1 Жебентяев Александр Ильич
 Скачать 5.46 Mb.
|
|
ГЛАВА 5 ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ 5.1. Характер и причины острых отравлений Первые встречи человека с ядами относятся к тем далеким временам, когда яды использовались для охоты на животных, с преступной, а затем и с лечебной целью (в качестве ядов использовались высокотоксичные вещества растительного происхождения – алкалоиды, гликозиды и др.). В период средневековья отравления широко применялись в политической борьбе и частной жизни. Чаще использовали соединения мышьяка. С развитием химической науки в конце XVIII – начале XIX веков были открыты принципы биологического действия химических веществ и яды потеряли свое мистическое значение. Появились также многочисленные синтетические вещества, многие из которых оказались высокотоксичными. Начиная с этого времени число химических соединений, используемых в промышленности, сельском хозяйстве, медицине, в быту неуклонно увеличивается, что создало новую экологическую опасность для здоровья человека. Особую актуальность проблема острых и хронических отравлений приобрела в последние годы, вследствие накопления огромного количества различных химических веществ – около 6 млн. наименований. В связи с широкой распространенностью отравлений число жертв достаточно велико. Оно значительно превышает количество погибших от всех инфекционных заболеваний, включая туберкулез. Возрастает число острых отравлений у детей. До 80% острых отравлений в детском возрасте возникает в основном по двум причинам: прием лекарственных средств, оставленных в доступном месте, или передозировка лекарственных средств. Кроме того, в мире ежегодно регистрируются укусы ядовитых змей около 1 млн. человек, при этом смертельные исходы составляют от 30 до 40 тысяч (3–4%). В настоящее время около 500 различных токсических веществ вызывают наибольшее число отравлений. В некоторых странах их называют «эпидемией века». Обычно острые отравления 88 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях регистрируются как несчастные случаи на производстве и в быту, чаще среди жителей больших городов. На основании статистических данных токсикологических центров установлены основные группы химических соединений, наиболее опасных для детей и взрослых: 1. Антидепрессанты. 2. Анальгетики. 3. Седативные средства. 4. Наркотические вещества. 5. Сердечно-сосудистые средства. 6. Спирты. 7. Токсические дымы и газы. 8. Химические реагенты. 9. Средства для лечения бронхиальной астмы. Причины острых отравлений можно разделить на 2 основные категории: субъективные – непосредственно зависящие от поведения пострадавшего, объективные – вызванные сложившейся «токсической ситуацией». Субъективные причины связаны с самоотравлением в результате случайного или преднамеренного (с целью самолечения или самоубийства) приема внутрь различных химических веществ (случайных и суицидальных). В большинстве стран мира отмечается увеличение бытовых отравлений, которые составляют около 98% всех отравлений. Профессиональные отравления, непосредственно связанные с производством, имеют преимущественно хронический характер и число их уменьшается благодаря успехам промышленной медицины и врачебному контролю. Криминальные случаи острых отравлений, возникающие вследствие использования токсических веществ с целью убийства или развития у пострадавшего беспомощного состояния, в настоящее время стали редкими в связи с достижениями судебно-химической экспертизы и строгим юридическим контролем за хранением высокотоксичных веществ. Среди объективных причин, определяющих рост числа острых отравлений, несомненно явление напряженности современных условий жизни, вызывающих у некоторых людей потребность в постоянном приеме успокаивающих средств, плохо контролируемая продажа многих лекарств и резкое увеличение их производства. Особое место в проблеме острых отравлений отводится алкоголизму и токсикоманиям, которые в этом отношении следует считать «факторами риска». В числе прочих причин отравлений особое 89 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях место занимает самолечение, которое все более распространяется в связи с подорожанием медицинского обслуживания. Согласно материалам судебно-медицинской экспертизы основное место среди причин смертельных отравлений занимают лекарственные средства, этанол, затем уксусная эссенция, монооксид углерода, пестициды. 5.2. Классификация отравлений В основу классификации отравлений положены разные признаки. По причине и месту возникновения: 1. Случайные (производственные или профессиональные, бытовые, медицинские ошибки). К бытовым отравлениям относятся алкоголизм, наркомания, а также отравления лекарственными и одурманивающими веществами. 2. Преднамеренные (криминальные – с целью убийства или приведение человека в беспомощное состояние; суицидальные – с целью самоубийства, полицейские (слезоточивый газ), боевые (химическое оружие). По способам поступления яда в организм – пероральные, ингаляционные, перкутанные (чрезкожные), инъекционные, полостные (через прямую кишку, влагалище), экзогенные (из окружающей среды), эндогенные (токсические метаболиты). По тяжести: средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые, смертельные. Различают также острые и хронические отравления. К острым отравлениям относятся криминальные и суицидальные отравления. 5.3. Факторы, определяющие развитие острых отравлений Острые отравления рассматривают как «химическую травму», развивающуюся при поступлении в организм токсической дозы чужеродного химического вещества. Последствия, связанные со специфическим воздействием на организм токсического вещества, относятся к токсикогенному эффекту химической травмы. Он носит характер патогенной реакции и наиболее ярко проявляется в ранней стадии острых отравлений – токсикогенной, когда токсический агент находится в организме в дозе, способной оказывать специфическое действие. Ядовитое вещество играет роль пускового фактора. Вторая клиническая стадия (соматогенная) острых отравлений наступает после удаления или разрушения токсического вещества в виде «следового» поражения функций различных систем и органов организма. 90 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях Для проявления токсического действия необходимо, чтобы токсическое вещество достигло рецепторов токсичности в достаточно большой дозе и в течение короткого времени. Взаимодействие токсического вещества с организмом зависит от многих факторов. Основными факторами следует считать определенные качества ядов (физические и химические свойства) и организма (пол, возраст, состояние) пострадавшего, а дополнительными – факторы окружающей среды. Токсичность химических соединений зависит от агрегатного состояния (газы или жидкости), растворимости в воде и жирах, способности к ионизации. Жирорастворимые вещества легко проникают в организм через кожу, легко проникают через мембраны в клетки. Водорастворимые вещества обладают высокой токсичностью (растворимые соли бария, ртути, арсениты, арсенаты). Токсичность химических соединений в значительной степени зависит от их структуры и химических свойств. Например, соединения с нормальной углеводородной цепью оказывают более выраженный токсический эффект, чем их разветвленные изомеры (пропиловый и бутиловый спирты более токсичны, чем изопропиловый и изобутиловый). Введение в молекулу углеводорода гидроксильной группы ослабляет токсическое действие соединения (спирты и углеводороды), введение галогенов сопровождается усилением токсичности; наличие кратных связей повышает токсичность (аллиловый и пропиловый спирты: CH 2 =CH-CH 2 OH и CH 3 -CH 2 - CH 2 OH ). Однако известны и другие примеры, когда введение гидроксильной группы повышает токсичность соединения (морфин и кодеин). Токсичность химических соединений зависит от наличия в их молекулах атомов хлора, мышьяка, ртути и др. Неодинаковую токсичность имеют изомеры. Токсичность гомологов возрастает с увеличением молекулярной массы. Например, масляная кислота более токсична, чем пропионовая, которая в свою очередь токсичнее уксусной. В настоящее время возможна количественная корреляция свойств химических соединений с их структурой после математического описания и цифрового представления структуры молекулы. Предложено более 1000 различных видов структурного описания (дескрипторов) для химических соединений. Наибольший интерес представляют топологические индексы, позволяющие учесть форму, симметрию, цикличность и т.п. Топологические индексы используются также для прогнозирования, изменения токсических свойств при введении заместителей. 91 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях Среди дополнительных факторов следует назвать возможность кумуляции яда и привыкание к нему. Влияние окружающей среды на развитие отравлений наиболее ярко сказывается при производственных отравлениях, которые развиваются при воздействии многих неблагоприятных факторов (высокая или низкая температура, необычная влажность, вибрация и шум, различного рода излучения и пр.). Повышенная влажность воздуха может иметь значение для усиления токсичности тех ядов, которые вступают в химическое или физико-химическое взаимодействие с влагой воздуха, дыхательных путей и вызывают ингаляционные отравления. Оксиды азота, находящиеся в воздухе производственных помещений, могут вызвать профессиональные отравления. Диоксид азота при взаимодействии с водой образует азотную и азотистую кислоты. Поэтому во влажной среде усиливается раздражающее действие оксидов азота. Такие вредные факторы как шум и вибрация повышают токсичность и ускоряют развитие отравлений многими ядами (дихлорэтан, монооксид углерода). Токсичность химических соединений зависит от путей поступления их в организм. Токсичный эффект при вдыхании паров гексана наступает быстрее по сравнению с пероральным приемом гексана. Быстрое действие нитроглицерина наступает при всасывании слизистой оболочкой рта, а при приеме нитроглицерина внутрь его действие замедляется. Отравление всегда является результатом сложного взаимодействия между организмом, ядом и многими условиями внешней среды. 5.4 . Задачи и разделы клинической токсикологии Клиническая токсикология (КТ) – это медицинская наука, исследующая химические болезни человека, возникающие вследствие токсического влияния химических соединений окружающей среды. В развитии клинической картины отравления выделяют четыре основных периода: скрытый (бессимптомный), токсикогенный (поражение органов и тканей, сопровождающееся клиническими симптомами), соматогенный (органная недостаточность) и восстановительный (сохранение остаточных признаков отравления). Основные разделы КТ: 1. Изучение острых химических отравлений, развивающихся вследствие одномоментного воздействия токсической дозы химических соединений; 92 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях 2. Изучение хронических «химических» болезней, возникающих при длительном и многократном воздействии токсических веществ; 3. Наркологическая токсикология изучает механизмы болезненного пристрастия человека к некоторым видам токсических веществ, именуемых наркотиками, и меры борьбы с ними; 4. Лекарственная токсикология определяет широту терапевтического индекса (ценность) лекарственных средств, их побочное и вредное действие на организм, разрабатывает способы предупреждения и лечения лекарственных отравлений. Кроме того, выделяются и другие виды токсикологии – военная, авиационно-космическая, судебная, которые изучают отравления людей в особых условиях и обстоятельствах. Среди основных задач КТ выделяют: диагностические, лечебные и профилактические. Диагностические задачи касаются исследования и разработки способов диагностики отравлений. Лечебные – разработка и применение комплексного метода лечения отравлений. Профилактические задачи включают изучение эпидемиологии отравлений, причин их развития и способов предотвращения. 5.5. Диагностические мероприятия при острых отравлениях 5.5.1 . Виды диагностических мероприятий Диагностика острых отравлений складывается из трёх основных видов диагностических мероприятий. 1. Клиническая диагностика проводится врачом, оказывающим больному помощь на догоспитальном этапе или в стационаре. Она основана на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и клинической картины заболевания для выделения специфических симптомов отравления. 2. Лабораторная токсикологическая диагностика - это идентификация и количественное определение токсикантов в биологических объектах (кровь, моча, спинномозговая жидкость и др.), которая проводится врачами лабораторной диагностики. 3. Патоморфологическая диагностика направлена на обнаружение специфических посмертных признаков отравления токсическими веществами, проводится судебно-медицинскими экспертами. Клиническая диагностика острых отравлений направлена на выявление определённых симптомов, характерных для воздействия на организм данного вещества. Например, при выраженных нарушениях психической активности, скорее всего, можно заподозрить отравление 93 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях медикаментами психотропного действия (наркотики, барбитураты и т. д.). Диагноз «отравления неизвестным ядом» не имеет большой практической ценности, так как не позволяет проводить целенаправленную терапию. Для постановки первичного клинического диагноза имеют значение данные анамнеза и сведения с места происшествия. Следует учитывать, что патология острых отравлений относится к категории несчастных случаев, имеющих определённое время и место действия. Например, если с момента принятия внутрь снотворных средств (барбитураты) прошло более 3 часов, а пострадавший находится в полном сознании, то, учитывая токсико- кинетические особенности этих препаратов, можно гарантировать отсутствие симптомов отравления в ближайшем будущем и не проводить никаких лечебных мероприятий. На месте происшествия необходимо установить причину отравления, выяснить, по возможности, вид токсического вещества в растворе или дозировку лекарственных средств, время отравления. Для установления клинического диагноза отравления используют методы инструментальной (функциональной) диагностики. Метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) – позволяет установить характер изменений биоэлектрической активности мозга, что даёт возможность провести дифференцированную диагностику отравлений психо- и нейротропными токсическими веществами. Метод электрокардиографии (ЭКГ) – используется для оценки характера и степени токсического поражения сердца. При наличии серьёзных нарушений функции сердечно- сосудистой системы токсической этиологии измеряют основные параметры системной гемодинамики – ударный и минутный объём крови, общее и удельное сопротивление сосудов. Инструментальная диагностика нарушений дыхания при острых отравлениях призвана дать объективную оценку степени и виду гипоксии, являющейся постоянным осложнением тяжёлых отравлений. Инструментальная диагностика токсического поражения органов брюшной полости проводится для оценки степени и вида химического ожога пищевода и желудка. Наиболее информативными сроками этих исследований являются первые 2–3 дня с момента отравления. В последнее время большое значение приобретает экстренная диагностика токсического поражения печени и почек с помощью радиоизотопных методов. Сущность этих методов заключается во внутривенном введении радиоиндикаторов (бенгальский розовый, меченный 131 I ) с последующим определением их в печени и почках с 94 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях помощью гамма-камеры. Оптимальные сроки проведения этих методов – первые часы после отравления (токсикогенная фаза). Лабораторная токсикологическая диагностика проводится по трем направлениям: 1. Специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма. 2. Специфические биохимические исследования с целью определения характерных для данной патологии изменений биохимического состава крови. 3. Неспецифические биохимические исследования для диагностики степени тяжести токсического поражения функции печени, почек и других систем. Специфические биохимические исследования позволяют обосновать диагностику отравления. Например, появление характерной шоколадной окраски крови, свидетельствует об отравлении метгемоглобинобразующими "кровяными ядами" – анилином, нитритами и др. Результаты неспецифической биохимической диагностики имеют вспомогательное значение. Они помогают установить степень поражения функций паренхиматозных органов. Например, определение в крови креатинина и его клиренса, мочевины, остаточного азота, основных электролитов позволяет установить тяжесть токсического поражения почек. В журнале регистрации анализов врач лабораторной диагностики или химик-аналитик вносит следующие данные: название отделения, дату, фамилию и инициалы больного, номер истории болезни, диагноз, объекты исследования, время отбора и доставки пробы, методику исследования и полученные результаты. Диагноз отравления врач-токсиколог устанавливает на основании результатов проведенного химико-токсикологического анализа в комплексе с данными клинического обследования больных. Патоморфологическая диагностика отравлений осуществля- ется с целью обнаружения специфических посмертных признаков отравления какими-либо токсикантами. Широкое применение новых методов искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция) и реанимации приводят к тому, что непосредственной причиной смерти становятся не острые проявления интоксикации, а различные проявления в более позднем периоде заболевания (через 1–2 недели после отравления). В соответствии с этим под влиянием новых методов детоксикации и реанимации изменилась патоморфологическая картина острых отравлений. 95 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях 5.5. 2. Особенности и схема химико-токсикологического анализа Основной задачей химико-токсикологического анализа является быстрое обнаружение и количественное определение токсикантов и их метаболитов в биологических средах организма и в вещественных доказательствах отравления. В химико-токсикологическом анализе используются высокочувствительные инструментальные экспресс – методы определения токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча, спинномозговая жидкость, рвотные массы, промывные воды желудка) в максимально короткие сроки (1–2 час), обладающие достаточной точностью и специфичностью. К таким методам относятся тонкослойная хроматография (ТСХ), газовая хроматография (ГХ), высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ), спектрофотометрия и др. Выбор метода анализа зависит как от физико- химических свойств токсических веществ, вызывающих отравление, так и от способов их извлечения из биологической объектов. Специалист, выполняющий анализ, должен обратить внимание на ряд факторов (пол, возраст, масса тела, состояние здоровья пострадавшего; биодоступность, количество принятого токсиканта и др.), что позволит уменьшить ошибки анализа. Применение современных методов химико-токсикологического исследования позволяет осуществлять систематический контроль за динамикой выведения токсических веществ из организма при использовании различных способов искусственной детоксикации. Для достаточно быстрого выполнения лабораторного анализа необходимо знать первичный клинический диагноз отравления, обусловливающий направление на обнаружение определённого вида токсического вещества (барбитураты, фенотиазины, хлорированные углеводороды). Ненаправленный лабораторный поиск большого количества наименований токсических веществ, которые могут служить причиной отравления, потребует много времени. Химико-токсикологическое исследование проводится в такой последовательности. 1. Для химико-токсикологического исследования с места происшествия бригада скорой помощи проводит отбор проб: лекарственные средства (порошки, таблетки, ампулы), подозрительные жидкости в содержащей их посуде, остатки пищи и пр. Посуда с жидкостью транспортируется только в хорошо закупоренном виде, применение марлевых и ватных тампонов в качестве пробки недопустимо. При промывании желудка у больных с нераспознанным видом отравлений собирают первую порцию промывных вод (100–150 мл) и доставляют вместе с больным в стационар. 96 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях 2. В стационаре (сразу после поступления больного) отбирают пробы крови и мочи. Кровь отбирают во флакон и добавляют гепарин или цитрат натрия в качестве антикоагулянта (1 капля на 5 мл крови). Пробы хранят в холодильнике. Следует отметить, что даже при хранении в холодильнике в моче здорового человека за сутки образуется до 0,5 0 / 00 этанола, а в моче больного сахарным диабетом образуется до 1,1 0 / 00 этанола. 3. Врач-токсиколог определяет направление в поиске какого- либо токсического вещества на основании результатов изучения клинической симптоматики, инструментальных и анамнестических данных, выявления вещественных доказательств. Это необходимо для сужения круга подозреваемых веществ с целью ускорения производства лабораторного исследования. 4. Химико-токсикологическое исследование состоит из трех основных этапов. Первым этапом химико-токсикологического исследования является выделение токсических веществ из биоматериала. Основными методами изолирования являются: экстракция органическими растворителями и сорбция (лекарственные и наркотические вещества), дистилляция (летучие яды), минерализация (металлические яды). Второй этап химико-токсикологического анализа – качественное обнаружение токсиканта с помощью химических реакций или инструментальными методами (ТСХ, ГХ, ВЭЖХ, СФ). Предварительные пробы на наличие токсических веществ. Результаты предварительных проб являются особо важным для правильного составления плана химико-токсикологического анализа. Отрицательный результат предварительных проб указывает на отсутствие исследуемых веществ в пробе. Статические данные свидетельствуют, что в ряде стран в результате самолечения, сопровождающегося передозировками, особенно часто наблюдаются отравления снотворными, болеутоляющими, антидепрессантами и некоторыми другими лекарственными веществами. Для обнаружения исследуемых веществ в крови, моче требуются быстровыполнимые методы анализа, так как результаты этих анализов необходимы как химикам-аналитикам, так и лечащим врачам для решения вопроса об оказании срочной медицинской помощи пострадавшим. В настоящее время предложен ряд реакций и методов, позволяющих быстро определять токсические вещества непосредственно в биологических жидкостях. В одних источниках литературы эти реакции и методы называют «предварительные пробы», в других – «скрининг-тесты». 97 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях Предварительные пробы являются чувствительными, но не всегда специфичными. Ввиду высокой чувствительности предварительных проб они пригодны как для обнаружения токсических, так и терапевтических доз принятых лекарств. При положительных результатах предварительных проб проводят подтверждающие исследования на наличие обнаруженных веществ с использованием других качественных реакций или методов (ТСХ, ГЖХ, ВЭЖХ, спектрофотометрия). Предварительные пробы классифицируют на химические, хроматографические и белоксвязывающие. Химические пробы (цветные реакции) используют в неспециализированных лабораториях. Химические предварительные пробы: - на этиловый и метиловый спирты: с K 2 Cr 2 O 7 в 50% серной кислоте. Дополнительные исследования на этиловый спирт (после перегонки) – с салицилатом натрия, образование йодоформа; - на метиловый спирт (дополнительные исследования) - окисляют перманганатом калия до формальдегида и проводят реакцию с хромотроповой кислотой (красная или фиолетовая окраска). При экспертизе алкогольного опьянения применяется экспресс- метод обнаружения C 2 H 5 OH в выдыхаемом воздухе (метод Л.А. Мохова и И.П. Шинкаренко). Индикатором в трубке Мохова- Шинкаренко является порошок силикагеля, пропитанный хромовым ангидридом и концентрированной серной кислотой. При наличии этанола в выдыхаемом воздухе – оранжевая окраска переходит в желто-зеленую или зеленую. Обнаружение хлороформа и других хлорпроизводных: проба с мочой, а если кровь или содержимое желудка, то перегонка с водяным паром и анализ дистиллята (реакция Фудживара – с NaOH и свежеперегнанным пиридином – розовая (красная) окраска). На барбитураты: извлечение из мочи эфиром при рН 4–5, выпаривание, сухой остаток растворяют в CHCl 3 и проводят реакцию с ацетатом кобальта (голубая окраска). Ацетилсалициловая и салициловая кислоты: к моче прибавляют FeCl 3 (фиолетовое окрашивание). Хинин: извлечение CHCl 3 из щелочной среды, реэкстракция H 2 SO 4 и флуоресценция. Производные фенотиазина (в моче): 1) реакция с FPN (смесь растворов хлорида железа (III), хлорной кислоты, азотной кислоты) – наблюдается розовое, красное, красно-фиолетовое или голубое окрашивание в зависимости от структуры и количеств производных фенотиазина); 2)прибавление раствора FeCl 3 (розовое окрашивание). Имипрамин и близкие соединения: тест Форреста (смесь K 2 Cr 2 O 7 , H 2 SO 4 , хлорной и азотной кислот) – желто-зеленая окраска. 98 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях Парацетамол, фенацетин: о-крезол – аммиачный тест (синяя окраска). Окислители (броматы, хлораты, гипохлориты, иодаты, нитриты, нитраты): дифениламиновый тест (синяя окраска). Салициловая кислота: тест Триндера (смесь хлорида ртути (II) и нитрата железа (III)) – фиолетовое окрашивание. Третий этап – количественное определение токсических веществ в биосредах с помощью соответствующих методик. При анализе методом ГЖХ и ВЭЖХ в один приём проводится как качественная, так и количественная идентификация ядов. При химико-токсикологическом анализе неизвестного яда исследованию вначале подвергают пробы мочи для хроматографического скрининга щелочных, нейтральных и кислых экстрактов (при определении лекарственных средств), летучих веществ (при определении алкоголя и его суррогатов), для проведения некоторых частных химических реакций. При обнаружении какой- либо группы веществ проводится его количественное определение в крови. Такая схема химико-токсикологического анализа наиболее часто применяется при лабораторной диагностике отравлений у детей, где процент клинически нераспознанных токсических веществ наиболее высокий. 5.6 . Методы детоксикации при острых отравлениях Детоксикация – обезвреживание токсических веществ и выведение их из организма. Методы детоксикации направлены на прекращение контакта токсического вещества с определенными функциональными системами организма. При оказании неотложной помощи при острых отравлениях лечебные мероприятия направлены на ускоренное выведение токсических веществ и применение специфической (антидотной) фармакотерапии. Наибольший лечебный успех достигается в том случае, когда методы активной детоксикации применяются до полного распределения яда в организме при максимальной его концентрации в крови. 5.6.1. Классификация методов детоксикации Методы детоксикации подразделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов детоксикации организма, методы искусственной детоксикации, методы антидотной детоксикации. 99 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях Методы усиления естественных процессов детоксикации организма: а) промывание желудка; б) очищение кишечника; в) форсированный диурез; г) лечебная гипервентиляция легких; д) регуляция ферментативной активности; е) лечебная гипо- и гипертермия; ж) гипербарическая оксигенация. Методы искусственной детоксикации организма: а) Аферетические – разведение и замещение крови (плазмы): замещение крови, плазмаферез, лечебная лимфорея, лимфостимуляция, перфузия лимфатической системы. б) Диализ и фильтрация крови (лимфы): Экстракорпоральные методы: гемо- (плазма-, лимфо-) диализ, ультрафильтрация, гемофильтрация; Интракорпоральные методы: перитонеальный диализ, кишечный диализ. в) Сорбция: Экстракорпоральные методы: гемо- (плазма-, лимфо-) сорбция. Интракорпоральные методы: энтеросорбция. г) Физиогемотерапия: ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение, рентгеновское облучение, электромагнитное воздействие, электрохимическое воздействие. Методы антидотной детоксикации: А) Химические противоядия (токсикотропные): - контактного действия; - парентерального действия. Б) Биохимические (токсико-кинетические); В) Фармакологические антагонисты (симптоматические); Г) Антитоксическая иммунотерапия. Методы детоксикации производятся в клиниках специалистами- медиками. Эксперты-химики должны знать принципы методов, направленных на удаление токсикантов и их метаболитов из организма, так как в процессе детоксикации необходимо исследовать рвотные массы, мочу и другие жидкости. 5.6.2. Методы усиления естественной детоксикации Очищение желудочно- кишечного тракта. Возникновение рвотного рефлекса при некоторых видах острых отравлений можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Процесс 100 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях естественной детоксикации может быть усилен путем применения рвотных средств, а также промыванием желудка через зонд. При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный акт рвоты является нежелательным, т.к. повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить степень ожога. Этих осложнений можно избежать зондовым методом промывания желудка. При этом следует учитывать, что применение раствора NaHCO 3 при отравлениях кислотами недопустимо, т.к. вызывает резкое расширение желудка образующимся диоксидом углерода, усиление кровотечения и боли. Иногда от промывания желудка отказываются, если с момента принятия яда прошло много времени. Однако если желудок не промывали, то при вскрытии, даже спустя 2–3 суток после отравления, в кишечнике находили значительное количество яда. При тяжелых отравлениях наркотиками и фосфорорганическими пестицидами рекомендуется промывать желудок через каждые 4–6 часов. Это объясняется тем, что ядовитое вещество может повторно поступать в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики. Промывание желудка имеет важное значение, особенно при лечении острых отравлений высокотоксичными соединениями типа ФОС, хлорированных углеводородов. При тяжелых отравлениях этими препаратами противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причем его следует повторять через каждые 3–4 часа до полного очищения желудка от ядов. После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих или слабительных средств, чтобы уменьшить всасываемость и ускорить прохождение токсического вещества через желудочно–кишечный тракт. В качестве сорбента рекомендуется использовать активированный уголь в виде взвеси (80– 100 г на 100–150 мл воды). Этот метод в литературе имеет название «энтеросорбция». Лекарственные средства вместе с активированным углем не рекомендуется применять, так как они сорбируются углем и инактивируются. С помощью слабительных средств кишечник освобождается от ядов. При отравлениях жирорастворимыми ядами в качестве слабительного применяют вазелиновое масло (100–150 мл). Более надежный способ очищения кишечника от токсических веществ – промывание с помощью прямого зондирования и введение специальных растворов (кишечный лаваж). Для проведения кишечного лаважа используют специальный солевой раствор, содержащий фосфат натрия однозамещенный, хлорид натрия, хлорид калия, ацетат натрия. 101 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях Метод форсированного диуреза Датский врач Олссон в 1948 году предложил метод терапии острых отравлений снотворными веществами путем введения большого количества изотонических растворов внутривенно одновременно с ртутными диуретиками. Ощелачивание крови также увеличивает выделение барбитуратов из организма. Небольшой сдвиг pH в артериальной крови в щелочную среду повышает содержание барбитуратов в плазме, несколько уменьшает их концентрацию в тканях. Эти явления обусловлены ионизацией молекул барбитуратов, что вызывает снижение их проницаемости через клеточные мембраны по закону «неионной диффузии». Ощелачивание крови создается путем внутривенного введения растворов NaHCO 3 , лактата натрия или трисамина. Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания крови при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие недостаточной скорости диуреза. Требуется дополнительное введение осмотических диуретиков (мочевина, маннитол, трисамин). Метод форсированного диуреза является универсальным способом ускоренного выведения из организма различных токсических веществ (барбитураты, соли тяжелых металлов, фосфорорганические пестициды, морфин, дихлорэтан и др.). Однако эффективность проводимой диуретической терапии снижается, так как многие химические вещества вступают в прочную химическую связь с белками и липидами крови (при отравлениях производными фенотиазина и др.). Любая методика форсированного диуреза предусматривает проведение следующих этапов: предварительной водной нагрузки ( внутривенное введение 1,0–1,5л плазмозамещающих растворов, содержащих полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы), быстрого введения диуретика (мочевина или маннитол), заместительной инфузии растворов электролитов. Высокий диуретический эффект (500–800 мл/ч) сохраняется 3–4 часа, затем осмотическое равновесие восстанавливается. Для коррекции солевого баланса вводятся внутривенно необходимые соли. Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненной острой сердечно-сосудистой недостаточностью, при нарушении функции почек, что связано с низким объемом фильтрации. У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена. Лечебная гипервентиляция. Лечебная гипервентиляция может быть вызвана подключением больного к аппарату искусственного дыхания. Метод является эффективным при острых отравлениях токсическими веществами, которые в значительной степени удаляются из организма через легкие. 102 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях Доказана эффективность этого метода при острых отравлениях спиртами, ацетоном, сероуглеродом, хлорированными углеводородами, угарным газом, растворителями для красок, бензином и др. Регуляция ферментативной активности. С целью снижения токсического действия ксенобиотиков в клинической практике применяются препараты-индукторы или ингибиторы ферментов, оказывающие влияние на биотрансформацию ксенобиотиков. Индукторы применяются при отравлении веществами, метаболиты которых менее токсичны. Если образуются более токсичные метаболиты, то применяют ингибиторы. В качестве индукторов применяют фенобарбитал, бензонал, зиксорин. В митохондриях печени под влиянием этих лекарственных средств увеличивается уровень и активность цитохрома Р-450. Показано применение индукторов при отравлениях стероидными гормонами, анальгетиками типа антипирина, витамином D, противоопухолевыми препаратами и др. В качестве ингибиторов ферментативной активности предложены хлорамфеникол, тетурам и др. При отравлениях дихлорэтаном, бледной поганкой рекомендуется прием больших доз хлорамфеникола. Методы лечебной гипер- и гипотермии основаны на согревании или охлаждении тела или его части с целью повышения защитной реакции организма против чужеродных веществ. Гипербарическая оксигенация Метод гипербарической оксигенации в токсикогенной фазе может служить методом усиления естественных процессов детоксикации в случае образования не токсичных метаболитов. Если окисление токсических веществ происходит с образованием более токсических метаболитов, то этот метод не применяется. Имеются рекомендации по применению метода гипербарической оксигенации при отравлении угарным газом, нитритами, нитратами. Продолжительность гипербарической оксигенации – 40-50 мин. 5.6.3. Методы искусственной детоксикации организма Методы искусственной детоксикации организма основаны на трех принципиальных явлениях: диализ, сорбция, замещение. Методы разведения крови применяются для уменьшения концентрации токсических веществ (обильное питье, парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих растворов). В качестве плазмозаменяющих растворов применяют растворы сухой плазмы или альбумина, а также растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60000 (полиглюкин) и относительной 103 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях молекулярной массой 30000–40000 (реополиглюкин), гемодез (раствор содержит 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона, ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора), полидез – 3% раствор низкомолекулярного поливинилового спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Обычно методы разведения крови служат основой для последующего проведения форсированного диуреза, методов гемодиализа и гемосорбции. Перитонеальный или брюшинный диализ считается наиболее простым и общедоступным. Еще в 1924 году была доказана возможность удаления из крови токсических веществ при промывании брюшной полости. Но опасность развития перитонита долго препятствовала широкому распространению этого метода детоксикации организма. Лишь с 50-х годов в связи с использованием антибиотиков перитонеальный метод начал использования в клинике. В настоящее время он является одним из основных хирургических методов искусственного очищения организма от токсических веществ. Существует два вида перитонеального диализа – непрерывный и прерывистый. Непрерывный диализ проводится через 2 катетера, введенных в брюшную полость. Через один катетер жидкость вводят, а через другой она удаляется. Прерывистый – периодически заполняют брюшную полость специальным раствором (около 2 литров), который через определенное время удаляют. При отравлении барбитуратами и другими ядовитыми веществами кислотного характера, оптимальным является гипертонический диализирующий раствор со щелочным рН 7,5–8,4. При отравлении ядовитыми веществами основного характера (алкалоиды, производные фенотиазина и др.) лучше применять диализирующий гипертонический раствор при слабокислом рН. В клинической практике операция перитонеального диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любом виде острых отравлений, если получено достоверное лабораторное подтверждение наличия токсической концентрации химического вещества. Гемодиализ проводится в ранней фазе острых отравлении с целью выведения из организма токсических веществ. Его эффективность обусловлена способностью токсического вещества свободно проходить из крови через поры целлофановой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Таким аппаратом является «искусственная почка». В настоящее время гемодиализ широко применяется при отравлениях барбитуратами, уксусной кислотой, тяжелыми металлами, метанолом, ФОС, алкалоидами и др. При этом 104 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях наблюдается значительное снижение концентрации токсических веществ в крови и улучшение клинического состояния пострадавшего. Операция раннего гемодиализа получила наиболее широкое применение при отравлениях барбитуратами: за 1 час гемодиализа из организма выводится столько же барбитуратов, сколько самостоятельно выделяется с мочой за 25–30 часов. Применение гемодиализа в первые сутки после отравления приводит к выздоровлению 70% больных, а в более поздние сроки – 25%. В 60-х годах разработан метод гемосорбции – адсорбция токсикантов на поверхности твердой фазы. Практическое применение нашли ионообменные смолы, активированный уголь. Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксикатора различной конструкции, который представляет собой портативный передвижной аппарат с насосом для крови и набором колонок вместимостью 50–300 см 3 . Аппарат подключают к кровотоку больного. Эффективность операции оценивают по динамике клинического состояния больного и данным лабораторно-токсикологического анализа. В зависимости от тяжести состояния больного и скорости снижения концентрации токсического вещества в крови производят от одного до трех подключений колонок продолжительностью от 15 до 30 мин для естественных сорбентов и до 3–4 ч – для синтетических. Наименьшее число осложнений наблюдается при использовании синтетических сорбентов, т.к. для них характерна меньшая кинетика сорбции и соответственно меньше агрессивное влияние на кровь. Метод детоксикационной гемосорбции обладает рядом преимуществ по сравнению с методами гемо- и перитонеального диализа. Он отличается технической простотой, высокой скоростью детоксикации, возможностью эффективного использования при отравлениях веществами, которые плохо или практически не диализируются в аппарате "искусственная почка" (фенотиазины, бензодиазепины, гликозиды наперстянки, салицилаты и др.) Операция замещения крови является методом активной искусственной детоксикации. Но для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10–15 л, т.е. количество в 2–3 раза превышающее объем циркулирующей крови. Учитывая трудности получения больного количества крови и опасность иммунологического конфликта, в клинической практике замена крови используется в гораздо меньших размерах (1500–2500 мл), что приводит к удалению 10–15% токсического вещества. Метод обменного плазмафереза позволяет удалить токсические вещества, находящиеся в плазме крови. Основные этапы плазмафереза: сепарация плазмы с помощью центрифуги, возвращение форменных элементов крови в организм больного, переливание больному 105 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях плазмозамещающих растворов или очищенной плазмы. Метод имеет как недостатки (многие токсические вещества могут сорбироваться на эритроцитах и возвращаться в организм), так и достоинства (малая опасность иммунологических конфликтов по сравнению с операцией замещения крови). К новым способам искусственной детоксикации организма относится детоксикационная лимфорея (выведение из организма большого количества лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости). В результате экспериментальных исследований установлено, что концентрация токсических веществ в лимфе и плазме крови примерно одинакова. Лимфу удаляют с помощью катетеризации грудного лимфопротока на шее (лимфодренаж). Возмещение потери лимфы, достигающей 3–5 литров в сутки, проводят с помощью внутривенного введения плазмозамещающих растворов. Методы воздействия на систему крови физических факторов (лучевых, электромагнитных и др.) относят к методам физиогемотерапии. Наиболее доступным в настоящее время является метод ультрафиолетового облучения крови, предложенный еще в 1928г. Применение этого метода улучшает реологические показатели крови и ее микроциркуляцию, повышается активность некоторых ферментов, насыщение крови кислородом и ее антиоксидантная активность, что способствует общей детоксикации организма. Выбор метода детоксикации проводится с учетом физико- химических свойств токсических веществ, концентрации их в средах организма, клинической картины отравления и возможных отрицательных влияний метода на деятельность сердечно-сосудистой системы. 5.6.4. Антидотная детоксикация Антидот (противоядие) – лекарственное средство, способное ослаблять или устранять специфические эффекты чужеродного вещества (ксенобиотика), возникающие при его воздействии на организм. Особенности антидотной терапии: 1 . Антидотная терапия сохраняет эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой зависит от особенностей токсического вещества. Наибольшая продолжительность этой фазы (а, следовательно, и сроков антидотной терапии) наблюдается при отравлении тяжелыми металлами (8–12 суток), наименьшее – при отравлении высокотоксичными и быстрометаболизируемыми соединениями (цианиды, алкилгалогениды). 106 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях 2. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и может применяться только при достоверности клинико-лабораторного диагноза. 3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена. 4. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях. Все лекарственные средства, предлагаемые в качестве антидотов, делят на 4 основные группы: 1. Химические (токсикотропные) антидоты: а) антидоты, оказывающие влияние на физико-химическое состояние токсического вещества в желудочно-кишечном тракте (химические противоядия контактного действия) – магния оксид, таннин, активированный уголь (1г активированного угля сорбирует до 800 мг морфина, 700 мг барбитала). Этот метод относят к методам исскуственной детоксикации (энтеросорбция). б) антидоты, оказывающие специфическое физико-химическое действие на токсическое вещество в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерального действия). К таким антидотам относятся тиоловые соединения (унитиол, меркаптамин), применяемые при отравлении тяжелыми металлами и мышьяком, и хелатообразователи для образования с солями свинца, кобальта, кадмия и других металлов нетоксичных соединений. Способность унитиола и меркаптамина реагировать с ионами тяжелых металлов, связанных с сульфгидрильными группами белков, объясняется высокой прочностью образующихся малотоксичных и водорастворимых комплексов металлов, которые затем легко выводятся из организма. Среди химических антидотов выделяют специфические и неспецифические антидоты. К неспецифическим антидотам относятся вещества (активированный уголь, лигнин гидролизный и др.), способные адсорбировать токсиканты. Действие специфических химических антидотов основано на разных химических реакциях: осаждения, комплексообразования, окислительно-восстановительных и кислотно-основных. В качестве примеров можно привести реакции осаждения ионов бария в присутствии сульфат-ионов, образование нетоксичных соединений свинца, меди, марганца с ЭДТА. 2. Биохимические противоядия, обеспечивающие выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме или направление биохимических реакции, в которых они участвуют (специфические метаболические антидоты). Эти антидоты не влияют на физико-химическое состояние ядовитого вещества. Наибольшее клиническое применение находят реактиваторы холинэстеразы 107 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях (оксимы) – при отравлениях ФОС, метиленовый синий (тетраметилтионина хлорид) – при отравлении метгемоглобинобразователями, этиловый спирт применяют при отравлениях метанолом и этиленгликолем, антиоксиданты – при отравлениях тетрахлорметаном. Метиленовый синий (тетраметилтионина хлорид) окисляет железо (II) гемоглобина и образуется метгемоглобин, который с цианидами (метгемоглобинобразователи) образует прочный комплекс. Затем этот комплекс метаболизируется в печени до нетоксичных соединений. S N N(CH 3 ) 2 (H 3 C) 2 N + Cl метиленовый синий (5.1) При отравлениях соединениями меди вводят ионы цинка, которые катализируют синтез металлотионеинов, образующих прочные комплексы с ионами меди. 3. Фармакологические противоядия, оказывающие лечебный эффект в силу фармакологического антагонизма с действием токсических веществ на одни и те же функциональные системы организма. При отравлениях ФОС используется антагонизм между атропином и ацетилхолином. Атропин также применяется при отравлениях сердечными гликозидами, клофелином, пилокарпином. В качестве фармакологических антидотов применяются налоксон и налтрексон (блокаторы опиатных рецепторов), флумазенил (блокатор бензодиазепиновых рецепторов). Налтрексон является универсальным антагонистом опиоидных анальгетиков. Он в 2 раза активнее налоксона и действует более продолжительно (24–48 ч). O N O HO OH CH 2 Налоксон O N O HO OH Налтрексон (5.2) 108 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях Применение фармакологических антагонистов позволяет купировать многие опасные симптомы отравления токсическими веществами, но редко приводит к ликвидации всей клинической картины интоксикации, так как указанный антагонизм обычно оказывается неполным. Кроме того, фармакологические антагонисты в силу их конкурентного действия должны применяться в достаточно больших дозах, чтобы превысить концентрацию в организме токсического вещества. 4. Антитоксическая иммунотерапия – применение антитоксических сывороток при отравлении животными ядами (например, противозмеиная сыворотка, противокаракутовая и др.). Недостаток антитоксической иммунотерапии – малая эффективность при позднем применении и возможность развития у больных анафилаксии. В таблице 5.1 приводятся некоторые антидоты, применяемые при лечении острых отравлений. Таблица 5.1. Антидоты для лечения острых отравлений некоторыми токсикантами Наименование антидота Виды токсикантов Амилнитрит Атропина сульфат (0,1% раствор) Витамин В 6 (5% раствор) Дипироксим (15% раствор) Гипербарическая оксигенация Кальция хлорид 10% раствор Липоевая кислота (20–30 мг/кг в сутки) Метиленовый синий (1% раствор) Налорфин 0,5% раствор Натрия гидрокарбонат (4% раствор) Натрия тиосульфат (30% раствор) Синильная кислота (цианиды) Фосфорорганические инсектициды (карбофос, хлорофос, метафос и др.) Сердечные гликозиды Клонидин Изониазид, фтивазид, ПАСК Фосфорорганические инсектициды Угарный газ Фториды, оксалаты Грибной яд бледной поганки Метгемоглобинобразователи (анилин, нитриты, нитраты и др.) Наркотические средства опия Кислоты Соединения тяжелых металлов и мышьяка, цианиды Синильная кислота (цианиды) Соединения свинца, меди, железа 109 Глава 5. Острые отравления и методы детоксикации при отравлениях Натрия нитрит (1% раствор) Пеницилламин Сыворотка специфическая антитоксическая Уголь активированный (10 г внутрь) Унитиол (5% раствор) Токоферол 30% раствор Этанол (30% раствор внутрь) Укусы змей, насекомых Неспецифический сорбент лекарственных средств, растительных ядов, фосфорсодержащих пестицидов Соединения тяжелых металлов (ртуть, свинец, медь) и мышьяка Хлороформ, дихлорэтан, тетрахлорметан Метанол, этиленгликоль 110 |