1. Измерение артериального давления различные методы, механизм
 Скачать 6.37 Mb.
|
|
44. Гепатит С. Определение, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Гепатит С - рецидивирующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс, морфологически характеризующийся наличием некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении архитектоники печени, вызванный персистенцией вируса гепатита С. Характеристика вируса: сложноорганизованный РНК содержащий вирус сферической формы, имеет следующие антигены: HCc (core антиген), неструктурные белки NS2-NS5!гликопротеины оболочки. Для развития гепатита требуется бОльшая заражающая доза, чем при гепатите В. Механизм передачи: парентеральный Пути передачи: половой, гемотрансфузионный, через загрязненные инструменты (гематогенный), трансплацентарный возможен при высокой вирусемии. Патогенез: вирус оказывает прямое цитопатогенное действие > его персистенция и репликация в гепатоцитах ассоциирована с активностью и прогрессированием патологических процессов в печени. Отсутсвует выраженный СD4 клеточный иммунный ответ Вирус избегает нейтрализующего действия антител вследствие большой измеечивости генома. Клиника: инкубационный период 6-8 недель, преобладает астенический синдром, стертая клиника, часто безжелтушная форма, может быть незначительное увеличение и уплотнение печени, продолжительные периоды ремиссии, стадия обострения характеризуется повышение уровня аминотрансфераз и высокой вирусемией. Медленно приводит к циррозу печени и ГЦК. Преобладает астено-вегетативный синдром: характеризуется выраженной утомляемостью, снижением работоспособности, эмоциональной лабильностью, чувством тревоги, тоски, апатии, замедлением мышления, расстройством сна. Диагностика: от неск дней до 12 недель - ПЦР, после 12 недель - серологическое исследование методом парных сывороток Степень активности процесса определяется по совокупности клинических данных, уровню АЛТ, результату гистологического исследования биоптата печени с использование индекса гистологической активности. Стадию заболевания определяют по индексу склероза печени. Проводят диф диагностику с другими вирусными и невирусными гепатитами, первичным билиарным циррозом, первичным склерозирующем холангите, болезнью Уилсона-Коновалова Лечение: Немедикаментозное лечение: · Охранительный режим (избегать инсоляции, перегрева тела, в продвинутых стадиях заболевания и портальной гипертензии – ограничение физических нагрузок, облегчение режима работы) · Обильное питье до 2–3 литров в сутки · Минимизация факторов риска прогрессирования (исключение алкоголя, табака, марихуаны, гепатотоксичных лекарственных средств, включая биологически активные добавки, нормализация веса тела и т.д.) Медикаментозное лечение: Основой лечения ХГС является ПВТ на основе комбинации пегилированных интерферонов, рибавирина, ингибиторов вирусных протеаз (симепревир). Регулярный контроль на наличие ГЦК. 45. . Гепатит В. Определение. Характеристика вирусного гепатита c, механизм и пути передачи. Патогенез. Клиника. Диагностика. Современные подходы к лечению Вирусный гепатит В (Б) — острое и хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В, с гемоконтактным механизмом передачи (через кровь), протекающее в различных клинико-морфологических вариантах, и возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Всего в мире, по самым скромных оценкам, инфицировано более 250 млн человек. Развитие вируса гепатита В происходит в гепатоцитах (железистых клетках печени). Он способен к интеграции в ДНК человека. Имеются 9 генотипов вируса с различными подтипами — генетическая изменчивость позволяет вирусу образовывать мутантные формы и ускользать от действия лекарств. Имеет ряд собственных антигенов: поверхностный HbsAg (австралийский). Появляется за 15-30 дней до развития болезни, свидетельствует об инфицировании (не всегда). Антитела к HbsAg выявляются через 2-5 месяцев от начала заболевания, а сам HbsAg исчезает из крови (при благоприятном течении процесса); сердцевинный HbcorAg (ядерный, коровский). Появляется в инкубационном периоде и совместно с ним появляются антитела (HbcorAb). Длительное присутствие HbcorAg в крови свидетельствует о вероятной хронизации процесса (неадекватный иммунный ответ); антиген инфекциозности и активного размножения вируса (HbeAg). Появляется совместно с HbsAg и отражает степень инфицированности. Его продолжительная циркуляция в крови является свидетельством развития хронизации процесса, а антитела к нему являются благоприятным прогностическим признаком (не всегда, но по меньшей мере указывают на возможность более благоприятного процесса, срок их циркуляции после выздоровления окончательно не определён, но не более пяти лет после благоприятного разрешения процесса); HbxAg — регулятор транскрипции, способствует развитию гепатокарциномы. Вирус гепатита В чрезвычайно устойчив к действию всевозможных естественных факторов окружающей среды, инактивируется при 60 °C за 10 часов, при 100 °C за 10 минут, при оптимальной температуре сохраняется до 6 месяцев, при автоклавировании погибает за 5 минут, в сухожаровом шкафу — через 2 часа, 2% раствор хлорамина убивает вирус за 2 часа. [1][3] Симптомы гепатита В Инкубационный период гепатита В длится от 42 до 180 дней (следует иметь в виду, что наличие клинической симптоматики характеризует лишь незначительную долю всех случаев заболевания). Начало постепенное. Характерные синдромы: общей инфекционной интоксикации (проявляется как астеноневротический синдром); холестатический (нарушение секреции желчи); артрита; нарушения пигментного обмена (появление желтухи при уровне общего билирубина свыше 40 ммоль/л); геморрагический (кровоточивость кровеносных сосудов); экзантемы; отёчно-асцитический (скопление жидкости в брюшной полости); гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки). ДИАГНОСТИКА · Результаты печеночных тестов, характерные для гепатита · Вирусные серологические тесты · Возможно измерение уровня аутоантител, иммуноглобулинов, альфа- 1 антитрипсина и проведение других исследований · Иногда биопсия · Сывороточный альбумин, количество тромбоцитов и протромбиновое время/международное нормализованное отношение (ПВ/МНО) Хронический гепатит следует подозревать при наличии у пациента любого из следующих признаков: · Наличие клинических симптомов и признаков, характерных для заболевания · Случайное обнаружение повышенных уровней аминотрансфераз · Ранее диагностированный острый гепатит Печеночные тесты Печеночные тесты необходимы в том случае, если они ранее не проводились. Они включают сывороточные уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы и билирубина. Повышение уровня аминотрансфераз является наиболее характерным отклонением в лабораторных показателях. Как правило, их уровень колеблется от 100 до 500 МЕ/л, тем не менее встречаются различные вариации (от 1,67 до 8,35 микрокат/л). АЛТ обычно выше, чем АСТ. При хроническом гепатите вне обострения заболевания уровни аминотрансфераз могут быть нормальными, в частности – при ВГC- инфекции и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Уровень щелочной фосфатазы обычно нормальный или слегка повышен, изредка ее увеличение значительно, особенно при первичном билиарном холангите. Билирубин обычно в норме, кроме тяжелых случаев заболевания или далеко зашедших стадий. Другие лабораторные исследования Если результаты лабораторных исследований характерны для гепатита, проводятся вирусные серологические анализы для исключения ВГB и ВГC. Если результаты исследований указывают на вирусную этиологию, требуется дальнейшее обследование. Диагностика аутоиммунного гепатита обычно основывается на присутствии антинуклеарных антител (ANA), антител к гладкой мускулатуре (ASMA), антител типа 1 к микросомам печени и почек (anti-LKM1) в титрах 1:80 (у взрослых) или 1:20 (у детей). Антимитохондриальные антитела изредка присутствуют у пациентов с аутоиммунным гепатитом, но намного чаще они встречаются у пациентов с первичным билиарным холангитом. Уровень сывороточного альбумина, количество тромбоцитов и ПВ должны измеряться для оценки функционирования печени; при низком уровне сывороточного альбумина, низком числе тромбоцитов или удлиненном протромбиновом времени можно предположить цирроз или даже портальную гипертензию. Если причина гепатита была выявлена, для оценки тяжести хронического гепатита и степени фиброза печени могут быть проведены неинвазивные тесты (например, ультразвуковая эластография, измерение серологических маркеров с учетом возраста и пола пациентов с целью определения показателя фиброза). Биопсия В отличие от острого гепатита, для подтверждения диагноза или этиологии хронического гепатита может потребоваться биопсия. В легких случаях гистологические признаки могут включать только небольшие некрозы и инфильтрацию воспалительными клетками портальных трактов с нормальной архитектоникой печени, отсутствующим или слабо выраженным фиброзом. Такие случаи редко прогрессируют в клинически значимое заболевание или цирроз печени. В более тяжелых ситуациях биопсия обычно показывает перипортальный некроз с мононуклеарной инфильтрацией (ступенчатый некроз), что сопровождается отложением фиброзной ткани в перипортальной зоне и пролиферацией желчных протоков. Архитектоника ацинусов может быть нарушена зонами коллабирующих гепатоцитов и фиброза, иногда вместе с признаками текущего гепатита присутствует цирроз. Биопсия также используется, чтобы определить степень и стадию заболевания. В большинстве случаев конкретные причины хронического гепатита не могут быть обнаружены только с помощью биопсии, хотя при инфекционном ВГB можно видеть гепатоциты в виде матового стекла, а специальные окрашивания позволяют обнаружить компоненты ВГB. При аутоиммунном гепатите обнаруживается более выраженная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. У пациентов с гистологическими признаками аутоиммунного гепатита без его серологических маркеров выделяют вариантную форму, часто диагностируется синдром перекреста. Лечение Общие рекомендации. Диета при гепатите зависит от стадии заболевания. Целью назначения щадящей диеты является щажение всех органов пищеварения. Она обуславливает покой органам ЖКТ и прежде всего печени, что важно в острый период, и способствует нормализации ее функции. С целью дезинтоксикации на первое время увеличивают потребление жидкости (2-2,5 л ). Диета полноценна по содержанию белков (100 г) и углеводов (400 г), но ограничено до 70 г содержание жиров. При наличии диспепсических явлений (тошнота, рвота, отвращение к пище, вздутие, запоры или поносы) количество жиров еще больше уменьшают (50 г), а при непереносимости исключают растительные масла. Питание обогащают источниками белков, липотропных веществ (творог) и витаминов (ягоды, овощи, фрукты, соки). Увеличивать содержание легкоусвояемых углеводов не рекомендуется, поскольку это может нарушить желчевыделительную функцию. Организуется 5-6-ти разовое питание. Патогенез гепатита В Входные ворота — мельчайшие повреждения кожи и слизистых оболочек. С движением кровяной массы вирус попадает в печеночную ткань, где локализуется в гепатоцитах и теряет свою протеиновую сферу в лизосомах. Происходит выход вирусной ДНК с последующим ресинтезом аномальных протеинов LSP, а параллельно образование новых частиц Дейна. В процессе эволюции вирусчеловеческого взаимодействия возможно развитие двух вариантов: репликативного; интегративного. При репликативном пути происходит следующее: белки LSP совместно с HbcorAg вызывают увеличение продукции гамма-интерферона, что приводит к активации главного комплекса гисотсовместимости (HLA), проистекает преобразование молекул гистосовместимости 1 и 2 классов, в результате чего клетка становиться для организма враждебной в антигенном формате. Антигенпрезентирующие макрофаги содействуют изменению В-лимфоцитов в плазматические клетки и экспрессии ими агрессивных белков-антител к посторонним антигенам. В итоге на поверхности печёночных клеток формируются вирусспецифические иммунные комплексы (антиген + антитело + фракция комплемента С3в). В динамике может реализоваться два сценария: в первом варианте запуск каскада комплимента ведёт к появлению в составе иммунных комплексов агрессивной фракции С9 (мембранатакующий комплекс) — наблюдается значительный некроз гепатоцитов без участия лимфоцитов (молниеносная форма гепатита В); при альтернативной варианте (наблюдающимся в большинстве случаев) каскад комплемента в силу иммуноиндивидуалистических свойств не активируется — тогда идёт умеренное разрушение Т-киллерами меченых антителами заражённых вирусом гепатоцитов. Образуются ступенчатые некрозы с образованием на месте гибели гепатоцитов соединительной ткани — рубцов (то есть острый гепатит В при плохом иммунном ответе постепенно переходит в хронический). Непременным атрибутом патогенеза является формирование иммунопатологического процесса. Гибель гепатоцитов, инфицированных вирусом гепатита В, следует за счёт иммунокомпетентных частиц, Т-киллеров и макрофагальных элементов. Серьёзным значением является нарушение свойств мембраны клеток печени, что сопровождается экскрецией (выделением) лизосомальных ферментов, разрушающих гепатоциты. Сообразно этому, гибель гепатоцитов происходит за счёт иммунокомпетентных клеток, лизосомальных ферментов и противопечёночных гуморальных аутоантител, то есть острая болезнь наступает (и благоприятно заканчивается) только при хорошем иммунитете, а при плохом идёт хронизация. При тяжёлом цитолитическом синдроме (массивные некрозы гепатоцитов) возникает гипокалиемический алкалоз, острая печёночная недостаточность, печёночная энцефалопатия (ПЭП), церебротоксическое действие, нарушение функции обмена нервной ткани. [ Лечение хронических вирусных гепатитов Противовирусное лечение хронического вирусного гепатит В: На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: клиническая форма болезни; тяжесть заболевания; степень выраженности фиброза печени; наличие или отсутствие HBeAg; молекулярно-генетическая и молекулярнобиологическая характеристика ВГВ; возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи. Показания к началу противовирусной терапии (ПВТ): 1) согласие пациента на проведении ПВТ; 2) наличие фиброза печени: F2 и выше; 3) уровень вирусной нагрузки >2000 МЕ/мл (при наличии цирроза – независимо от уровня вирусной нагрузки); 4) отрицательный тест на беременность; 5) отсутствие аллергической реакции в анамнезе на введение противовирусных препаратов. ПВТ с использованием аналогов нуклеотидов/нуклеозидов (АН) рекомендована пациентам с ХГВ независимо от HBeAg – статуса, генотипа ХГВ, без цирроза печени или с его наличием, ранее не получавшим лечение для длительной супрессии и профилактики развития осложнений и прогрессирования заболевания. Предпочтительные режимы: тенофовира алафенамид 25 мг 1 раз в день внутрь, тенофовира дизопроксила фумарат 300 мг 1 раз в день внутрь, энтекавир 0,5 мг 1 раз в день внутрь в качестве монотерапии. Длительность терапии - не менее 5-лет, возможно, пожизненно. 46. НЖБП. Определение. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение. Неалкогольная жировая болезнь печени - накопление жира в форме триглицеридов в печени при повреждении более 5% гепатоцитов, подтвержденные гистологически. Факторы риска: абдоминальное ожирение, гипертензия более 130/85, уровень триглицеридов более 150мг/dL, уровень глюкозы более 5,6, уменьшение ЛНП менее 1,2 ммоль/л. Патогенез: Теория двух ступеней (или двух ударов) патогенетического развития данной болезни. Первый удар: избыточное поступление свободных жирных кислот с пищей, в результате липолиза ихз жировой ткани, накопление жира внутри печени, в результате образуется стеатоз. Второй удар: это окислительный (оксидативный) стресс, или как принято говорить в последнее время, липотоксичность, липотоксический стресс. Это разобщение окисления и фосфорилирования под действием свободных жирных кислот, истощение запасов АТФ, нарушение функций митохондрий, воздействие свободных радикалов и провоспалительных цитокинов. Развивается стеатогепатит, который может привести к циррозу песени или ГЦК. Клиника: указания в анамнезе на повышение АЛТ, АСТ, увеличение ожирения, наличие АГ, апное во сне, инсулинорезистентность, отсутствие приема алкоголя, центральное ожирение, дорсоцервикальная липогипертрофия. Диагностика. Оценивается риск развития нжбп по специальной шкале, в которой учитываются наличие гипертонии, сахарного диабета 2 типа, повышение АСТ и АЛТ до 27 Ед/л и более, апное во сне и др. Лабораторная диагностика: поввшение уровня аст и алт более чем на 10%, повышение ферритина и нормальный трансферритин, алт/аст менее 1, визуализирующие методы (мрт, узи). Для диф диагностики провести тесты для исключения вирусной природы и провести биопсию печени. Лечение: изменение образа жизни !! Постепенное снижение массы тела + адекватная физическая нагрузка Лечение дислипедимии Компенсация СД 2 типа, который часто встречается приданной патологии 47. Циррозы печени. Определение, классификация, патогенез, клиника, портальная гипертензия и ее осложнения. Цирроз печени - диффузный процесс в печени, характеризующийся развитием фиброза, нарушением нормальной архитектоники печени и образованием регенеративных узлов; при этом происходит перестройка сосудистой системы органа и образуются септы. Классификация: по этиологии (в результате вирусного гепатита, алкогольного гепатита, неалкогольного стеатогепатита, аутоиммунных заболеваний и тд) По степени активности (уровню повышения алт): активный, с минимальной активностью По клинико-лабораторным признакам: - Компенсированный - субкомпенсированный - декомпенсированный Патогенез: длительно действиующий повреждающий фактор на гепатоциты> воспаление, некроз> стимуляция клеток Ито > образование септ, которые соединчют центральные вены с портальными трактами, образуя ложные дольки> сброс крови из центральных вен в систему печеночных вен в обход гепатоцитов по сосудам в септах > ишемия гепатоцитов> некроз гепатоцитов> обрахование продуктов распада>узлы регенерауии, которые сдавливают сосуды>некроз гепатоцитов + сдавление портальной вены>развитие портальной гипертензии. Клиника: активный цирроз: оак: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитопения. Биохимический анализ крови: повышение активности аминотрансфераз в 2-5 раз, повышение билирубина в 2-5 раз, снижение альбуминов, снижение протромбинового индекса. Маркеры гепатита Д выявляются при наиболее активном вирусном циррозе печени. Минимально активный цирроз: умеренно выраженные изменения биохимических показателей, повышение общего билирубина в 1,5 -2 раза, повышение аминотрансфераз в 1,5 -4 раза, снижение протромбинового индекса. Компенсированный цирроз: астеновегетативный, геморрагический синдромы, гепатоспленомегалия, болевой синдром, анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, повышение активности алт, аст, снижение протромбинового индекса. Субкомпенсированный: холестатический синдром, гиперспленизм, гиперэстрогенемия, портальная гипертензич, нарушение белково-синтетической, детоксикационной функции. Декомпенсированный: печеночная энцефалопатия Портальная гипертензия - повышение давления в системе вена-порта. Характеризуется спленомегалией, асцитом, появление коллатералей ("голова медузы"), кровотечениями из расширенных геморраидальных и пищеводнвх вен. |