1. Измерение артериального давления различные методы, механизм
 Скачать 6.37 Mb.
|
|
ГК, осложненный ОЛЖН (отек легких, сердечная астма) НЕ РЕОМЕНДОВАНО – бета-адреноблокаторы и клонидин. Терапия: 1) Эналалприл – 0,625-1,25 мг в/в струйно 2) Фуросемид – в/в 20-100 мг ГК, осложненный ОНМК и кровоизлиянием в головной мозг ПРОТИВОПОКАЗАНО – АСК и клонидин Терапия – медленное снижение АД (энаприлат) 26. Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии. Неотложная помощь при ТЭЛА должна начинаться с немедленного вызова экстренной медицинской помощи. Оператору следует сообщить о подозрении на развитие этого состояния. До приезда врача проводятся следующие мероприятия неотложной помощи при ТЭЛА: усадить или уложить больного с приподнятой головой; снять или расстегнуть стесняющую дыхание одежду; обеспечить приток свежего воздуха; успокоить больного. Не давать ему пить, есть и вставать. Не оставлять одного; следить за дыханием, пульсом и АД. Прибывшему врачу сообщить о симптомах, которые были у больного. Первичная реперфузионная терапия, в большинстве случаев системный тромболизис, является терапией выбора у пациентов с ТЭЛА высокого риска. ХТЭ из легочной артерии или чрескожное катетерное лечение могут рассматриваться в качестве альтернативных реперфузионных стратегий у пациентов с противопоказанием к тромболизису при наличии опыта и соответствующих ресурсов в центре для реализации данных методик. Вслед за реперфузионной терапией, стабилизацией гемодинамики и разрешения ТЭЛА высокого риска пациента можно перевести с парентеральной на пероральную терапию антикоагулянтами Следует придерживаться рекомендаций использования более высокой первоначальной дозировки апиксабана или ривароксабана (1 и 3 нед. после диагностики ТЭЛА, соответственно), минимального периода (5 дней) антикоагулянтной терапии гепарином допереключения на пероральную терапию дабигатраном или эдоксабаном 27. Неотложная помощь при тяжелом приступе бронхиальной астмы Приступ бронхиальной астмы – острый приступ удушья, обусловленное полностью или частично обратимым нарушением дыхания, вследствие гиперчувствительности бронхов, усиленной секреции слизи и отеком СО бронхиального тракта. Клиника: 1) Одышка (удлиненный выдох) 2) Прогрессивно нарастающий кашель 3) Чувство стеснения в груди 4) Свистящие хрипы (или комбинация всех этих симптомов (1-4) в течение нескольких последних нескольких часов или дней) 5) Усиление симптомов при физической нагрузке 6) Беспокойство, потливость Физикальные данные: 1) Увеличение частоты дыхания с затрудненным выдохом 2) Свистящие, жужжащие хрипы (особенно на выдохе) по всем легочным полям 3) Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры 4) Втяжение яремной ямки 5) Тахикардия, АГ 6) Набухание шейных вен НЕОТЛОЖНЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ: 1) Положение – приподнятый головной конец (лучше сидя)с упором для рук 2) Успокаивающая беседа 3) Ингаляционно: Один из препаратов через спейсер: сальбутамол/фенотерол (2-4 дозы – 200- 400 мкг) или бродуал 2 дозы через 20 мин 3-кратно в течение 1 часа. Раствор сальбутамола (2.5 мг) или беродуала 2 мл (40 капель) + 2 мл физиологического раствора через небулайзер 4) Оценка состояния через 40-60 минут 5) В случае улучшения состояния – рекомендовано амбулаторно продолжить ингаляции через спейсер, наблюдение у участкового врача 6) В случае отсутствия улучшений – преднизолон 90-120 мг в/в или внутрь 20-30 мкг 28. Неотложная помощь при анафилаксии -Прекращение поступления аллергена в организм -Немедленное введение эпинефрина (Введение эпинефрина должно проводиться в/м в переднебоковую поверхность верхней трети бедра - Введение системных ГКС для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений -Вызов реанимационной бригады или скорой медицинской помощи -Положение больного горизонтально на спине с поднятыми нижними конечностями и повернутой набок головой -Рекомендована подача кислорода при средней скорости потока через лицевую маску -Повторная доза эпинефрина может быть введена в/м не менее чем через 5 минут после предыдущей ( Эпинефрин в/в может вводится при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина в/м, только при мониторировании сердечной деятельности - Мониторирование пульса, АД, частота дыхательных движений Эпинефрин(Адреналин) 1.всем пациентам с анафилаксией/АШ введение эпинефрина из расчёта 0,01 мг/кг , максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, для ребёнка – 0,3 мг для купирования анафилаксии/ АШ 2. Пациенту с анафилаксией/АШ при отсутствии ответа на первую дозу не менее, чем через 5 минут , ввести повторную дозу эпинефрина для достижения клинического эффекта 3.пациенту с анафилаксией/АШ при отсутствии эффекта от в/м введения эпинефрина ввести его в/в в разведении до 1:10000 ( 1мл раствора эпинефрина на 9 мл раствора натрия хлорида 0,9%) для купирования анафилаксии/АШ 4. Пациенту с анафилаксией/АШ при неэффективности трёх болюсов эпинефрина, ведённых в/в или в/м,начать инфузию эпинефрина в дозе 0,1 мг/кг/мин с титрованием дозы(до 1 мг/кг/мин) для купирования анафилаксии/АШ ГКС Пациенту с анафилаксией/ АШ после введения эпинефрина введение системных ГКС для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений. Начальные дозы : взрослым : дексаметазон 8-32 мг в/в капельно, или преднизолон 90-120 мг в/в струйно, или метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно, гидрокортизон в/м по 100-150 мг каждые 4 ч. течение 48 ч; затем- каждые 8-12 ч, бетаметазон 14 мг глубоко в/м. Детям: метилпреднизолон 1 мг/ кг, максимум 50 мг, или преднизолон 2-5 мг/ кг ,или гидрокортизон 1-2 мг/кг каждые 4ч, оптимальная суточная доза -6-9 мг/кг. Антигистаминные препараты Пациенту с анафилаксией/АШ после стабилизации АД, если есть присвоения со стороны кожи и слизистых,введение блокаторов Н1- гистаминовых рецепторов для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей ,зуда и гиперемии. Рекомендуемые дозировки: клемастин 0,1%- 2 мл(2мг) взрослым для в/в или в/м инъекции; хлоропирамин 2%-1 мл (20 мг) для в/в или в/м введения взрослым 1-2 мл; Детям : начинают с дозы 5 мг(0,25 мл ) дифенгидрамин для взрослого -25-50 мг, для ребёнка весом менее 35-40 кг- 1мг/кг максимально 50 мг Бетта2- адреномиметик Пациентам с анафилаксией/АШ при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина, применение селективного Бетта2 -адреномиметика. Комментарий: через небулайзер раствор сальбутамола 2,5мг/2,5 мл Рекомендуется всем пациентам с отягощённым аллергическим анамнезом перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием проводить премедикацию: за 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9%- растворе натрия хлорида; клемастин 0,1% -2 мл или хлоропирамина гидрохлорид 0,2 % -1-2 мл в/м или в/в на 0,9 % растворе натрия хлорида или 5% растворе декстрозы. 29. Неотложная помощь при болевом синдроме в грудной клетке ( подозрение на инфаркт миокарда ) Предвестники начала инфаркта миокарда 1. Сильная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжимающего характера (более интенсивный, чем при приступе стенокардии) 2. Болевой приступ длится более 15 минут 3. Иррадиация в левую руку, шею, НЧ, под левую лопатку, в область эпигастрия 4. Возбужденное состояние, беспокойство, страх смерти 5. Бледность и обильный пот. 6. Низкая эффективность нитроглицерина. Неотложная помощь при инфаркте миокарда 1) Больной лежа на спине, слегка приподнятая голова 2) Нитроглицерин (глицерил тринитрат) 0,5 мг сублингвально (или аэрозоль) повторно с интервалом 7-10 минут, или внутривенно изосорбид динитрат 0,1% 10 мл в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия под контролем артериального давления. 3) Ацетилсалициловая кислота 0,25-0,325 (разжевать). 4) Адекватное обезболивание:наркотические анальгетики: морфин 1 мл 1% раствора с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. 5) При возбуждении и артериальной гипертензии:нейролептаналгезия: фентанил 2 мл 0,005% раствора с дроперидолом 2 мл 0,25% раствора внутривенно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;. 6) Оксигенотерапия - ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры в течение первых 24 – 48 часов после начала болевого приступа и продолжается до купирования сильной боли 7) Для восстановления коронарного кровотока:п ри давности инфаркта менее 6 часов вводят фибринолитические препараты (стрептокиназа). 8) Если не вводилась стрептокиназа, вводится гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно 1000 ЕД в час. 30. Понятие о доказательной медицине. Класс рекомендаций. Уровень доказательности. В 1990 году предложено понятие «доказательной медицины». Оно представляет собой новую парадигму клинической медицины с меньшим воздействием субъективного фактора на выбор критериев диагностики и терапии и требующую от врача критической оценки мнений различных экспертов и результатов клинических исследований. Доказательная медицина подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Клинический подход, при котором клиницист осведомлен об имеющихся доказательствах в пользу своего клинического решения, а также о силе этих доказательств ЧЕМ РУКОВОДСТВУЕТСЯ ВРАЧ ПРИ ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЙ СЕЙЧАС? -Собственными знаниями и опытом; -Мнением авторитетных специалистов; -Сведениями из руководств,учебников, интернета; -Знанием патофизиологических принципов развития заболеваний; -Сложившимися традиционными подходами к диагностике и лечению. Уровни доказательности в медицине Уровень А Доказательства получены на основе мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований Уровень В Доказательства получены на основе данных контролируемого нерандомизированного исследования или на основе данных исследования с высоким уровнем дизайна (когортные исследования) Уровень С Доказательства получены на основе данных описательных исследований; исследования случай- контроль, сравнительные исследования, корреляционные исследования, одномоментные исследования Уровень D На основе исследований отдельных случаев, консенсусов специалистов и заключений экспертных комитетов. 31.Доказательная медицина: понятие о надлежащей клинической практике (GCP), фазы клинических исследований, форма информированного согласия GOOD CLINICAL PRACTICE (GCP) (НАДЛЕЖАЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА) Стандарт, в соответствии с которым производятся планирование,управление, проведение, мониторинг,аудит, регистрация, анализ и составление отчетов клинических исследований, обеспечивающий достоверность данных и отчетов и гарантирующий соблюдение прав и тайны испытуемых ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ICH GCP 1. Клинические исследования должны проводиться в соответствии с этическими принципами, базирующимися на Хельсинской Декларации, и соответствуют GCP и действующему законодательству 2. До начала исследования следует взвесить связанные с ним,с одной стороны, возможные риск и неудобства, а с другой предполагаемую пользу для испытуемого и для общества. Исследование следует начинать и продолжать только в том случае, если предполагаемая польза оправдывает риск 3. Права, безопасность и здоровье испытуемых являются наиболее важными соображениями, и должны превалировать над интересами науки и общества 4. Имеющейся неклинической и клинической информации об изучаемом медикаменте должно быть достаточно для адекватного обоснования предполагаемого клинического исследования 5. Клинические исследования должны быть научно обоснованы и описаны в четком, подробном протоколе 6. Исследование следует проводить в соответствии с протоколом и поправками, которые должны предварительно получить одобрение Ревизионного совета учреждения (IRB) или Независимого Комитета по этике (IEC) 7. Оказание медицинской помощи испытуемым и принятие в отношении последних медицинских решений должно осуществляться квалифицированными врачами 8. Лица, принимающие участие в проведении исследования, должны иметь соответствующие образование, подготовку и опыт для выполнения возложенных на них задач 9. Добровольное информированное согласие испытуемого должно быть получено до его включения в исследование 10. Вся полученная в клинических исследованиях информация должна регистрироваться, обрабатываться и храниться так, чтобы имелась возможность ее правильного представления, интерпретации и верификации 11. Конфиденциальность данных, позволяющих идентифицировать личность испытуемого, должнабыть защищена с учетом правил соблюдения личной тайны согласно соответствующим регулятивным требованиям 12. Изучаемые препараты должны производится, доставляться и храниться в соответствии с действующими требованиями Добросовестного Промышленного Производства (Good Manufacturing Practice (GMP). Они должны использоваться в соответствии с одобренными протоколом и поправками 13. Качественное выполнение всех аспектов исследования должно быть обеспечено системой стандартных операционных процедур (СОП). ФАЗЫ клинического исследования На первом этапе (1 фаза) клинического исследования исследователи изучают новое лекарство или метод лечения на небольшой группе людей (20-80 человек), для того чтобы сначала определить его безопасность, установить интервал безопасных доз и идентифицировать побочные эффекты. На втором этапе (II фаза) изучаемое лекарство или метод лечения назначается большей группе людей(100-300 человек), с целью убедиться, является ли оно эффективным, а также для дальнейшей проверки его безопасности. На третьем этапе (III фаза) изучаемое лекарство или метод лечения назначается еще большим группам людей (1000-3000человек) для подтверждения эффективности и безопасности,контроля побочных эффектов, а также для сравнения с часто используемыми препаратами и методами лечения, накопления информации, которая позволит использовать это лекарство или метод лечения безопасно. Четвертый этап (IV фаза) исследований проводится после того, как лекарство или метод лечения были разрешены для применения Министерством здравоохранения РК. Эти исследования продолжают тестирование изучаемого препарата или метода лечения с целью дальнейшего сбора информации о его воздействии на различные группы людей и выявлении любых побочных эффектов, проявляющихся при длительном использовании. 32.Хроническая обструктивная болезнь легких.Определение.Этиология.Патогенез. ХОБЛ-это заболевание легких, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, частично обратимым, прогрессирующим и связанным с патологическим воспалительным ответом легких на действие вредных частиц или газов. Этиология. Первичные факторы 1.Генетическая предрасположенность 2.Гиперреативность дыхательных путей 3.Замедленный рост легких (недоношенные, низкий вес при рождении, замедленное развитие) Факторы воздействия или дополнительные 1.Курение 2.Профессиональные вредности и химикаты 3.Загрязнение окружающей среды Патогенез. Этапы воспалительного процесса при ХОБЛ: 1.Контакт с эпителиальными клетками бронхов 2. Активизация защитных механизмов: кашлевой рефлекс мукоцилиарный барьер 3. Врожденный иммунитет: лейкоциты, моноциты-макрофаги 4.Адаптивный иммунитет: В и Т лимфоциты 1.этап. . 2.этап. Ремоделирование приводит: 1.К повышению сопротивления дыхательных путей и снижение скорости форсированного выдоха 2.Снижению эластической тяги легких 3.Удлинению времени выдоха 4.Снижению перфузии отдельных участков легких (Р СО 2 ) 5.Увеличению мертвого пространства 6.Гиперкапнии 3.этап. Развитию осложнений: 7.Гипоксическая вазоконстрикция 8.Развитие легочной гипертензии 9.Внутрилегочный сброс крови справа налево 10. Эритроцитоз, сгущение крови 11. Легочное сердце(правожелудочковая недостаточность) 33.Хроническая обструктивная болезнь легких.Классификация по степени тяжести.Характеристика эмфизематозного и бронхолитического типов ХОБЛ. Классификация по степени тяжести: Степень тяжести Показатели ФВД Легкая ОФВ\ФЖЕЛ <0.7 ОФВ>80% Средне-тяжелая ОФВ\ФЖЕЛ <0.7 50%<ОФВ<80% Тяжелая ОФВ\ФЖЕЛ <0.7 30%<ОФВ<50% Крайне тяжелая ОФВ\ФЖЕЛ <0.7 ОФВ<30% Характеристика эмфизематозного и бронхолитического типов ХОБЛ. 34.Хроническая обструктивная болезнь легких.Диагностика.Основные принципы лечения.Профилактика. Диагностика. 1.Функция внешнего дыхания(Основной метод диагностики) Оценивают: форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) объем форсированного выдоха в 1 минуту (ОФВ) Определяют соотношение ОФВ/ФЖЕЛ- постбронходилятационное отношение Диагноз ХОБЛ устанавливают при ОФВ/ФЖЕЛ<0.7 2.Гемограмма 3.Исследование газового состава крови 4.ЭКГ 5.Анамнез мокроты клинический микробиологический 6.Бронхоскопия 7.КТ легких 8.Определение альфа1-антитрипсина Основные принципы лечения. Изменение образа жизни: Отказ от курения Уменьшение пребывания в условиях повышенной загазованности Физическая активность Стабильное состояние: Назначение бронходилятаторов (ингаляционный путь) М-холинолитики пролонгированные- тиотропий (уровень док.1 А) Β2 –адреностимуляторы прологированные-формотерол (уровень док. 1 А) Метилксантины (ингибиторы фосфодиэстеразы) При гипооксемии ингаляции кислорода Обострение- увеличение количества мокроты и одышки 1.Антибиотики При редких обострениях: амоксициллин, доксициклин При частых обострения: левофлоксацин амоксициллина клавуанат 2.При выраженной дыхательной недостаточности преднизолон (таб 30-40мг – 10дней) Профилактика. Предупреждение обострений Прививки против гриппа ежегодно Прививки пневмококковой вакциной 1 раз в 5 лет Обучение пациентов |