Классификация рефлексов. 1. Классификация рефлексов. Безусловные и условные рефлексы. Рефлекторная дуга строение и функционирование. Поверхностные и глубокие рефлексы
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
22. Методы исследования чтения, письма. Исследование чтения. Понимание письменной речи и некоторых символических изображений. Идентификация предметов с их названиями, написанными на карточках. Понимание смыла написанных слов, цифр, фраз разной сложности. Реакция на неправильно написанные слова, фразы, пропущенные буквы. Выполнение письменных инструкций. Узнавание времени по стрелкам на циферблате, узнавание рисунков. Чтение вслух печатного и письменного текстов, отдельных букв, слогов, слов, фраз. Сравнение понимания речи устной и письменной. Исследование письма: Письмо под диктовку. Копирование с печатного и рукописного текстов. Автоматизированное письмо (фио). Написание названий показываемых предметов. Письменные ответы на устные вопросы. Письменный рассказ о своей болезни. Предложение нарисовать рисунок, предмет. Сравнение результатов устной и письменной речи. Алексия – нарушение чтения и понимания прочитанного, очаги поражения в заднее-нижних отделах теменной области. Аграфия – расстройства письма, поражение задних отделов средней лобной извилины. Сочетается часто с нарушением понимания написанного, моторной афазией. 23. Методы исследования ф-ции праксиса. Праксис - способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану в обучении и при выполнении важна речевая сигнализация. Апраксия – утрата навыков. Возникает при поражении теменно-височно-затылачной области доминантного полушария (страдают обе половины тела). При поражении субдоминантного полушария и мозолистого тела - одна сторона (у правшей – левая). Моторная апраксия – больной понимает задание, но не может его выполнить, не повторяет движения. Идеаторная апраксия - не выполняет действия с реальными предметами, подражание сохранено. Автоматические действия. Конструктивная апраксия – выполняет действия по подражанию или устному приказу, но не создает качественно новый двигательный акт, не складывает целое из частей. Для исследования предлагают ряд заданий (присесть, погрозить пальцем, причесаться), задания с воображаемыми предметами (как едят, как звонят по телефону), оценивают подражание, конструирование. Для исследования гнозиса и праксиса – психологические методики: доски Сегена с углублениями разной формы, куда нужно вложить фигуры определенной формы. Методика Косса: кубики разной окраски, из них надо сложить узор по картинке. Куб Линка: нужно из 27 разных по окраске кубиков сложить куб так, чтобы все его стороны были одинакового цвета. 24. Методы исследования ф-ции гнозиса. Гнозис – узнавание. Складывается из анализа и синтеза потоков сенсорных импульсов и откладывается в системах памяти. Гнозис – процесс непрерывного обновления, уточнения, конкретизации образа, хранимого в памяти, под влиянием повторного сопоставления его с принимаемой информацией. Тотальная агнозия –полная дезориентировка. Зрительные агнозии – при поражении затылочных отделов коры. Видит предмет, но не узнает его. Может быть пространственная дезориентировка, нарушаться зрительная память. Неузнавание букв, цифр, невозможность чтения. Для исследования зрительного гнозиса используют набор предметов (определить, описать внешний вид, сравнить). Набор картинок цветных, однотонных, контурных. Узнавание сюжетов. Попутно проверяют зрительную память. Слуховые агнозии: возник. при поражении височной доли в области извилины Гешля. Не может узнавать знакомые ранее звуки. Нарушения узнавания музыкальных мелодий – амузия. Сенситивные агнозии: нарушение узнавания тактильных, болевых, температурных, проприоцептивных образов или их сочетаний. При поражении теменной области. Вкусовые и обонятельные агнозии: редко, узнавание запахов связано с опытом человека. 25. Методы исследования менингеальных симптомов у детей. Симптомокомплекс, обусловленный поражением мягкой и паутинной оболочек, вследствие повышения внутричерепного давления, воспалительного или токсического поражения, субарахноидального кровоизлияния. Раздражение рецепторов сосудов оболочек, хориоидальных сплетений, чувствительных окончаний тройничного нерва, блуждающего, симпатических волокон. Головная боль, тошнота, рвота, общая гиперстезия, специфическая менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, подвешивания Лесажа, скуловой симптом Бехтерева. Менингеальная поза – запрокинутая голова, вытянутое туловище, ладьевидный втянутый живот, прижатые к груди руки, подтянутые к животу ноги (рефлекторное тоническое сокращение мышц). Ригидность затылочных мышц – сопротивление при попытке пригнуть голову к груди. Симптом Кернига – невозможность разогнуть ногу в коленном суставе, предварительно согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах. Верхний симптом Брудзинского – сгибание ног в коленных суставах в ответ на попытку привести голову к груди. Скуловой симптом Брудзинского – та же реакция в ответ на постукивание по скуловой дуге. Щечный симптом Брудзинского – при надавливании на щеку у больного поднимаются плечи и сгибаются предплечья. Лобковый симптом Брудзинского – сгибание ног в коленных суставах при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского – одновременно с симптомом Кернига – при попытке разогнуть ногу в коленном суставе вторая нога сгибается и приводится к животу. Симптом Гиллена – то же при сдавливании четырехглавой мышцы. Ранний возраст – симптом подвешивания Лесажа – поднятый за подмышки, ребенок подтягивает ноги к животу и сохраняет их в подтянутом положении. Напряжение или выбухание большого родничка – сопутствующее менингиту повышение внутричерепн. давления. Симптом Бехтерева: при перкуссии скуловой дуги усиливается головная боль и непроизвольная Болевая гримаса на соответствующей половине лица. Симптом треножника – поза: ребенок сидит, опираясь на руки позади ягодиц. Симптом Фанкони – невозможность вставать при разогнутых и фиксированных коленных суставах. Симптом «поцелуя в колено» - невозможно прикоснуться лицом к колену. Симптом Мейтуса – при фиксации коленных суставов ребенок не может сесть в постели, спина и разогнутые ноги образуют тупой угол. Наиболее часто наблюдается сочетание гол. боли, рвоты, гиперестезии с регидностью затылочных мышц, с симптомами Кернига, Брудзинского. 26. Спинномозговая пункция. Показания и противопоказания. Техника выполнения. СМП впервые применил Квинк в 1891 г для уменьшения ВЧД у детей с гидроцефалией. Сущность – получение цереброспинальной жидкости для лабораторного исследования и введение лекарственных в-в в ликворное пр-во. Показания: 1) диагностика – а) при опухолях головного мозга, б) уточнение хар-ра инсульта (ишемический, геморрагический), в) при нейроинфекциях для уточнения этиологии (туберкулезе, минингите, полиомиелите и т.д.); 2) повышение ВЧД; 3) менингеальные симптомы. Противопоказания: 1) локальная инфекция в месте предполагаемого прокола; 2) заболевания позвоночника; 3) нервное возбуждение; 4) подозрение на объемное образование в области заднечерепной ямки (абсцесс, опухоль, гематома) – признак – отек диска зрительного нерва. Техника проведения: пункцию делают в промежутке между III и IV или IV и V поясничными позвонками (есть только корешки СМ, омываемые СМЖ) после обработки кожи антибактериальным ср-вом, по средней линии с небольшим уклоном вверх. Положение больного на боку с максимально прижатой к груди головой и согнутых в коленях и тазобедренных суставах ногах. У грудных детей лучше проводить пункцию в положении сидя. Прокол делают спец. иглой с мандреном. Сначала чувствуют сопротивление при прохождении иглой желтой связки и ТМО, затем при попадании в субарахноидальное пр-во ощущается провал. Мандрен вынимают и вытекает СМЖ. 27. Нормальные возрастные показатели ликвора (клеточный состав, давление, белок, сахар, хлориды). Микробиологическое, вирусологическое, серологическое исследование. Нормальный клеточный состав:взрослые – 0-5 лимфоцитов или мононуклеаров, новорожденные – несколько тыс. эритроцитов, 100-200 лейкоцитов; давление: 70-200 мм.водн.ст. (лежа на боку), 300-400 мм.водн.ст. (сидя); белок: 0,15-0,33 г/л (взрослые), до 100 г/л (новорожденные); сахар: 0,55-0,65 г/л; хлориды: 120-128 ммоль/л. Микробиологическое исследование проводят при подозрении на: 1) туберкулез (ч/з 24 часа на поверхности фибриновая пленка); обнаружение возбудителя: 2) менингит; 3) сифилис; 4) токсоплазмоз; 5) трипаносомоз. Вирусологическое исследование: при подозрении на поражение НС вирусами гриппа, энцефалита, менингитах вирусной этиологии, полиомиелите и т.д. Проводят иммунологические р-ции (Вассермана, Видаля и т.д.) 28. Методы нейровизуализации (краниография, КТ, МРТ, позитронно-эмиссионная томография, церебральная ангиография, вентрикулография, миелография, Эхо-ЭГ, нейросонография). Краниография (рентген) – используют при ЧМТ, травмах позвоночника, исследовании турецкого седла, при нейроэндокринных нарушениях, вертебральной патологии (аномалии развития, спондилолистез и т.д.). КТ – принцип д-я: измерение и сопоставление показателей поглощения рентгеновских лучей при прохождении их через ткани головы имеющие различную плотность. Возможность получать количественную характеристику плотности различных участков мозговых структур, точно измерять патологический очаг, «подкрашивать» структуры на экране при недостаточной четкости. Позволяет идентифицировать структурные нарушения церебральной и спинальной паренхимы (кисты, кровоизлияния, посттравматические нарушения, нарушения ликвородинамики и т.д.). На исследование затрачивается незначительное время. МРТ – самый информативный метод исследования НС, основан на изменении физических св-в веществ, помещенных в магнитное поле. Возможны исследования срезов в любых заданных проекциях (на КТ только горизонтальные). Исследование безвредное. Противопоказания: клаустрофобия, наличие кардиостимуляторов и ферропозитивных клипс на сосудах. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – введение больному аналога глюкозы (ФДГ), который транспортируется в ткани как глюкоза. Эпилептический очаг характеризуется очаговым повышением метаболизма в момент приступа и реактивным понижением его в межприступный период. Можно четко идентифицировать границы внутримозговой опухоли. Церебральная ангиография – введение контрастного в-ва в магистральные сосуды головы и последующая серийная рентгеновская съемка. Позволяет определить хар-р и локализацию патологического процесса. Применяется при опухолях ГМ, пороках развития сосудистой системы (аневризмы), инсульты, контроль рез-тов хирургических вмешательств, изучение мозгового кровообращения. Вентрикулография – рентгеноконтрастное исследование желудочков мозга. При дифференциальной диагностике окклюзионной и открытой гидроцефалий. Миелография – введение контрастного в-ва в подпаутинное пр-во спинного мозга с последующей рентгенографией позвоночника. Уточнение характера и топики патологического процесса (опухоли спинного мозга, грыжи межпозвоночных дисков, хронические спинальные арахноидиты и т.д.). ЭХО-ЭГ – в основе способность ультразвуковых колебаний проникать через ткани головы. Применяется при геморрагическом инсульте, ишемическом инсульте. Нейросонография – УЗ-исследование сосудов и структуры мозга через большой родничок. Диагностика гидроцефалии, тяжелых пороков развития, кровоизлияний, кисты мозга, воспалительных заболеваний, обусловленных пре- и интранатальной инфекцией (краснуха, герпес, токсоплазмоз), опухоли и т.д. 29. Элекстрофизиологические методы исследования (ЭЭГ, РЭГ, ЭНМГ). ЭЭГ – метод регистрации биоэлектрической активности ГМ, позволяющий объективно исследовать его функциональное состояние и выявить характер и локализацию очага активности (паттерна). Основной метод в диагностике эпилепсии. Используют электроды, расположенные по спец. схеме на определенных расстояниях. Отведения монополярные (снимают потенциал с мозга) и биполярные (регистрируют разность потенциалов в двух точках, возможность выяснить локализацию патологического очага). ЭНМГ (электронейромиография)– метод исследования нервно-мышечной системы и двигательной активности мышц путем регистрации биоэлектрических потенциалов мышц. В основе - применение электрической стимуляции нервного ствола с последующей регистрацией и анализом вызванных потенциалов, отводимых с иннервируемой мышцы и с нервного ствола. Раздражающие электроды м.б. накожными и игольчатыми. РЭГ (реоэнцефалография) – метод исследования церебральной гемодинамики. Позволяет оценить интенсивность кровенаполнения головного мозга, состояние тонуса мозговых сосудов и венозного оттока. Основан на графической регистрации изменений величины переменного электрического сопротивления тканей головы, обусловленной пульсовыми колебаниями их кровенаполнения. Показания: вегето-сосудистая дистония, головные боли, сосудистые кризы, артериальная гипертензия, мигрень, нарушение мозгового кровообращения. 30. Методика исследования больных в коматозном состоянии. Кома - степень торможения ЦНС, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройствами регуляции жизненно важных ф-ций орг-ма. Выяснение анамнеза - для выявления следов возможных травм, запаха алкоголя, состояния кожных покровов, костно–суставного аппарата, мышечной системы, внутренних органов, неврологический статус. Клинические исследования только при наличии проходимости верхних дыхательных путей, если проходимости нет, то - восстановить. Уровень сознания -- использование различных стимулов (зрительных, тактильных, словесных, болевых). Наличие спонтанных движений и положения. Спонтанные целесообразные движения свидетельствуют о сохранности путей, идущих через ствол мозга. Шкала Глазго: спонтанное открывание глаз – 4 балла, открывание на словесные стимулы – 3, на болевые стимулы – 2, отсутствие реакций на любые стимулы – 1. Словесный ответ- от 5 до 1: двигательный ответ непарализованной стороны – нормальный (выполнение всех команд) – 5 баллов, до 1 балла - отсутствие двигательной активности на все виды раздражения. Отмечается характер ответных движений больного (адекватное движение – сохранность проводников, идущих от коры больших полушарий через внутреннюю капсулу, ствол, спинной мозг; при асимметрии – поражение кортико-спинального пути). Характер дых рас-в: дыхание Чейна-Стокса (периодическое, гиперпноэ, апноэ) при двусторонних глубоких полушарных поражениях, сочетанной дисфункции коры и ствола, при метаболических нарушениях. Центральная нейрогенная гипервентиляция – регулярное, глубокое, машинообразное дыхание, наблюдается при поражении покрышки мозгового ствола между нижней частью среднего мозга и средней третью моста ГМ, диффузное поражение коры больших полушарий или дисфункция стволовых структур. Нарушение КОС, метаболический ацидоз. Апноэтическое дыхание (удлиненный вдох, сопровождаемый остановкой на выдохе) – поражение моста. Атактическое дыхание (нерегулярное, беспорядочное) и кластерное дыхание (с нерегулярными паузами между несколькими дыхательными движениями) – симптом дисфункции верхней части продолговатого мозга. Исследование зрачков: величина, симметричность, реакция на свет. Реакция на свет сохранена при метаболических комах (искл-е токсические, лекарственные). Одностороннее расширение зрачка – аневризмы задней соединительной артерии и влияние на глазодвигательный нерв или сдавления ножки мозга полушарной опухолью или гематомой. Исследование положения и движения глазных яблок: содружественное спонтанные движения - сохранность мозг ствола. Диссоциированные движения глаз – дисфункция ствола. Односторонний или двусторонний паралич отведения глаз кнаружи – повышенное ВЧД (массивный очаг в больших полушариях). Мостовое нарушение – глаза смотрят на парализованные конечности. Поворот глаз в противоположную сторону при эпиприпадке. Отсутствие движений при сохраненной реакции на свет – диффузное поражение коры больших полушарий и ствола мозга (метаболические комы). Поворот глаз книзу – поражение таламуса, дисфункция коры больших полушарий и ствола. Нистагм - поражение ствола и мозжечка, сосудистые, инфекционные процессы, опухоли, интоксикации. Двигательно–рефлекторная сфера: снижение мышечного тонуса парализованных конечностей в острой стадии инсульта, симптом ротированной стопы. На стороне парализованных конечностей не полностью сомкнуты веки, сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, язык во рту отклоняется в ту же сторону. Асимметрия движений в конечностях. Руки в положении сгибания и аддукции, ноги разогнуты, мышечный тонус конечностей резко повышен – декортикационная ригидность. Опистонус, разгибание рук и ног с внутренней ротацией рук и подошвенной флексией стоп – децеребрационная ригидность. Исследования: КТ, МРТ, ЭЭГ, Б\Х крови, иногда – цереброспинальной жидкости. Развитие комы быстрое (инсульт, эпилепсия, ЧМТ) или медленное (опухоли, метаболические комы). 31. Пирамидный путь: строение, функциональное значение. Клинические особенности поражения на разных уровнях: головной мозг (прецентральная извилина, лучистый венец, внутренняя капсула, ствол мозга), спинной мозг (боковой канатик, передний рог), передний корешок, сплетение, периферический нерв, нервно-мышечный синапс, мышца. Пирамидный путь начинается от клеток Беца, расположенных в 5 слое коры передней центральной извилины, задних отделов верхней и средней лобных извилин и парацентральной дольки. Двигательные центры от нижних конечностей в верхних отделах передней центральной извилины, от верхних конечностей – в средних. Клетка Беца - отросток в составе пирамидного пути до соответствующего иннервируемого сегмента спинного мозга, заканчиваясь синапсом с альфа-большим нейроном переднего рога или двигательных ядер ЧН. Из нижней трети передней центральной извилины волокна, иннервирующие мышцы лица, глотки, гортани, языка, заканчиваются у мотонейронов двигательных ядер ЧН – корково-ядерный путь. Волокна из верхних 2/3 передней центральной извилины, заканчиваются на мотонейронах передних рогов спинного мозга – корково-спинномозговой путь. Волокна от сред/3 заканчиваются в шейном утолщении, от верх/3 в поясничном. Корково–спинномозговой путь образует пирамиды продолговатого мозга. Передняя центральная извилина, аксоны клеток Беца лучеобразно сближаются, компактно соединяются в узком пучке, проходящем в колене и передних 2/3 задней ножки внутренней капсулы. В колене – иннервация лица, глотки, гортани, в передней трети заднего бедра – руки, в средней трети – туловище и ноги. Центральный двигательный путь переходит в ствол мозга. В среднем мозге его волокна проходят в основании ножек мозга, кнаружи располагаются волокна к мышцам ног. В мосту центральный путь расчленяется, проходя узкими пучками между собственными ядрами моста, отдает им коллатерали, вновь концентрируется в продолговатом мозге, образуя в его основании пирамиды. В стволе корково-ядерный путь отдает волокна к двигательным ядрам ЧН ножек мозга, моста и продолговатого мозга, в пирамидах проходят волокна корково–спинномозгового пути. На границе продолговатого и спинного мозга большая часть волокон образует перекрест и идет в боковых канатиках спинного мозга. Неперекрещенная часть (пучок Тюрка) идет в передних канатиках спинного мозга. После перекреста – от рук - латерально. В спинном мозге пирамидный путь отдает посегментарно волокна к альфа-большим нейронам переднего рога. Кортико-мускулярный путь двухнейронен (клетки Беца с длинным аксоном, периферический нейрон-двигательная клетка переднего рога спинного мозга). Аксон периферического мотонейрона выходит из спинного мозга в составе переднего корешка, переходит в сплетение и периферические нервы. Поражения: односторонний патологический процесс в области перекреста пирамиды может одновременно разрушить волокна к мышцам рук уже после их перекреста и волокна к мышцам ног до перекреста. Поражение периферического мотонейрона в переднем роге, корешке, сплетении, периферическом нерве приводит к полному прекращению поступления импульсов к мышце. Произвольные движения отсутствуют при поражении клеток Беца и пирамидного пути (центрального двигательного нейрона). Поражение периферического нерва – периферический паралич. Атрофия мышц, атония, выпадение рефлексов; нарушения чувствительности и вегетативные расстройства в зоне иннервации. Передние корешки – периферический паралич. Раннее возникновение атрофий, реакции перерождения, фибриллярные подергивания шейное утолщение –периферический паралич рук, поясничное – нижние конечности. Боковой канатик –центральный паралич мышц ниже уровня поражения. Поражение конского хвоста –периферический паралич нижних конечностей, расстройство мочеиспускания периферического типа, расстройство чувствительности в области промежности и на нижних конечностях. Резкие боли, асимметрия симптомов. Мозговой конус –утрата чувствительности в области промежности, расстройство мочеиспускания периферического типа (истинное недержание мочи). При поражении спинного мозга на уровне L1-2 –S1-2, вялый паралич и анестезия н/к, центральное расстройство мочеиспускания. Поражение грудного отдела спастический паралич н\к, центральное расстройство мочеиспускания, нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу. Шейное утолщение –периферический паралич н/к, нарушение чувствительности по проводниковому типу, центральное рас-во мочеиспускания. |