1. Измерение артериального давления различные методы, механизм
 Скачать 6.37 Mb.
|
|
48. Циррозы, объективный статус, изменения в полости рта, лабораторно-инструментальная диагностика, лечение. Объективный статус: бледность кожных покровов, общий упадок питания, иктеричность склер, увеличение объема живота, наличие расширенных вен брюшной стенки, образование на коже «сосудистых звездочек» - телеангиоэктазий, различные трофические нарушения (утолщение кончиков пальцев, выпадение волос, ксантелазмы). Со стороны брюшной полости есть такие симптомы цирроза печени — асцит, при котором конфигурация живота изменяется, кожа на животе становится лоснящейся и кажется истонченной, появляются «рубцы беременных» и нередко развивается пупочная грыжа. Печень при исследовании может оказаться увеличенной, плотной, неравномерно бугристой. В других случаях она резко уменьшена, не выходит из-под ребер и обследовать ее не удается. Часто определяется значительно увеличенная, плотная, гладкая с закругленным краем селезнка. Печеночные ладони (усиление кровоснабжения тенара и гипотенара). Изменения в полости рта: геморрагии, кровоточивость десен, желтушная окраска склер и уздечек. Лабораторная диагностика: ОАК (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), биохим анализ крови (повышение уровня трасаминаз, билирубина в неск раз, уменьшение альбуминов, снижение протромбинового индекса; при вирусной природе - налисие вирусных маркеров, для алкогольного цирроза характерно повышение ГГТП. Инструментальные методы: узи, кт, радионуклидное сканирование, ангиогоафия (целиакография и спленопортография), фгдс, рентген пищевода и желудка, пункционная биопсия. Лечение: В исходе вирусного гепатита В: аналоги нуклеоти(зи)дов(энтекавир) , лабораторный контроль за уровнем вирусной днк, проверка на предмет развития ГЦК. В исходе: хронисеского гепатита Д: противовирусная терапия, трансплантация печени, контроль за уровнем вирусной рнк В исходе хронического вирусного гепатита С: тройная схема противовирусной терапии с добавлением ингибиторов вирусной протеажы или полимеразы, специфического белка MC652. При алкогольной этиологии: s- аденозилметионин, препараты панкреатинина. 49. . Макро- и микроанатомическое строение щитовидной железы: характеристика тиреоидных гормонов, физикальное, лабораторное и инструментальное исследование щитовидной железы Анатомия и физиология: Щитовидная железа (ЩЖ) – самая крупная эндокринная железа, масса которой у взрослых людей в норме 15-20 г. ЩЖ состоит из двух долей и перешейка, располагающихся на передней поверхности шеи и по ее бокам. Иногда от перешейка отходит дополнительная пирамидная доля. Кровоснабжение ЩЖ осуществляется через 2 пары артерий: верхние щитовидные артерии, отходящие от наружных сонных, и нижние щитовидные артерии, отходящие от подключичных. Иннервация ЩЖ осуществляется из шейных узлов симпатического ствола и ветвями блуждающего нерва: верхним и возвратным гортанными нервами. Венозный отток осуществляется по парным верхним, средним и нижним щитовидным венам, впадающим во внутренние яремные вены. Лимфоотток осуществляется в регионарные лимфатические узлы, расположенные в претрахеальной и паратрахеальной клетчатке, трахеопищеводной борозде, средостении, вдоль внутренней яремной вены, а также в заглоточные и параэзофагеальные лимфоузлы. Железа состоит из плотно упакованных сферических функциональных единиц, которые принято называть фолликулами. Каждый фолликул представляет собой слой кубовидных клеток (тиреоцитов), окружающих полость, заполненную коллоидом, главной составляющей которого является белок тиреоглобулин (ТГ). Клетки обращены внутрь полости апикальными поверхностями, на которых имеются микроворсинки, проникающие в коллоид. Между фолликулами располагаются кровеносные капилляры. В ЩЖ, кроме фолликулярных клеток, есть еще и так называемые парафолликулярные клетки (С-клетки). Они обеспечивают синтез кальцитонина - гормона, участвующего в обмене кальция в организме. С-клетки крупнее тироцитов, в составе фолликулов расположены, как правило, одиночно. Биосинтез гормонов ЩЖ состоит из нескольких этапов: 1. Активный транспорт йода через базальную мембрану в клетку. 2. Органификация - окисление йода и йодирование остатков тирозина в молекуле тиреоглобулина в результате чего образуется монойодтирозин (МИТ) и дийодтирозин (ДИТ). 3. Конденсация - соединение двух остатков йодированного тирозина с образованием йодированных тиронинов с образованием Т3 и Т4. 4. Секреция - протеолиз тиреоглобулина с выходом свободных йодтиронинов и йодтирозинов в кровь. Физиологические эффекты тиреоидных гормонов: Белковый обмен Стимуляция синтеза белка Углеводный обмен Стимуляция глюконеогенеза, увеличение абсорбции глюкозы, повышение гликемии Жировой обмен Стимуляция липолиза, стимуляция синтеза холестерина ЦНС Необходимы для нормального созревания и дифференцировки головного мозга Репродуктивная функция Необходимы для нормального развития половых желез и продукции половых гормонов ЖКТ Стимуляция моторной функции Энергетический обмен Поддерживает основной обмен Сердечно-сосудистая система Увеличивают сократительную способность миокарда, сердечный ритм Скелетно-мышечная система Стимулирует рост, способствуют анаболического ростового эффекта СТГ и инсулина, способствуют созреванию и дифференцировке костей Регуляция секреции гормонов ЩЖ происходит по принципу обратной отрицательной связи. Специфическим стимулятором щитовидной железы считается тиреотропный гормон гипофиза. Тиреотропная функция передней доли гипофиза, в свою очередь, активируется тиреолиберином, секретируемым гипоталамусом. В свою очередь, тиреоидные гормоны (особенно трийодтиронин) угнетают тиреотропную функцию гипофиза (и, предположительно, секрецию тиреолиберина гипоталамусом), то есть взаимоотношения между функциональной активностью щитовидной железы и интенсивностью тиреотропной функции гипофиза представляют систему отрицательной обратной связи, обеспечивающей сохранение колебаний функциональной активности щитовидной железы в пределах физиологической нормы. Тиреотропный гормон, поступающий к щитовидной железе с током крови, воспринимается специфическими рецепторами, локализующимися в плазматической мембране тироцитов. Эти рецепторы, соединившись с тиреотропным гормоном, активируют аденилатциклазную систему тироцитов, которая через посредство циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) пускает в ход ферментные системы тироцитов, в результате чего увеличивается их функциональная активность. Установлено, что секреция тиреоидных гормонов активируется непосредственно симпатическими импульсами, хотя и не столь интенсивно, как тиреотропным гормоном. Парасимпатические импульсы вызывают угнетение этих процессов. Таким образом, регулирующие влияния гипоталамуса на щитовидную железу могут происходить как через гипофиз, так и минуя его (парагипофизарно). В то же время афферентные сигналы из щитовидной железы, поступающие по центростремительным нервным путям, достигнув гипоталамуса, ослабляют тиреотропную функцию гипофиза; следовательно, отрицательная обратная связь между щитовидной железой и гипофизом проявляется также и в прямом действии нервных импульсов. 2. Классификация заболеваний ЩЖ Классификация заболеваний ЩЖ: Синдром гипотиреоза Синдром гипертиреоза 1. Первичный гипотиреоз Диффузный токсический зоб (б.Грейвса) - Аутоиммунный тиреоидит Токсический многоузловой токсический зоб - Оперативное удаление ЩЖ Токсическая аденома ЩЖ - Терапия радиоактивным йодом Йод-индуцированный гипертиреоз - Транзиторный гипотиреоз при подостром, послеродовом и безболевом тиреоидите Тиреостатичекая фаза АИТ, подострого тиреоидита, послеродового тиреоидита - Медикаментозный гипотиреоз (соли лития, сульфаниламиды, йодиды) ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз (опухоли гипофиза, синдром резистентности к тиреоидным гормонам) - Тяжелый йодный дефицит Struma ovarii - Врожденный Гестационный транзиторный тиретоксикоз 2. Вторичный гипотиреоз-вследствие нарушения функции гипофиза (опухоли гипоталамо-гипофизарной области, травма и лучевое повреждение, сосудистые нарушения, лимфоцитарный гипофизит) Функционирующие метастазы рака ЩЖ 3. Третичный гипотиреоз — вследствие нарушения функции гипоталамуса (воспалительный процессы в гипоталамусе, травмы, злокачественные новообразования головного мозга) Ятрогенный тиреотксикоз 4. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам Трофобластные новообразования (хорионэпителиома, хориокарцинома) Клинические характеристики гипер и -гипотиреоза: Органы и системы Гипертиреоз Гипотиреоз Основной обмен Повышен Снижен Сердечно-сосудистая система Тахикардия, рост пульсового давления, вазодилатация Брадикардия, вазоконстрикция Кожа и потовые железы Горячая, влажная, потливость Сухая, отечная, холодная Скелетно-мышечная система Мышечная слабость Мышечная слабость, судороги, боль ЦНС Раздражительность, возбудимость, бессонница Депрессия, заторможенность Масса тела Снижается Повышается ЖКТ Активация моторики (диарея) Снижение моторики (запоры) Дыхательная система Увеличение вентиляции Снижение вентиляции легких легких, накопление жидкости в плевре Репродуктивная система Снижение фертильности, нарушение менструального цикла, задержка полового созревания Нарушение менструального цикла, бесплодие Гемопоэтическая система Стимуляция эритропоэза в результате как прямого действия тиреоидных гормонов, так и следствие усиление продукции эритропоэтина Снижение продукции эритропоэтина, развитие нормоцитарной нормохромной анемии Глазные симптомы Симптомы Кохера, Грефе, Дальримпля, Жоффруа, вызванные нарушением вегетативной иннервации глаза и развитием ретракции век Отсутствуют 3. Методы исследования ЩЖ Методы исследования ЩЖ: 1. Объективный осмотр Пальпация является основным методом исследования структуры щитовидной железы. Все остальные методы исследования структуры и функции ЩЖ должны проводиться только по специальным показаниям. Вместе с тем, пальпация не является вполне надежным методом определения размеров 9 ЩЖ, особенно при небольшом еѐ увеличении. Ошибка измерения при этом может достигать 40 % и более. Чувствительность составляет 60,9 %. Данные о специфичности отсутствуют. От 20 до 75 % узловых образований щитовидной железы не определяются клинически, 20–48 % пациентов, у которых есть один пальпируемый узел в щитовидной железе, имеют другие узловые образования, не определяемые при физикальном обследовании. Пальпация позволяет определить: 1) Расположение ЩЖ (типичное/атипичное/загрудинное). 2) Консистенцию (мягкая, плотноватая, плотная, каменистая, бугристая). 3) Подвижность ЩЖ (смещается при глотании/спаяна с окружающими тканями). 4) Размер ЩЖ (увеличена/уменьшена/норма). 5) Болевой синдром (болезненная/безболезненная при пальпации). 6) Наличие/отсутствие узловых образований, их локализацию (в правой/левой доле, перешейке) и консистенцию (эластичное, мягкое, плотное). Оценку размеров проводят согласно современной классификации зоба, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2001 г. Классификация размеров зоба (Всемирная организация здравоохранения, 2001): Норма - зоба нет (объем долей не превышает объѐм дистальной фаланги большого пальца обследуемого). I степень - зоб: можно пропальпировать, но его не видно при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение щитовидной железы). Сюда же относят узловые образования, которые не приводят к увеличению объема самой щитовидной железы. II степень- зоб четко виден при нормальном положении шеи. 2. Ультразвуковое исследование щитовидной железы В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) занимает одно из центральных мест среди других методов диагностики благодаря неинвазивности, высокой информативности, быстроте выполнения, возможности неоднократного повторения без вреда для здоровья пациента. УЗИ не несет лучевой нагрузки, безопасно, не вызывает повреждения тканей. Его можно выполнять беременным и детям. Специальной подготовки для проведения УЗИ щитовидной железы не требуется. Эхографическое исследование щитовидной железы позволяют определить ее локализацию, объем, оценить структуру ткани, обнаружить и определить размеры и структуру узловых образований (солидный узел, киста). Показания к ультразвуковому исследованию щитовидной железы: - пальпируемые образования щитовидной железы; - наличие зоба; - наличие объемного образования в области шеи; - контроль за эффективностью проводимого лечения; - динамическое наблюдение после оперативных вмешательств; - ультразвуковой контроль при проведении пункционной биопсии непальпируемых узловых образований и мелких узлов; - проведение интервенционных вмешательств под контролем ультразвука; V щитовидной железы в N: - у женщин не более 18 мл - у мужчин не более 25 мл 3. Гормональное обследование Определение гормонального фона производится путем исследования концентрации ТТГ, Т4 и, реже, Т3 в венозной крови. ТТГ – гормон передней доли гипофиза, регулирующий секрецию Т4 и Т3 щитовидной железой. Т4 – основной продукт секреции щитовидной железы. Свободный Т4 – фракция гормона щитовидной железы Т4, не связанная с белками крови. Т3 – основной гормон, контролирующий действие тиреоидных гормонов на различные органы-мишени, образуется главным образом вне щитовидной железы, в основном, в печени. Свободный Т3 – фракция гормона щитовидной железы Т3, не связанная с белками крови. В сыворотке крови определяют аутоантитела к тиреоглобулину, к тиреоидной пероксидазе. Предпочтительно определение свободных фракций Т4 и Т3. При необходимости определяют титры антител к компонентам ЩЖ. При определении уровня Т4 у больных, которые находятся на заместительной терапии тироксином, перед забором крови для гормонального анализа препарат не принимается, поскольку в этом случае результаты исследования могут быть несколько завышены, тогда как при определении уровня ТТГ прием тироксина никак не отразится на результатах исследования. Определение специфических аутоантител к основным антигенам специфично в отношении аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. В сыворотке крови определяют аутоантитела к тиреоглобулину, к тиреоидной пероксидазе – микросомальному ферменту. Норма указанных антител зависит от методов исполнения. 4. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы (ТАБ) – самый эффективный метод дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений щитовидной железы. Цель тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы: 1) Установление цитологического диагноза при любых узловых образованиях щитовидной железы. 2) Дифференциальная диагностика тиреоидных и внетиреоидных поражений. 3) В случае выявления очагового/узлового образования в области ЩЖ необходимо проведение тонкоигольной аспирационной биопсии ЩЖ, с последующим изучением цитологического состава образования. 5. Сцинтиграфия щитовидной железы радиофармпрепаратами Используется для определения функциональной активности ткани ЩЖ (исследование поглощения радиоактивного йода ЩЖ с целью исключения/подтверждения автономного функционирования ткани ЩЖ). При проведении исследования визуализируется щитовидная железа, еѐ остатки после хирургического удаления. Визуализация основана на способности нормальных и опухолевых тиреоцитов захватывать из кровотока радиофармпрепарат на основе йода-123, -124 и -131, а также технеция99m - пертехнетата. Показания к проведению: - диагностика рецидива рака ЩЖ; - наличие тиреоидного остатка у пациентов после удаления ЩЖ по поводу рака; - дифференциальный диагноз при тиреотоксикозе в тяжелых диагностических случаях; - исключение токсической аденомы; - функциональная активность узловых образований («горячий» или «холодный» узел); - наличие узловых образований в ткани органа; - уточнение расположения ЩЖ (загрудинное, наличие дополнительных долей, в корне языка); - пороки развития ЩЖ. 6. МРТ и КТ Из дополнительных методов исследования в диагностике заболеваний ЩЖ могут использоваться МРТ и КТ. Показания для них ограничиваются достаточно редкими случаями, когда необходимо визуализировать крупный загрудинный зоб, сдавливающий органы средостенья. В данном случае значительно более информативна МРТ. Кроме того, она может использоваться для диагностики и оценки эффективности лечения эндокринной офтальмопатии. 7. Интраоперационная морфологическая диагностика Она включает срочное цитологическое и гистологическое исследование препаратов удаленной ЩЖ. Методы широко используются в специализированных хирургических стационарах для дифференциальной диагностики высоко дифференцированных форм рака ЩЖ и доброкачественных опухолей, что определяет объем оперативного вмешательства 50. Желчнокаменная болезнь. Этиология. Патогенез. Основные клинико-лабораторные проявления. Диагностика. Лечение. Жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ, син.: холелитиаз) — хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается образование камней в жёлчных путях. При образовании камней в жёлчном пузыре (ЖП) говорят о «холецистолитиазе», в общемжёлчном протоке — о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках — о «внутрипеченочномхолелитиазе». Факторы риска Основные факторы риска развития ЖКБ: • возраст; • женский пол; • беременность; • заместительная гормональная терапия в период постменопаузы; • прием эстрогенов; • отягощенная наследственность по ЖКБ; • ожирение, гипертриглицеридемия; • сахарный диабет; • цирроз печени; • применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина (ХС) в жёлчи, моторику жёлчных путей или способных к кристаллизации в жёлчи (соматостатин, фибраты, цефтриаксон); • быстрое похудание, бариатрические вмешательства; • поражение терминальных отделов подвздошной кишки; • достаточно продолжительное полное парентеральное питание. |