарный центр снижается тормозящее влияние на его прессорные участки. Возбудимость клеток, вследствие понижения потенциала покоя, повы- шается с одновременным повышением активности симпато-адреналовой систе- мы, следствием чего будет раздражение а-адренорецепторов сосудов и β- адренорецепторов сердца, приводящее в спазму сосудов, учащению ритма серд- ца, и активации ЮГА почек, сопровождающееся выбросом ренина в кровь. Суммарным результатом этих эффектов является повышение системного АД. В клинических условиях снижение барорецепторной информации в буль- барный центр может иметь место при интоксикациях, инфекциях (сифилис), приводящих к поражению барорецепторов сосудов, при нарушении растяжения барорецепторных зон в результате атеросклеротических изменений сосудов, механическом повреждении депрессорных нервов, а также при адаптации баро- рецепторов и снижении их чувствительности, например, в результате длитель- ного подъема АД при гипертонической болезни. В эксперименте на животных В.Н.Черниговский, В.М.Хаютин показали принципиальную возможность снижения чувствительности барорецепторов со- судов при длительном раздражении синокаротидной и аортальной зон. 110 Известно, что с возрастом у человека наблюдается уплотнение сосудистой стенки и увеличение ее регидности. Именно уплотнение сосудистой стенки, увеличение ее регидности, адаптация рецепторов являются важными факторами в стабилизации АД на высоком уровне при гипертонической болезни. Считают, что баро- и хеморецепторные рефлексы максимально выражены уже через 10-30 сек. после раздражения рецепторов. Таким образом, рефлексогенный механизм может иметь самостоятельное патогенетическое значение для развития гипертензии и являться важным пато- генетическим механизмом в формировании устойчивого повышения системного АД при гипертонической болезни. При стабильности гипертензии барорецепторный рефлекс отличается от рефлекса людей с нормальным АД. У здоровых индивидуумов прессорный от- вет на снижение давления более выражен, чем депрессорный на повышение давления. При гипертензии прессорные реакции ослабевают, а депрессорные усиливаются. Если подобные изменения не формируются, происходит резкий подъем системного АД, возможен разрыв сосудов и кровоизлияния. В качестве патогенетической терапии при повышении активности сосудодвигательного центра используются вещества, подавляющие его активность (например, кло- фелин). Рефлексогенная гипертензия легко моделируется в эксперименте при де- афферентации, вызываемой перерезкой депрессорных нервов, или введением новокаина под адвентицию каротидных синусов. Центрогенные гипертензии могут быть обусловлены функциональными или органическими изменениями со стороны ЦНС. Прежде всего, это закрытые и открытые травмы черепа, длительное воздействие сильного шума, локальные поражения мозга (кровоизлияние, опухоль, воспаление), гипоксия мозга. При этом нарушается регуляция сердечно-сосудистой системы с преобладанием прессорных эффектов и увеличением сердечного выброса. Центрогенная гипер- тензия является симптомом основного заболевания, связанного с поражением ЦНС. В эксперименте такая разновидность гипертензии легко моделируется сдавлением внутренних сонных артерий, что ведет к гипоксии мозга и подъему АД. б) РОЛЬ РАССТРОЙСТВ ЭНДОКРИННОЙ РЕГУЛЯЦИИ В ФОРМИРОВАНИИ ГИПЕРТЕНЗИИ В формировании гипертен- зии особенно велика роль ЦНС, ее адренореактивных структур и системы гипо- таламус-гипофиз-кора надпочечников. Так, у молодых животных отмечено уве- личение а-адренорецепторов в гипоталамусе, в то время как уособенно велика роль ЦНС, ее адренореактивных структур и системы гипо- таламус-гипофиз-кора надпочечников. Так, у молодых животных отмечено уве- личение а-адренорецепторов в гипоталамусе, в то время как у старых крыс со спонтанной гипертензией количество их уменьшается. Показана важная роль соматотропина и пролактина, выделение которых резко возрастает при стрес- сорных воздействиях. Считают, что это связано с увеличением центральной до- фаминовой активности. Подтверждением этого является снижение альдостерона в условиях введения больным бромкриптина, являющегося антагонистом дофа- мина. Причем особое значение СТГ выявлено при низко рениновой форме ги- пертонической болезни. Содержание при этом пролактина в крови уменьшено. Считают, что на поздних стадиях гипертонической болезни в результате гипота- 111 ламо-гипофизарной дисфункции преобладает повышение гипоталамо- гипофизарно-адренокортикальной активности с низким рениновым профилем. Это способствует стабилизации гипертензии (А.В.Шабров). Клинические наблюдения показывают возможность развития гипертензии при изолированном поражении ряда желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, половых желез). Поражение надпочечников может приводить к формированию гипертен- зии в результате избыточной продукции альдостерона, что получило название альдостеронизма. Избыточное образование альдостерона наблюдается при пер- вичном альдостеронизме, который обусловлен развитием опухоли в клубочкой зоне коры надпочечников, и вторичном альдостеронизме, вызванном стимуля- цией клубочковой зоны коры надпочечников ангиотензином-II и III, кортико- тропином. Уменьшение альдостерона в плазме крови происходит за счет его инактивации в печени и выделения с мочой. Избыточное образование альдостерона вызывает задержку натрия и уси- ление секреции калия канальцевым аппаратом почек. Электролитный дисбаланс раздражает осморецепторы сосудов и способствует избыточному выделению в кровь антидиуретического гормона и задержке воды. 1 молекула натрия задер- живает 400 молекул воды. Задержка натрия способствует накоплению его в клетках с одновременным увеличением кальция. Таким образом, одновременная задержка воды ведет к набуханию сосудов и увеличивает их ОПС. Кроме того, в результате расстройства электролитного баланса чувстви- тельность рецепторов сосудов повышается к вазопрессорным факторам, особен- но к катехоламинам. Формирующиеся в результате этого ангиоспазм и увеличе- ние сопротивления току крови также принимают участие в формировании ги- пертензии. В результате задержки воды возникает гиперволемия, приводящая в конечном итоге к увеличению сердечного выброса. Секреция ренина в почках при первичном альдостеронизме подавляется. Поэтому первичный альдостеро- низм сочетается с низкой секрецией ренина в юкстагломерулярных клетках по- чек. Кроме того, в условиях расстройства электролитного баланса тормозится обратный захват и депонирование норадреналина в адренергических синапсах. Поэтому эффект норадреналина на сосуды более длителен, а ангиоспазм про- лонгирован. При гиперальдостеронизме, в конечном итоге, гипертензия обу- словлена как нарастанием ОПС, так и в меньшей степени МОК. Таким образом, гипертензия альдостеронового происхождения - это низ- корениновая, объемзависимая гипертензия (рис.7). У больных с альдостероновой гипертензией увеличивается выведение альдосте- рона с мочой. При первичном альдостеронизме наиболее эффективен хирурги- ческий путь лечения. Среди консервативных методов используется спиролактон (альдактон, верошпирон), блокирующий образование альдостерона. Хороший эффект при гипорениновых формах гипертензии дает дексаметазон, который, блокируя образование в гипоталамусе кортико-либерина, уменьшает образова- ние кортикотропина в гипофизе и таким образом уменьшает стимуляцию клу- бочковой зоны коры надпочечников. Назначение салуретиков (гипотиазид, фу- росемид), усиливающих выведение натрия и воды с мочой также способствует снижению АД. Указанные сдвиги позволяют понять значение избытка поварен- 112 ной соли при гипертонической болезни и связанных с этим расстройств водного обмена и реактивности сосудов. Об этом же свидетельствует и нормализация АД у больных с гипертонической болезнью при снижении потребления пова- ренной соли. Гипертензия может развиваться у 4-10 % больных при длительном ле- чении кортикостероидами (И.Е.Тареева с соавт.) и при избыточном выделении их в условиях патологии из пучковой зоны коры надпочечников. Последнее мо- жет наблюдаться при болезни Иценко-Кушинга у 80-95% больных (С.Е.Попов, Н.П.Маслова). При этом, развивающаяся базофильная аденома, сопровождается избыточной секрецией кортикотропина гипофиза, который и стимулирует в пучковой зоне коры надпочечников синтез и секрецию глюкокортикоидов. Из- быточное образование глюкокортикоидов имеет Место при синдроме Иценко- Кушинга, обусловленном опухолью пучковой зоны коры надпочечников с уси- ленной продукцией глюкокортикоидов. Отмечено, что более часто стероидная гипертензия развивается у больных с поражением почек. Рис. 7 Патогенез гипертензии при альдостеронизме 113 В патогенезе гипертензии стероидного происхождения выделяют усиле- ние белкового распада с накоплением аммиака, а последний раздражает? сосу- додвигательный центр, его прессорные участки, активация которых приводит к спазму сосудов и увеличению ОПС. Более важное значение в формировании гипертензии принадлежит минералкортикоидному эффекту глкжокортикоидов. Хорошо известно, что минералкортикоидный эффект кортикостерона в 5 раз меньше, а у кортизола в 500 раз слабее, чем у альдостерона. Между тем извест- но, что альдостерона за сутки образуется 150 мкг, а одного лишь кортизола око- ло 20 мг, что соответствует эффектам 50 мкг альдостерона. В условиях избы- точной продукции глюкокортикоидов их минералкортикоидный эффект резко возрастает, что, в конечном итоге, приводит к увеличению ОПС за счет набуха- ния стенок сосудов, повышения чувствительности сосудов к вазопрессорам, на- рушению обратного захвата норадреналина, увеличению объема циркулирую- щей крови и, как следствие, МОК. г) ПОЧЕЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ По современным данным, почкам принадлежит важная роль в регуляции системного АД, ибо в них образуются, как прессорные, так и депрессорные фак- торы. Кроме того, почки участвуют в поддержании электролитного и водного баланса в организме. Нарушение этих важнейших функций может вести к за- держке натрия и воды, увеличению объема циркулирующей крови (объемный механизм) и, в конечном итоге, формированию гипертензии. Депрессорная функция почек обусловлена, прежде всего, объемным ме- ханизмом, т.е. усилением выведения натрия и воды, который осуществляет под влиянием натрий-уретического гормона. Кроме этого, в почках образуются про- стагландины Е2 и F2 (особенно простациклин), фосфолипидный ингобитор ре- 117 нина, кинины, ангиотензиназа. Простагландины в почках имеют плазменное и железистое происхождение. Рис. 11 Патогенез гипертензии при гипертиреозе Под влиянием калликреинов плазмы образуется брадикинин, а желези- стые калликреины образуют лизилбрадикинин. Калликреины плазмы участвуют в свертывании, фибринолизе, активируют комплемент, экскрецию воды и элек- тролитов, регулируют артериальное давление. Железистые калликреины регу- лируют органный кровоток, экскрецию воды и электролитов, артериальное дав- ление. 75 % почечного калликреина образуется в коре, а 25 % в мозговом веще- стве почки. Кинины, простагландины обладают вазодилататорным эффектом, тормо- зят вазоконстрикцию, обусловленную ангиотензином и норадреналином, вызы- вают задержку выделения норадреналина из окончаний симпатических нервов. Возможно их прямое взаимодействие с кальциевым механизмом мышечных клеток сосудов, Кинины обладают натрий- и диуретическим эффектом. Полагают, что объем внеклеточной жидкости, плазмы и содержание на- трия и калия влияют на синтез простагландинов Е2 и простациклина, которые способствуют выделению жидкости и электролитов. Простагландины, таким образом, увеличивают почечный кровоток, тормозят образование ренина, регу- лируют водно-солевой обмен, стимулируя выделение натрия и воды. Кинины усиливают почечный кровоток и выделение натрия и воды, уменьшают тонус 118 сосудов и силу сердечных сокращений. 60 % кининов разрушается в эндотелии сосудов легких. Показано, что при повышении АД до 150 мм.рт.ст. выделение натрия и воды почками возрастает в три раза. При снижении АД до 100 мм.рт.ст. вы- деление натрия и воды почками уменьшается. Ангиотензиназа вызывает распад ангиотензина в легких через 200сек. по- сле ее образования. С помощью депрессорных механизмов почки принимают участие в рас- ширении сосудов, выделении натрия и воды, уменьшении ОПС и таким образом снижении системного АД. Прессорные функции почек обусловлены активацией ренин-ангиотензин- альдостероновой системы. Избыточное образование ренина в ЮГА почек про- исходит во всех случаях снижения перфузионного давления в них, при сужении просвета почечных артерий (сдавление опухолью, смещение почек, атероскле- роз), венозного застоя в почках, сгущении крови, снижении АД, гломерулонеф- рите, пиелонефрите. Снижение уровня натрия в крови также увеличивает обра- зование ренина, в том числе и при нейрогенном влиянии и за счет β- адренергической стимуляции. Дефицит натрия активирует прессорный меха- низм - ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что в первую очередь обеспечивает реабсорцию натрия в канальцах с сохранением его уровня в крови. Наоборот, увеличение натрия в крови сопровождается уменьшением образова- ния ренина в почках. Развитие гипертензии при заболеваниях почек обусловлено тремя ме- ханизмами: задержкой натрия и воды, увеличением активности прессорной и снижением функции депрессорной системы почек. Снижение перфузионного давления активирует ЮГА с образованием ре- нина. Ренин - это протеолитический фермент, он сам не обладает прессорным эффектом, но вызывает расщепление а2-глобулина плазмы до образования дека- пептида (ангиотензин-I), а затем под влиянием превращающего фермента (ки- ниназы-II, находящейся в крови) отщепляются еще две пептидные связи с обра- зованием октапептида (ангиотензин-II). Ангиотензин - I не вызывает сужение сосудов, а ангиотензин - II является одним из самых сильных вазопрессоров, действуя непосредственно на миоциты артериол и вызывая в них накопление кальция, который и стимулирует сокращение миоцитов. Кроме того, нужно учесть его прямое возбуждающее действие на ЦНС и повышение проницаемо- сти сосудов, что ведет к отложению белков в стенке сосудов, ее утолщению и таким образом повышению ОПС. Ангиоспастический эффект ангиотензина-II в 50 раз выше, чем у норад- реналина. Ангиотензин-II и III являются физиологическими стимуляторами клу- бочковой зоны надпочечников, усиливают образование альдостерона с После- дующим нарушением водно-электролитного баланса. Разрушение ангиотензина- II и III происходит в периферических капиллярах под влиянием ферментов - ан- гиотензиназ. При злокачественной форме гипертензии содержание ангиотензи- на-II увеличивается в 7-9 раз. Под влиянием ангиотензина-II происходит моби- лизация кальция из СПР в цитоплазму мышечных клеток, что стимулирует ихсокращение. Кроме того, необходимо учесть увеличение количества рецепторов мышечных клеток сосудов к ангиотензину. В почке имеется большое количество катехоламиновых рецепторов (а, β, дофаминовые рецепторы), а также рецепторы, реагирующие на АДГ, альдосте- рон, паратгормон; β-адренорецепторы локализованы в стенке приносящей клу- бочковой артерии. Раздражение нервов и введение веществ, стимулирующих β1-адренорецепторы, сопровождается инкрецией ренина. В последнее время, как при гипертонической болезни, так и почечной ги- пертензии большое внимание уделяют избыточной продукции пролактина, ко- торый влияет на гемодинамику почек, задерживает натрий и усиливает секре- цию альдостерона (А.С.Чиж с соавт.). Как у больных с пиелонефритом, так и особенно гломерулонефритом, гипертензия сопровождается увеличением в кро- ви пролактина, вторичным альдостеронизмом, снижением натрий-уреза. В настоящее время в патогенезе почечных гипертензии выделяют два ме- ханизма: гиперрениновый и объемный. Гиперрениновый механизм выявляется в том случае, когда в одной почке имеет место снижение перфузионного давления, а вторая функционирует нор- мально или, по крайней мере, способна поддерживать электролитный баланс в организме. В этом случае в пораженной почке увеличивается образование рени- на с последующим образованием ангиотензина-II, III (гептапептид). Ангиотен- зин- II вызывает ангиоспазм и повышение ОПС. Кроме того, он, а также ангио- тензин-III, вызывают увеличение образования альдостерона, Задержка натрия и воды в почках, а также реабсорбация натрия в кишечнике способствует увели- чению объема циркулирующей крови, ангиоспазму. Кроме того, ангиотензин-III оказывает положительное инотропное действие на миокард, что вместе с гипер- волемией приводит к повышению МОК. Регуляция образования ренина осуществляется рефлекторно и гумораль- но. Причем катехоламины, в том числе и дофамин, стимулируют инкрецию ре- нина. АДГ, альдостерон, кинины, простагландины уменьшают образование ре- нина. В регуляции образования ренина принимают участие также кортикотро- пин, стероидные гормоны надпочечников, эстрогены, прогестерон, а также ионы натрия, кальция, калия; увеличение последних в плазме крови подавляет синтез ренина. При гиперрениновой форме почечной гипертензии в связи с сохранением функции второй почки в ней усиливается секреция натрия, а вместе с ним и вы- деление воды. Поэтому при гиперрениновой форме почечной гипертензии объ- емный механизм не участвует в формировании гипертензии. За счет действия ангиотензина-II гипертензия носит умеренный характер. Ее патогенез представ- лен на рисунке 12. Если нарушена функция обеих почек и имеет место снижение перфузи- онного давления и выделительной их функции, на первый план выступает объ- емный механизм, т.е. увеличение объема циркулирующей крови. Пусковым в формировании гипертензии является увеличение образования ренина, ангиотензина-II и III. Ангиотензин-II обеспечивает спазм сосудов и ак- тивацию, как и ангиотензин-III, образования альдостерона с нарушением элек- тролитного обмена. Происходит задержка в крови и клетках натрия, кальция и 120 воды, увеличение объема циркулирующей крови и нарастание ОПС. Одновре- менно альдостерон угнетает секрецию ренина в почках и содержание его стано- вится нормальным или сниженным. Альдостерон непосредственно не влияет на секрецию ренина. Обратная связь на ЮГА осуществляется за счет увеличения натрия и воды, что, в конечном итоге, и тормозит секрецию ренина. Ангиотензин-III является метаболитом ангиотензина-II. Он обладает слабым прессорным эффектом, но стимулирует секрецию альдостерона. Рис. 12 Патогенез гиперрениновой формы почечной гипертензии По мнению американского физиолога А.Гайтона, АД поддерживается на таком уровне, чтобы обеспечить выделительную функцию, в том числе и эк- скрецию электролитов в почках. Поэтому в случае нарушения выделительной Функции почек, в виде ее недостаточности, АД повышается. Повышение АД при этом расценивается как компенсаторная реакция в ответ на нарушение са- мой почки, следствием которого и является недостаточность ее выделительной функции, Действительно, у больных с гипертензией обнаружено Ненормальное выделение солей. Поэтому восстановление водно-электролитного баланса за счет экскреторной функции почек возможно путем повышения системного АД. Таким образом, при поражении обеих почек гипертензия обусловлена Ис- ключительно за счет активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон с пре- валированием объемного механизма (рис.13). Как уже говорилось, в случае поражения одной почки, за счет увеличения выделения натрия и воды второй почкой гипертензия может не развиться или носить умеренный характер. И только при поражении обеих почек на первый 121 план в формировании гипертензии выступает объемный механизм, и гипертен- зия, как правило, протекает злокачественно, что проявляется резким увеличени- ем системного АД. Рис. 13 Роль объемного механизма в формировании почечной гипертен- зии Анализ роли различных механизмов в формировании и поддержании сис- темного АД на высоком уровне показывает, что нервные механизмы (бароре- цепторный, хеморецепторный, ишемический) обеспечивают повышение сис- темного АД в течение нескольких секунд и поддерживают его на высоком уров- не в течение нескольких часов и дней. При нарушении рецепторов у животных АД колеблется в течение суток в широком диапазоне. Ренин-ангиотензин-II, механизм стрессовой релаксации и перемещения жидкостей в капиллярах вклю- чается через несколько минут после снижения перфузионного давления и дейст- вуют на протяжении от нескольких минут до нескольких часов. Позже самое важное значение и очень длительный прессорный эффект обусловлен альдостероном и нарушением выделительной функции почек и воз- растанием роли объемного механизма. Они начинают функционировать через несколько часов. По мнению А.Гайтона, максимальная реакция со стороны АД связана с двумя механизмами - ишемическим и барорецепторным д) ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ ВАЗОПРЕССИНА Увеличение образования вазопрессина (АДГ) имеет место при опухолях задней доли гипофиза (Синдром Пархона). Вазопрессин обладает способностью действовать на рецепторы сосудов и вызывать их сужение. Кроме того, обеспе- чивая реабсоцию воды в канальцах почек, способствует увеличению объема циркулирующей крови. Вероятно, нельзя исключить возможную роль ренин- ангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе гипертензии. Патогенез ги- пертензии представлен на рисунке 10. ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ГИПЕРТИРЕОЗЕ Повышение системного АД нередко наблюдается при гиперфункции щи- товидной железы. Избыточное образование и выделение тироксина и трийодти- ронина усиливает обмен веществ, в том числе и в сердце, способствует увеличе- нию систолического и минутного объема кровообращения. 116 Рис. 10 Патогенез гипертензии при избытке вазопрессина Кроме того, при гипертиреозе имеет место расстройство высшей нервной деятельности, сопровождающееся активацией симпато-адреналовой системы, что, в конечном итоге, повышает ОПС за счет спазма сосудов и увеличения МОК. Таким образом, при гипертиреозе повышение АД обусловлено увеличе- нием обоих гемодинамических показателей - МОК и ОПС сохранением жизни в экстремальных условиях. |