1. Измерение артериального давления различные методы, механизм
 Скачать 6.37 Mb.
|
|
35.Бронхиальная астма.Определение.Этиологическая классификация БА.Классификация БА по тяжести течения.Патогенез. БА.- Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает гиперреактивность, приводящей к приступам удушья, которые сопровождаются обструкцией, которая часто является обратимой. Этиологическая классификация: 1. аллергическую (выявлены маркёры аллергии, имеется причинно-следственная связь) 2. неаллергическую (при наличии болезни аллергический фактор не найден, нет признаков аллергического процесса). 3. профессиональную 4.аспириновую БА (непереносимость аспирина и других НПВП, часто сочетание с полипозом носа). Классификация по степени тяжести БА. Ступень 1: интермиттирующая БА • Симптомы реже 1 раза в неделю • Короткие обострения • Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц • ОФВ1 или ПСВг80% от должных значений • Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1<20% Ступень 2: легкая персистирующая БА • Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день • Обострения могут влиять на физическую активность и сон • Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ280% от должных значений • Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 =20-30% Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести • Ежедневные симптомы • Обострения могут влиять на физическую активность и сон • Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю • Ежедневный прием ингаляционных β-агонистов короткого действия ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1>30% Ступень 4: тяжелая персистирующая БА • Ежедневные симптомы • Частые обострения • Частые ночные симптомы • Ограничение физической активности • ОФВ1 или ПСВ 560% от должных значений • Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1>30% Патогенез. 1.Воспаление дыхательных путей - персистирующие 2.Воспаление при БА распространяется на проксимальные и дистальные бронхи среднего калибра. 3.Хроническое воспаление имеет место при у пациентов любого возраста и пола. 4.Тучные клетки слизистой оболочки дыхательных путей высвобождают бронхоконстрикторные медиаторы (гистамин, цистеиниловые лейкотриены, простагландин D 2 ). 5.Эозинофилы секретируют основные протеины, которые могут повреждать эпителиальные клетки дыхательных путей. Последние также способны высвобождать факторы роста и участвовать в развитии ремоделирования бронхиальной стенки. 6.Воспаление характеризуется • активацией тучных клеток, • повышением количества активированных эозинофилов, • увеличением числа Т-лимфоцитов - естественных киллеров и Т-хелперов 2-го типа, которые освобождают медиаторы, способствующие проявлению симптомов. 7. воспалительные медиаторы, способствуют персистенции воспалительного процесса в дыхательных путях. 8.Т лимфоциты продуцируют ИЛ-4,5,9,13,которые способствуют эозинофильному воспалению и продукции JgE в-лимфоцитами. 9. 100 различных медиаторов, которые вовлечены в процесс воспаления при БА. • хемокины, • цистеиниловые лейкотриены, • цитокины, гистамин, • оксид азота • простагландин D 2 10.Воспаление создает условия для бронхоконстрикции и выработки большого кол-ва слизи, что ведет к бронхообструкции. 36.Бронхиальная астма.Диагностика.Основные принципы лечения.Профилактика. Диагностика Обратимая и вариабельная обструкция, которая определяется по показаниям спирографии (ОФВ1 и ФЖЕЛ) или с помощью пикфлоуметра (ПСВ). При проведении пикфлоуметрии диагноз БА можно предположить, если: • 1. ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 мин после ингаляции В2- агониста быстрого действия, или • 2. ПСВ варьирует более чем на 20% у пациента, получающего бронхолити-ки, т.е. ПСВ возрастает более чем на 20% от утреннего показателя до показателя, измеренного через 12 ч (если пациент не получает бронхолитической терапии, критическая величина колебаний ПСВ составляет 10%), или • 3. ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 мин непрерывного бега или другой физической нагрузки. Основные принципы лечения. • Гипоаллергенный быт • Гипоаллергенная диета • Аллерген-специфическая терапия Медикаментозные средства два класса препаратов: • короткого действия, которые устраняют симптомы острой бронхоконстрикции, • для длительного контроля заболевания, которые при регулярном применении улучшают контроль БА в целом (салметерол и формотерол) (Способ введения: ингаляционный) Препараты: • Ингибиторы дегрануляции тучных клеток (кромогликат натрия) • Β 2 –агонисты (сальбутамол , фенотерол) • М-холинолитики (тиотропия бромид) • Метилксантины • ГКС (ингаляционные, системные) • Антагонисты лейкотриеновых рецепторов зафирлукаст и монтелукас • Гуманизированными моноклональными анти-IgE-антителами (омализумаб) Немедикаментозные методы лечения: + профилактика: • Влажная уборка помещений • Мытье домашних животных • Частая смена постельного белья • Аллергенспецифической иммунотерапии • Термопластика (нагревание 65 0 при бронхоскопии с помощью специального приспособления в терминальных отделах бронхов и их релаксация) 37. Бронхиальная астма. Ступенчатая терапия БА. Основным принципом лечения БА является ступенчатый подход с : - увеличением объема терапии ( при отсутствии контроля и / или наличии факторов риска обострений ) и - снижением объема терапии ( при достижении и сохранении стабильного ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды ДДБА - длительно действующие бета -2 агонисты контроля и отсутствии факторов риска ) Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности Выбор объема терапии, соответствующего той или иной ступени, зависит от в выраженности клинических проявлений БА Если лечение неэффективно необходимо проверить технику ингаляций, соблюдение назначений, уточнить диагноз и оценить сопутствующие заболевания; только после соблюдения этих условий следует повышать объем терапии (переход на ступень вверх). 38.Пневмония. Определение. Классификация. Патогенез. 1)Пневмония - инфекция дистальных отделов респираторного тракта, характеризующаяся вовлечением в патологический процесс прежде всего альвеол, а также бронхов мелкого калибра и бронхиол. 2)Классификация: 1.Внебольничная I.Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): бактериальная; вирусная; грибковая; микобактериальная; паразитарная. II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: (СПИД); прочие заболевания и патологические состояния. III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого. 2.Нозокомиальная I. Собственно нозокомиальная. II. Вентиляторассоциированная. III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: у реципиентов донорских органов; у пациентов, получающих цитостатическую терапию 3.Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи I. Пневмония у жителей домов престарелых. II. Прочие категории пациентов: антибактериальная терапия в предшествовавшие 3 мес; госпитализация (по любому поводу) в течение 2 сут и более в предшествовавшие 90 дней; пребывание в других учреждениях длительного ухода; хронический гемодиализ в течение 30 сут и более; обработка раневой поверхности в домашних условиях; иммунодефицитные состояния/заболевания 3.Патогенез • 1. Аспирация содержимого ротоглотки • Сон • Сниженный уровень сознания(алкогольное и наркотическое опьянение,эпилептический припадок,инсульт) • Общий наркоз, анестезия гортани,назогастральный зонд, эндотрахеальная трубка • Инородные тела, пища • • 2. Аэрозольный механизм Частицы размером 3-5 мкм не оседают под действием силы тяжести. Таким образом проникают возбудители гриппа, туберкулеза, орнитоза, болезни легионеров… • 3. Гематогенное распространение из удаленного внелегочного очага • Инфекционный эндокардит(наркоманы) • Катетерные инфекции • Заглоточный абсцесс, осложнившийся тромбофлебитом яремной вены и сепсисом (синдром Лемьера) • 4. Непосредственное распространение из близлежащего очага воспаления • Заглоточный абсцесс, осложнившийся тромбофлебитом яремной вены (синдром Лемьера • Надпечоночный абсцесс 39.Пневмония. Клиника. Критерии постановки диагноза. Диагностика. 1)Клиника а)жалобы • Внезапная лихорадка • Кашель (влажный с гнойной мокротой) • Боль в груди, усиливающаяся при дыхании • Одышка • Сильное потоотделение по ночам • У пожилых и ослабленных - тошнота, анорексия, боли в животе, декомпенсация сопутствующих заболеваний. б)физикальные данные Аускультация - влажные звучные, мелкопузырчатые хрипы Перкуссия - Притупление перкуторного звука Пальпация - Усиление голосового дрожания 2) Критерии постановки диагноза • Определенный RH-подтверждение + 2 признака из следующих: лихорадка > 38 С кашель с мокротой фокус крепитации или мелкопузырчатые хрипы бронхиальное/ жесткое дыхание укорочение перкуторного звука лейкоцитоз или палочкояд. сдвиг • 2. Маловероятный – нет RH- подтверждения, но есть клиника • 3.Сомнительный- нет RH-подтверждение нет клиники 3)Диагностика • ОАК • Биохимия • Газовый состав крови • Рентгенография в динамике (2 проекции) • КТ и МРТ • Инвазивные методы (бронхоскопия, биопсия) Микробиологическая диагностика-бактериоскопия мокроты 40.Пневмония. Рентгенографические признаки пневмонии. Лечение. Оценка эффективности проводимого лечения. 1)Рентгенографические признаки По патологической анатомии пневмония: а)крупозная Рентгенограмма характеризуется изменениями в объеме доли легкого. В стадии прилива-усиление легочного рисунка, корень на стороне поражения расширяется. На 2-3 сутки от начала болезни на снимке появляется интенсивное затенение в пораженной доли (интенсивность увеличивается к периферии).Прилежащая плевра может уплотняться, иногда образует выпот. В стадии разрешения интенсивность тени снижается и уменьшается. б) очаговая или бронхопневмония Характерно наличие группы сливающихся очаговых теней размером 1-1,5 см. Формы инфильтратов различны. Чаще поражение нижних отделов. 2)Лечение • Антимикробная терапия • Антибиотики: β-лактамазы: • пенициллины Na и К соли пенициллина • цефалоспорины цефтриаксон • карбапенемы дорипенем • монобактамы азтреонам (Гр-) • Макролиды: кларитромицин, джозамицин • Аминогликлозиды: амикацин (Гр-) • Тетрациклины: доксициклин • Антимикробные препараты: • Респираторные фторхинолоны: левофлоксацин 3)Оценка эффективности проводимого лечения Критерии эффективности АБ терапии: • Правило трех дней ➢ снижение температуры ➢ уменьшение интоксикации ➢ уменьшение дыхательной недостаточности Критерии адекватности АБ терапии • Температура ≤ 37.5 • Отсутствие интоксикации • Отсутствие ДН (ЧДД ≤ 20) • Отсутствие гнойной мокроты • Кол-во лейкоцитов ≤ 10х109/л нейтрофилов ≤80% юных форм ≤ 6% Отсутствие отрицательной динамики на Rh 41.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Определение. Современная этиология и патогенез ЯБ. 1) Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта(язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки(ДПК), проникающего – в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки(эрозий*) – в подслизистый слой. 2)Этиология 1. Инфекция - Helicobacter pylori (80% от все случаев) 2. Повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов слизистой оболочки 3)Патогенез Основной механизм - нарушение баланса между факторами агрессии и факторами защиты, вне зависимости от причин его вызвавших. 42.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Характеристика болевого синдрома при ЯБ. Клиника. Методы диагностики ЯБ. 1)Клиника: При обострении вне зависимости от её клинического варианта, выражены следующие синдромы: 1. Болевой синдром 2. Диспепсический синдром ( тошнота , изжога , отрыжка , рвота , тяжесть после еды ) 3. Синдром функциональных нарушений ( головная боль , эмоциональная лабильность , нарушение сна , астено - невротический синдром , вегетативные расстройства ) 4. Синдром локальных изменений 2) Болевой синдром Причины болевого абдоминального синдрома : 1. Усиление моторной деятельности желудка 2. Повышение внутрижелудочного давления и растяжение стенки органа, возникающие в ответ на раздражение язвенной поверхности соляной кислотой (висцеральная боль). Локализация боли - в верхней половине живота, в эпигастральной области - между мечевидным отростком и пупком, несколько левее средней линии Отличительные особенности: 1. Периодичность (чередование периодов обострения и ремиссии) 2. Ритмичность (связь боль с приемом пищи) 3. Сезонность (обострение весной и осенью) 4. Исчезновение болей после приема пищи, медикаментов ( антацидов, холинолитиков), после рвоты 3)Диагностика Данные анамнеза (прием лекарственных препаратов); Данные объективного осмотра; Обязательные лабораторные методы : - ОАК, биохмический показатели, группа , резус-фактор - ОАМ, общий анализ кала, исследование кала на скрытую кровь - Фракционное исследование желудочной секреции Обязательные инструментальные обследование : - ФГДС с биопсией (4-6 биоптатов со дна и краев язвы)!!!! - УЗИ печени, поджелудочной железы, ж/п Дополнительные лабораторные методы 1.определение инфицированности Helicobacter pylory: эндоскопический уреазный тест, морфологический метод, иммуноферментный или дыхательный тест Дополнительные инструментальные методы: 1. Рентгенологическое исследование 2. Внутрижелудочная рН-метрия 3. Эндоскопическая ультрасонография 4. Компьютерная томография ФГДС Позволяет: 1. Подтвердить диагноз 2. Уточнить характер изъязвления с помощью биопсии 3. Оценить анатомические изменения желудка ( стеноз привратника) 4. Выявить сопутствующие поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ 43.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Принципы лечения и профилактики. Осложнения ЯБ. Консервативное лечения: Основные этапы: 1. Лечение в фазе обострения заболевания. Цель – купирование клинических проявлений, улучшение или нормализация качества жизни, заживление язвы. 1. Период реабилитации – до полного устранения структурно- функциональных нарушений гастродуоденальной зоны 2. Профилактические мероприятия по предупреждению рецидивов и обострений и диспансерное наблюдение Диета - Оптимальное количество белка – 120-125 г - Не рекомендуется употреблять острые блюда, маринованные и копченые продукты - Прием пищи 5-6 раз в день В период ремиссии больших ограничений в диете нет, но рекомендуется сохранять частый прием пищи. Медикаментозная терапия - антибактериальные препараты; - препараты висмута Эрадикационная терапия ! 1.Первой линии (тройная терапия) (7-14 дней) Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 р в день + амоксициллин 1000 мг 2 р в день или метронидазол (трихопол) 500 мг 2 р в день 2.Второй линии (четвертная терапия) (не менее 7 дней) ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + Де-Нол 120 мг 4 р в день + метронидазол 500 мг 3 р в день + тетрациклин 500 мг 4 р в день 3. Терапия «третьей линии» - после неэффективной терапии второй линии; лечение должно основываться на тестах чувствительности к антибиотикам ПРАВИЛА АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ 1.Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует 2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения 3. Если одна, а затем другая схемы лечения не приводят к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Нр ко всему спектру используемых антибиотиков 4. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции 5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения 2)Осложнения 1. Желудочно-кишечное кровотечение 2. Прободение ( перфорация )- прорыв язвы в брюшную полость 3. Пенетрация – прорыв в соседние органы или ткани 4. Малигнизация 5. Стенозирование 3) Профилактика • 1.Успешная эрадикация снижает риск рецидива. Для профилактики обострений 2 вида терапии: - 1.Непрерывная-постоянно в половинной дозе ингибиторы протонной помпы или Н-2гистаминоблокаторы - 2. «По требованию» 2-3 дня при первом появлении симптомов, а затем в половинной дозе 2 недели –ингибиторы протонной помпы или Н- 2гистаминоблокаторы. Если симптомы не исчезают –ФГДС и т.д. |