1. Измерение артериального давления различные методы, механизм
 Скачать 6.37 Mb.
|
|
ДИУРЕТИКИ Классификация 1) Тиазидные (клопамид) 2) Петлевые (фуросемид) 3) Калий-сберегающие (амилорид) Механизм действия – подавление реабсорбции натрия: 1) Уменьшение объема плазмы крови 2) Уменьшение венозного возврата 3) Уменьшение сердечного выброса 4) Снижение ОПСС 5) Снижение реактивности ССС на катехоламины Показания к применению – АГ + отеки + пожилой возраст. Противопоказания к применению. 1) Тиазиды и тиазидоподобные – подагра, СД, гипогликемия 2) Петлевые – аллергия на сульфаниламиды 3) Калий-сберегающие – ХПН, гиперкалиемия, ацидоз ИНГИБИТОРЫ АПФ Классификация. 1) Активная форма (каптоприл) 2) Пролекарства (эналаприл) Механизм действия – блокирование фермента АПФ (превращение ангиотензина I в ангиотензин 2. 1) Снижение сосудосуживающего действия, секреции альдостерона, снижение инактивации брадикинина 2) Снижение тонуса сосудов (артериол) 3) Снижение АД, ОПСС 4) Снижение постнагрузки Противопоказания к применению. 1) Беременность (тератогенность) 2) Кормление грудью 3) Митральный стеноз или стеноз устья аорты с нарушением гемодинамики (вазодилатация при фиксированном МОК -> гипотензия) 4) Чрезмерный диурез 5) Нарушение функций почек 6) Азотемия 7) Стеноз почечной артерии одной почки 8) Гиперкалиемия 9) Бронхообструктивные заболевания С осторожностью: 1) Двустороний стеноз ПА 2) Аутоиммунные заболевания 3) Нарушение функции почек и/или печени 4) Сухой кашель Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 Классификация. 1) Бифенилтетразол (лозартан) 2) Нонбифенилтетразол (эпрозартан) 3) Негетероциклические блокаторы (вальсартан) Показания к применению – побочные эффекты на фоне лечения иАПФ. Противопоказания к применению – см. ингибиторы АПФ Рациональные комбинации антигипертензивных средств. 1) Диуретик + β-А-блокатор 2) Диуретик + иАПФ 3) Диуретик + блокатор Re ангиотензина II 4) Ингибитор АПФ + блокатор медленных Са-каналов Нерациональные комбинации. 1) Препараты одного класса 2) Блокаторы ангиотензина 2 + иАПФ 3) бета-адреноблокаторы + блокаторы Са-каналов (кроме дегидропиридина) 4) бета-адреноблокатор + препарат центрального действия 5) иАПФ + калий- сберегающие диуретики 5.Гипертоническая болезнь. Классификация гипертонической болезни (по степени повышения АД и по стадии). Стратификация риска пациентов с гипертонической болезнью. Методика определения суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE. Классификация ГБ по степени повышения АД: Категория САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.) Оптимальное < 120 < 80 Нормальное <130 < 85 Высокое нормальное 130-139 85-89 Степень 1 (мягкая) 140-159 90-99 Степень 2 (умеренная) 160-179 100-109 Степень 3 (тяжелая) >180 >110 Изолированная систолическая гипертензия (ИСАГ) >140 <90 Классификация ГБ по стадиям: 1) Стадия 1 – более 160/95 мм рт.ст. без органических изменений сердечно- сосудистой системы 2) Стадия 2 – более 160/95 мм рт.ст. в сочетании с изменениями органов-мишеней (сердце, ГМ, почки, сосуды глазного дна), обусловленные АГ, без нарушений функций 3) Стадия 3 – АГ, сочетающаяся с поражением органов-мишеней с нарушением их функций Стратификация риска пациентов с ГБ. Учитывается – наличие: 1) Факторов риска 2) Поражение органов мишеней 3) Клинически значимые ССЗ 4) ХБП 4 стадии 5) Сахарный диабет с поражениями органов мишений ФР, ПОМ, АКС Высокое нормальное АД АГ 1 степени АГ 2 степени АГ 3 степени Нет - Низкий риск Умеренный риск Высокий 1-2 ФР Низкий риск Умеренный риск Умеренный риск Очень высокий риск Более 3 ФР или ПОМ Высокий риск Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск Клинические значимые ССЗ, ХБП 4 ст или СД+ПОМ Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Общий суммарный сердечно-сосудистый риск – оценка возможности развития инфаркта миокарда, инсульта или смертельного исхода. Цель – выработка тактики и интенсивности лечения. Шкала «Score» - модель стратификации риска у больных, имеющих бессимптомную АГ, без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и СД. 6. Ишемическая болезнь сердца. Определение. Основные формы ИБС. Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска ИБС. Ишемическая болезнь сердца – заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящим к нарушениям функциям сердца. Классификация ИБС (ВОЗ, 1979 год) 1) Внезапная сердечная смерть (первичная остановка кровообращения) 2) Стенокардия Стабильная стенокардия напряжения Нестабильная стенокардия напряжения впервые возникшая стенокардия прогрессирующая стенокардия вариантная (вазоспастическая/принцметалла) стенокардия 3) Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный) без зубца Q (мелкоочаговый) 4) Постинфарктный кардиосклероз 5) Нарушение сердечного ритма 6) Сердечная недостаточность (острая или хроническая) 7) Безболевая ишемия миокарда Факторы риска. 1) Немодифицируемые Возраст (м≥ 55 ле; ж ≥ 65 лет) Пол (мужской – чаще) Наследственность Генетические факторы: Мутации ангиотензинового гена Мутации, приводящие к экспрессии альдостерон-синтетазы Мутации β-субъединиц амилорид чувствительных натриевых каналов почечного эпителия 2) Модифицируемые Курение Гиподинамия Избыточное потребление алкоголя СД, гипергликемия Дефицит эстрогенов (эстроген – вазопротекция + повышает ЛВП) Прием гормональных противозачаточных средств Постоянный стресс Ожирение, нарушение питания Дислипидемия Общий ХС > 4,9 ммоль/л ЛНП > 3,0 ммоль/л ЛВП < 1,0 ммоль/л (м), < 1.2 ммоль/л (ж) ТАГ > 1,7 ммоль/л Нормальная ЭКГ, характеристика зубцов,интервалов, сигментов и комплексов. ЭКГ признаки повреждения миокарда. ЭКГ характеристика в зависимости от периодов ИМ. Зубец Р- последовательная деполяризация правого и левого предсердия Интервал PQ- задержка между началом деполяризации предсердий и началом деполяризации желудочков. Комплекс QRS – деполяризация желудочков Зубец Q- деполяризация межжелудочковой перегородки Зубец R – возбуждение верхушки сердца Зубец S – возбуждение основания сердца Сигмент ST – оба желудочка охвачены возбуждением Зубец Т – реполяризация желудочков Интервал QT- электрическая систола желудочков Сегмент ТР – диастола желудочков и предсердий. ЭКГ характеристика в зависимости от периодов ИМ: 1.Острейший период: - подъем ST выше изолинии (дуга Парди) - зубец R еще высокий - зубец Q еще не глубокий 2. Острый: - подъем ST выше изолинии с инверсией зубца T - уменьшение амплитуды R - зубец Q инфарктный 3. Подострый: - Q инфарктный - отрицательный Т - сигмент ST стремится к изолинии 4. Рубцевание: - стойкий инфарктный зубец Q - «провал» зубца Р - зубец Т сглажен, постепенно нормализуется - SТ на изолинии 7. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда, определение, этиология, патогенез. Инфаркт миокарда – острая форма ИБС, которая обусловлена резким нарушением коронарного кровотока с образованием очага некроза в ткани миокарда, сопровождющаяся развитием характерной клинической картины , ЭКГ-признаками и динамикой кардиоспецифических маркеров. Этиология – нарушение коронарного кровообращения: 1) Атеросклероз КА 2) Спазм КА (в т.ч. вследствие употребления наркотических веществ) 3) Тромбоз (артериит, травма сердца, амилоидоз) 4) Эмболизация (вегетации, части пристеночного тромба или тромба на искусственном клапане) 5) Расслоение венечной артерии 6) Расслоение аорты 7) Миокардиальные мышечные мостики (окклюзия венечной артерии, перекидывающимися через нее пучками мышечных волокон) 8) Аномалии венечных артерий Патогенез – чаще всего острая тромботическая окклюзия коронарного сосуда – вследствие: 1. Разрыва атеросклеротической бляшки 2. Адгезия тромбоцитов 3. Формирование «тромбоцитарной пробки» 4. Наслоения эритроцитов, фибрина, тромбоцитов с быстрым ростом пристеночного тромба и полной окклюзией просвета артерии 5. Ишемическое повреждение кровоснабжаемой данной КА области миокарда (15-20 мин, обратимое состояние) Þ 6. Некроз миокарда (необратимое состояние). 8. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда: клиника, диагностика. Ранние и поздние осложнения ИМ. Клиника ИМ: 1) Типичная 2) Атипичная: безболевая асматическая апоплексическая аритмическая гастралгическая !!! ИМ чаще возникает в утреннее время (с 6-12 часов), так наблюдается повышенная активность симпатической НС и увеличен риск тромбозов. Клинические проявления: ЖАЛОБЫ 1) Боль – сжимающая, распирающая, сдавливающая, жгучая Локализация – за грудиной Иррадиация – в обе руки, спина, левая лопатка, надчревная область, шея, НЧ Приступ боли – более 15 минут Боль не купируется нитроглицерином 2) Страх смерти, тревога, беспокойство, слабость 3) Одышка 4) Потливость, влажность кожных покровов 5) Бледность, цианоз губ 6) Тошнота 7) Головокружение, головная боль 8) Лихорадка (резорбция продуктов распада некротизированного миокарда) ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 1) ЧСС – тахикардия + повышение Ад (передний ИМ); брадикардия + низкое АД (нижний, миокард ПЖ или наличие СН) 2) Аускультация сердца: Тоны сердца – приглушение I тона (снижение сократимости миокарда), если есть тахикардия – усиление I тона. Возможно расщепление II тона над легочной артерией при проявлении СН. Ритм галопа (сочетание приглушенных 1, 2 и дополнительного 3 тона) Систолические шумы – мягкий среднесистолический шум (причина – дисфункция сосочковых мышц) 3) Аускультация легких – увеличение ЧДД (в случае ОЛ или одышка). В нижних отделах легких можно выслушивать хрипы. ЭКГ ЭКГ признаки повреждения миокарда: 1. Появление новых зубцов Q шириной более 30 с и глубиной более 2 мм (как минимум в 2-х отведениях) 2. Дугообразный подъем сегмента ST выше изолинии выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз 3. Блокада левой (чаще всего) ножки пучка Гиса (при наличии соответствующей клиники) ЭКГ характеристика в зависимости от периодов ИМ: 1.Острейший период: - подъем ST выше изолинии (дуга Парди) - зубец R еще высокий - зубец Q еще не глубокий 2. Острый: - подъем ST выше изолинии с инверсией зубца T - уменьшение амплитуды R - зубец Q инфарктный 3. Подострый: - Q инфарктный - отрицательный Т - сегмент ST стремится к изолинии 4. Рубцевание: - патологический зубец Q - низкоамплитудный зубец Р - зубец Т отрицательный - SТ на изолинии ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1) ОАК – неспециф. изменения. Нейтрофильный лейкоцитоз + повышение СОЭ. 2) Биохимический анализ крови Маркеры поражения: 1. КФК (креатинин-фосфокиназа) – неспецифическое, увеличение в 2-3 раза может наблюдаться в ответ на любое повреждение мышечной ткани, гипотиреозе, инсульте, миопатии, полимиозите. 2. МВ-изофермент КФК (МВ-КФК) – повышение в динамике. Увеличение МВ-КФК более 10-13 ЕД/л или более 5-6% от общей активности КФК – свидетельствует о некрозе миокарда. 3. ЛДГ, АСТ, АЛТ 4. Миоглобин 5. Тропонин I – сократительный белок, в норме отсутствует в сыворотке. Один из самых чувствительных и ранних признаков ИМ. 6. Тропонин Т – так же специфичный признак, но его повышение в течение 6 часов – менее чувствительный признак. Осложнения ИМ: ремоделирование ЛЖ Постинфарктная перестройка левого желудочка (ремоделирование) - изменение размеров ЛЖ - Формы ЛЖ - толщины стенки ЛЖ Сердечная недостаточность Ранняя СН (отек легких) Классификация по Киллипу 1 класс- нет застоя в малом кругу 2 класс -умеренный застой (влажные хрипы, в нижних отделах легких, 25%) 3 класс -отек легких 4 класс -кардиогенный шок Поздняя СH: Хроническая сердечная недостаточность Классификация по ФК 1 класс- одышка при значительной физ.нагрузке, замедленное восстановление 2класс- Незначительное ограничение физ. активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физ. активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением; 3 класс- Заметное ограничение физ.активности: в покое симптомы отсутствуют, физ. активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов; 4 класс- невозможность выполнить какую-либо физ.нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физ.активности. Осложнения ИМ: кардиогенный шок АД систолическое ниже 80 мм. рт.ст СИ ниже 1.8л/мин/м2 ДЗЛА выше18 мм. рт.ст Факторы риска: пожилой возраст, сахарный диабет, низкая фракция выброса обширный или повторный им Осложнения ИМ: механические осложнения Разрыв свободной стенки ЛЖ ФР - первый инфаркт, пожилой возраст, АГ, обширный ИМ, отсутствие стенокардии в анамнезе Разрыв межжелудочковой перегородки Митральная недостаточность Осложнения ИМ: нарушения ритма Чаще всего ранние Желудочковые экстрасистолии; Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков; Ускоренный идиовентрикулярный pитм Предсердные аритмии - ишемия предсердий, ЗСН Синусовая брадикардия - тонуса n.vagus, ишемия САУ Осложнения ИМ: нарушение проводимости A- В блокада I, II, III степеней - При нижнем инфаркте - тонуса п.vagus, кровотока в артерии СА узла. При переднем ИМ - распространенное поражение проводящей системы сердца Блокада ножек (чаще левой) п.Гиса Осложнения ИМ: тромбоэмболии Тромбоэмболии большого круга кровообращения Причина - пристеночный тромб лж (чаще при переднем ИМ) Тромболии легочной артерии Причина - тромбоз глубоких вен голеней Осложнения ИМ: аневризмы Истинная аневризма Ложная аневризма Признаки: стойкий подъем ST на ЭКГ; дискинезия стенки ЛЖ Осложнения ИМ: постинфарктная стенокардия 25% больных Чаще у больных, перенесших тромболизис Показана: коронарография Осложнения ИМ: эпистенкардитический перикардит Шум трения перикарда; Боль длительная давящая, уменьшающаяся при наклоне вперед Осложнения ИМ: синдром Дресслера Лихорадка ;Боль в груди Аутоиммунный перикардит Аутоиммунный плеврит Аутоиммунный пневмонит 9.Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда, лечение на догоспитальном и госпитальном этапе. ИБС -заболевание, при котором возникает обратимое несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой в связи с ишемией и гипоксией, индуцир. физической работой, эмоциональным стрессом, или возникает спонтанно. Инфаркт миокарда- острая форма ИБС, обусловленная резким нарушением коронарного кровообращения, в следствии закупорки коронарной артерии тромбом, с образованием очага некроза в тканях миокарда и сопровождающаяся развитием характерной клинической картины, изменениями на ЭКГ и динамикой кардиоспецифических маркеров. Лечение: Догоспитальный этап. - Вызвать скорую помощь. 1)Под язык нитроглицирин, чтобы исключить стенокардию. 2)Сразу нагрузочная доза аспирина (350-400). 3) Если остановка сердца, сердечно-легочная реанимация и правильная транспортировка. Госпитальный этап. 1) Обезболивание: морфин в\в 2-4 мл 2) Вазодилатация: нитроглицирин в\в каждые 15 минут 3) Тромболизис: стрептокиназа, альтеплаза, телектоплаза. 4) Первичная балонная ангиопластика. Стратегия лечения ИМ: 1. Вазадилатация: нитраты (открыть окклюзированную артерию) 2. Тромболизис 3. Препятствовать ремоделированию ( ингибиторы АПФ) 4. Уменьшить работу сердца ( постельный режим, контроль АД, в-блокаторы) 10. Ишемическая болезнь сердца. «Маски» инфаркта миокарда: клиника и дифференциальная диагностика. инфаркт миокарда протекает с атипичной клинической картиной, что не позволяет правильно поставить диагноз и своевременно начать терапию. В подобных условиях промедление приводит к инвалидности пациента. Классическая и атипичная клиническая картина инфаркта При описанной в учебниках по кардиологии клинике должны присутствовать следующие симптомы: сильная некупируемая нитроглицерином боль за грудиной; иррадиация боли в левую руку, лопатку; холодный пот; субъективный страх смерти, возможно легкое помутнение сознания. У трети пациентов не наблюдается подобный набор симптомов. Вместо них клиническая картина может напоминать приступ астмы, аритмию разного типа и т.д. Приступу нетипичного инфаркта чаще всего подвержены: люди пожилого и старческого возраста (старше 70 лет); молодые люди до 30 лет; пациенты с хроническими заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой системы; больные, имеющие в анамнезе инфаркт; пациенты, страдающие алкоголизмом или поступившие в алкогольном опьянении. Виды нетипичных инфарктов, их особенности |