Классификация рефлексов. 1. Классификация рефлексов. Безусловные и условные рефлексы. Рефлекторная дуга строение и функционирование. Поверхностные и глубокие рефлексы
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
7. Анатомо-физиологические данные и симптомы поражения I пары ЧМН (обонятельный нерв и обонятельная система). I пара, n. olfactorius (обонятельный) — чувствительный нерв. Кл-ки, из которого возникают волокна обонятельного нерва, расположены в верхнем отделе слизистой об-ки носа (1-ый нейрон). Центральные отростки этих клеток образуют обонятельные нити, котые входят в полость черепа через решетчатую пластинку (Lam.cribrosa) решетчатой кости и заканчиваются в обонятельной луковице (Bulb. olfactorius) на основании мозга. 2-ой нейрон начинается в обонятельной луковице. Аксоны его направлены кзади и образуют обонятельный тракт (Tractus olfactorius), который лежит на основании лобной доли и заканчивается в первичных обонятельных центрах - trigonum olfactorium, substantia perforata anterior, septum pellucidum. Отсюда начинается 3-ий нейрон, который проводит раздражения к корковым обонят центрам, расположенный в извилине гиппокампа (Cyrus hyppocampi). Обонятельные тракты имеют связи с обонятельными корковыми центрами обоих полушарий. Мех-зм дей-ия обонятельного рецептора недостаточно ясен. Для человека острота обоняния не имеет существ значения, однако ↓ ее (гипосмия) сопровождается ↓ вкусовых ощущений и - ↓ аппетита. ↓ обоняния может быть врожденной особентью, но может возникать при пораж обонят путей, а также при заболеваниях носовой полости. Поражение обонятельной луковицы и тракта с одной стороны сопровождается гомолатеральным выпадением обоняния. В ряде случаев наблюдается обострение обоняния - гиперосмия (при беременности), извращение обоняния - дизосмия. Раздражение височной доли коры полушарий большого мозга в обл-ти гиппокампа приводит к обонятельным галлюцинациям. Судорожный припадок может начинаться с ощущения какого-либо запаха (обонятельная аура). Область гиппокампа и другие отделы обонятельного мозга входят в лимбическую систему, которая играет важную роль в регуляции вегетатативных функций и эмоциональных реакций, связанных с инстинктами. В связи с этим нарушение обоняния у детей (напр., при искривлении носовой перегородки, ↑ аденоидов) нередко сопровождается нарушениями в эмоционально-волевой сфере. Для исследования обоняния ребенку дают понюхать различные пахучие в-ва раздельно каждым носовым ходом (мятные капли, камфорное масло). Следует помнить, что дети до 3 лет нередко плохо дифференцируют запахи, необходимо выяснить, знакомы ли ребенку вообще данные запахи. 8. II пара ЧМН – зрительный нерв и зрительная система, острота и поля зрения, признаки поражения зрительной системы на разных уровнях (сетчатка, зрительный нерв, перекрест, зрительный тракт, таламус, пучок Грациоле, кора); глазное дно, патология диска зрительного нерва (застойный диск). II пара, n. opticus — чувствительный нерв. Зрительный нерв входит в сис-му зрительного анализатора, играющего исключительно важную роль. Ф-ция зрительного нерва - передача световых раздражений. В сетчатке расположены рецепторный аппарат в виде комплекса колбочек (цвет зрение) и палочек (черно-белое зрение), а также ганглиозные клетки (1-ый нейрон зрительного пути), периферические отростки которых связаны с колбочками и палочками, а центральные составляют зрительный нерв. Максимальное кол-во колбочек - в обл-ти желтого пятна. Зрительный нерв через зрительное отверстие (For. opticus) входит в полость черепа, идет по основанию мозга и кпереди от турецкого седла совершает перекрест, образуя chiasma nervorum opticorum. Перекрещиваются только внутренние волокна, начинающиеся от медиальной (носовой) половины сетчатки. Наружные или височные волокна проходят через хиазму неперекрещенным. Образуется зрительный путь (Tr. opticus), который содержит волокна от внутренней 1/2 сетчатки глаза противоположной стороны и наружной 1/2 сетчатки глаза своей стороны, т.е. зрительный путь включает волокна от гомолатеральных половин сетчатки обоих глаз. Зрительные пути входят в первичные зрительные центры - верхние холмики, где находится 2-ой нейрон, а также в наружные коленчатые тела иподушку зрительного бугра, где начинается «таламический» нейрон зрительного пути. Верхние холмики - рефлекторный центр, участвует в осуществлении реакции зрачка на свет. При прямой р-ии сужение зрачка возникает в том глазу, сетчатка которого получила световое раздражение. При содружественной р-ии сужение зрачка наступает в противоположном глазу. Рефлектор дуга. Началом афферентных нейронов явл-ся зрительные кл-ки всей сетчатки. Центростремительные волокна из зрительного пути идут в верхние холмики, от которых идут вставочные нейроны к парасимпатическим ядрам глазодвигательного нерва - добавочным ядрам глазодвигательного нерва (Якубовича-Эдингера-Вестфаля) своей и противоположной стороны. Эфферентные волокна начинаются в этих ядрах и в составе глазодвигательного нерва идут к ресничному узлу (Gangl. ciliarae). Тут заканчивается 1-ый нейрон и начинается 2-ой нейрон, который по ресничному нерву идет к сфинктеру зрачка. Нейрон, лежащий в наружных коленчатых телах и подушке зрительного бугра, образует центральный зрительный пучок Грациоле, или зрительную лучистость (Padiatio optica). Он проходит через заднюю ножку внутренней капсулы и идет в толще височной щели по направлению к корковому центру зрения, расположенному на внутренней поверхности затылочной доли вокруг шпорной борозды и получающему информацию от одноименных половин сетчатки обоих глаз. Исследование зрительного анализ-ра. Место выхода зрительного нерва в сетчатку - сосок зрительного нерва - наблюдается при исследовании глазного дна. Острота зрения (Visus) исслед-ся при помощи специальных таблиц, на которых расположено 10 рядов букв или различных картинок (для детей) убывающей величины. Исследуется каждый глаз отдельно. В N=1. ↓ остроты зрения - амблипия, полная потеря - амавроз. У маленьких детей исследуют не остроту зрения, а р-ю на свет, на предметы. С этой целью проверяют прямую и содружественную зрачковые реакции, прослеживание взглядом за движ предмета. Цветоощущение определяют с помощью специальных таблиц, а также цветовых картинок. Проверяют способн-ть различать цвета и их оттенки. Нарушение цветоощущения чаще бывает врожденным. Встречается полная цветовая слепота, которая называется ахроматопсией, но чаще наблюдаются дисхроматопсии, т.е. нарушается восприятие отдельных цветов. Дальтонизм - не различает зеленого и красного цвета. Исследование поля зрения. Обследуемого просят смотреть вперед, закрыв один глаз, и в это время медленно перемещают молоточек из-за головы кпереди. Эти движения выполняют с правой и с левой стороны, сверху и снизу. Обследуемый должен отметить момент, когда он заметит молоточек. В N поле зрения для белого цвета: кнаружи 90°, кнутри 60°, книзу 70°, кверху 60°. Для других цветов поля зрения более ограничены. ↓ поля зрения со всех сторон называется концентрическим, выпадение отдельных его участков - скотомой, выпадение 1/2 зрения -гемианопсией. а) Гомонимная гемианопсия - это выпадение одноименных половин полей зрения (правых или левых) каждого глаза. б) Гетеронимная гемианопсия - выпадение разноименных половин полей зрения (обеих внутре или наружн). Бывает 2 видов: битемпоральная - выпадение височых полей зрения и биназальная - внутренних (назальных) половин. Квадрантная гомонимная гемианопсия - выпадение квадрантов зрительного поля (верхнего или нижнего). При поражении сетчатки или зрительного нерва - слепота, либо (при частичном поражении) ↓ остроты зрения, концентрическое сужение поля зрения. При поражении отдельных волокон зрительного нерва появляются скотомы. Эти симптомы наблюдаются на стороне локализации очага. При слепоте, связанной с поражением зрит нерва, исчезает прямая реакция зрачка на свет (т.к. выпадает афферентная часть зрачкового рефлекса, а эфферентная часть зрачкового реф-са сохранена (эти волокна проходят в составе III нерва), содружественная зрачковая реакция при освещении здорового глаза остается. При поражениихиазмы- гетеронимные гемианопсии. При поражении медиальной части хиазмы - битемпоральная гемианопсия (также при опухоли гипофиза). Двустороннее поражение латеральных отделов - биназальной гемианопсии. При пораж зрительных путей после перекреста на любом их уч-ке - одноименные, т.е. гомонимные, выпадения полей зрения. Если очаг локализован в зрительном тракте, где волокна проходят более компактно - гомонимная гемианопсия. При частичном поражении пучка Грациоле или зрительной коры -квадрантная гомонимная гемианопсия. Для уточнения уровня постхиазмального поражения - исследование зрачковой реакции при свет раздражении со стороны «слепой» половины поля зрения, при помощи щелевой лампы. Если очаг расположен в зрительных путях выше передних бугров четверохолмия, то зрачковая реакция сохраняется. При локализации очага ниже - выпадает. При постхиазмальных поражении зрительных путей в пучке Грациоле и при корковой локализации очага сохраняется макулярное «центральное» зрение (т.к. волокна, идущие от желтого пятна, имеют двустороннее корковое представительство). При поражении затылочных отделов коры, при глубоком поражении височной коры могут наблюдаться гемианопсии (гомонимные). Раздражение зрительной коры приводит к ощущению мерцания перед глазами - фотом. ↑ Предмет - макропси), ↓ предметы - микропсия,. искаженные предметы - метаморфпсия. Застойный диск зрительного нерва - проявление внутричерепной гипертензии. Сначала возникает кратковременное затуманивание зрения, затем ↓ острота зрения – слепота (из-за «вторичной атрофии зрительного нерва») 9. III, IV, VI пары ЧМН – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы и глазодвигательная система; симптомы поражения. III пара, п. oculomotorius (глазодвигательный) — двигательный нерв. Ядра глазодвигательного нерва расположены в среднем мозге, вдоль дна водопровода мозга, на уровне верх холмиков. Волокна из клеток ядер идут на свою, частично на противоположную сторону, выходят на основание ствола мозга у внутренней стороны ножек мозга, на границе сред мозга с мостом. В полость глазницы III нерва попадает через верхнюю глазную щель, где проходит вместе с IV и VI нервами и верхней ветвью (R. ophthalmicus) V нерва. У III нерва несколько ядер. Латерально с каждой стороны расположена группа крупноклеточных ядер, иннервируемых поперечнополосатые мышцы (глазодвигательные и мышцы, поднимающие верхнее веко). Парамедианно с обеих сторон мелкоклеточные ядра Якубовича— Эдингера—Вестфаля (добавочные ядра) (начинается эфферентная часть дуги зрачкового рефлекса). По-середине находится непарное парасимпатическое ядро Перлиа, дающее волокна к цилиарной мышцы, изменяющей выпуклость хрусталика и обеспечивающее аккомодацию к разнофокусному видению. Глазодвигательный нерв иннервирует мышцы: поднимающую верх веко; верх прямую, поворачивающую глаз яблоко кверху и слегка внутрь; медиальную прямую, поворачивающую глазное яблоко внутрь; нижнюю косую, поворачивающую глазное яблоко кверху и несколько кнаружи; нижнюю прямую, поворачивающую глазное яблоко книзу и слегка внутрь. Три важных симптома: расходящееся косоглазия, экзофтальм и птоз. Расходящееся косоглазие возникает вследствие «перетягивания» глаза кнаружи и вниз сохраненным тонусом мышц-антагонистов, нарушается конвергенция, приводит к развитию двоения в глазах — диплопии. Экзофтальм — выстояние глаза из орбиты — является результатом атонии четырех парализованных мышц глаза и преобладания тонуса гладкой мускулатуры глазничной м , давящей на глаз яблоко со стороны глазницы. Паралич м, поднимающей верхнее веко, приводит к опущению верхнего века — птозу. При поражении парасимпатических ядер (Якубовича— Эдингера—Вестфаля и Перлиа) или их волокон развив: 1) мидриаз — расширение зрачка вследствие паралича мышцы, суживающей зрачок, и функционального преобладания дилататора зрачка; 2) расстройство аккомодации в результате паралича ресничной мышцы, изменяющей кривизну хруст; 3) снижение реакции зрачка на свет (поражение эфферентной части дуги зрачкового рефлекса). IV пара, n. trochlearis (блоковый) — двигательный нерв. Ядро расположено у дна водопровода на уровне нижних холмиков. Волокна из ядра направлены кверху, совершают полный перекрест в переднем мозговом парусе, затем, огибая ножки мышцы, выходят из мышцы и по основанию черепа проходят в орбиту (через верхнюю глазную щель). Блоковый нерв иннервирует единственную мышцу (М. obliquus superior), поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз. Изолированное поражение блокового нерва наблюдается редко, т.к. ядро близко от крупноклеточных ядер III н. + паралич верх косой мышцы почти всегда компенсируется усилиями латеральной прямой мышцы и нижней прямой мышцы. Возможно легкое сходящееся косоглазие и диплопия при взгляде вниз. VI пара, п. abducens (отводящий) — двигательный нерв. Ядро лежит у дна IV желудочка, в дорсальном отделе моста м. Ядро огибается волок VII нерва (внутреннее колено). Волокна VI нерва идут к основанию и выходят на границе моста и продолговатого мозга в области мостомозжечкового угла. Отводящий нерв входит в полость глазницы через верх глазничную щель и иннервирует латеральную прямую мышцу глаза, которая отводит глазное яблоко кнаружи. При параличе этой мышцы возникают сходящееся косоглазие, невозможность поворота глазного яблока кнаружи и диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону поражения. Через ядра Даркшевича задний продольный пучок связан со структурами стриопаллидарной системы, нисходящие волокна заднего продольного пучка обусловливают его связи со спинным мозгом. Непроизвольный поворот глаз в сторону внезапного слухового или зрительного раздражения осуществляется благодаря связям заднего продольного пучка с ядерными образованиями верхнего и нижнего холмиков, которые являются первичными подкорковыми центрами зрения и слуха. Исследование функции глазодвигательных нервов. При исслед-ии обращают внимание на глазные щели, их ширину и равномерность. Глазная щель может быть закрыта или сужена при опущении верх века (полный или частичный птоз), при спазме круговой мышцы глаза, при энофтальме. Расширение глазной щели наблюдается при расслаблении круговой мышцы глаза, при усилении тонуса симпатической иннервации, при экзофтальме. Необходимо исследовать форму, величину зрачков, их реакцию на свет, конвергенцию. В норме зрачки одинаковы, имеют правильную округлую форму, ровные края. Неравномерность зрачков по величине называется анизокорией. Реакция зрачков на свет — сужение их при освещении и расширение в темноте — является рефлекторным актом. Для исследования зрачковых реакций лицо больного поворачивают к источнику света. Предлагают фиксировать взгляд на отдаленной точке. Закрывают ладонями оба глаза, что приводит к расширению зрачков. Затем быстро отводят одну руку и наблюдают прямую реакцию зрачка на свет. Для исследования содружественной реакции зрачков один глаз затемняют ладонью, при этом возникает содружественное расширение другого зрачка, затем быстро отнимают ладонь — содружественное сужение обоих зрачков. При исследовании реакций зрачков на конвергенцию больному предлагают смотреть на приближающийся к его носу молоточек. При рассмотрении близких предметов возникает сведение глазных осей (конвергенция) и одновременно сужение зрачков (аккомодация). Полная утрата реакции зрачков на свет и конвергенцию называется полной неподвижностью зрачка. В отдельных случаях наблюдается симптом Робертсона — выпадение прямой и содружественной реакций зрачков на свет при сохранении реакций на конвергенцию и аккомодацию. Этот симптом отмечается почти исключительно при спинной сухотке. При энцефалитах может выявляться обратный симптомокомплекс: сохранение зрачковой реакции на свет при выпадении реакции на конвергенцию и аккомодацию. При исследедовании подвижности глазных яблок ребенку предлагают следить глазами за движением в разных направлениях молоточком. Можно использовать игрушки, блестящие предметы, привлекающие внимание ребенка. В случае слабости какой-либо мышцы, подвижность глазного яблока оказывается ограниченной. При поражении всех глазодвигательных нервов развивается полная офтальмоплегия, при поражении только наружной мышцы — наружная офтальмоплегия, при выпадении функции внутренних мышц глаза — внутренняя офтальмоплегия. 10. Задний продольный пучок и межъядерная офтальмоплегия; регуляция взора, корковый и стволовой паралич взора; зрачковый рефлекс и признаки его поражения. Содружественность и одновременность движений глазных яблок осущ-ся синергичным сокращением нескольких наружных м-ц. Это возможно благодаря особой системе, связывающей ядра глазодвигательных нервов обеих сторон и обеспечивающей их связи с другими отделами НС – начало от ядра Даркшевича, лежащего кпереди от ядра III пары – задний продольный пучок (левый и правый). Проходят через ствол мозга близко к средней линии и отдают коллатерали к III, IV и VI парам черепных нервов. Также в состав входят волокна от клеток вестибулярных ядер своей и противоположной стороны. Задний продольный пучок спускается в передние канатики спинного мозга. Оканчивается около клеток передних рогов шейных сегментов. При корковом параличе взора – глаза смотрят в сторону очага, при мостовом (стволовом) – в контлатеральную очагу сторону. Зрачковые рефлексы: 1) на свет; 2) на конвергенцию. Сужение зрачка вследствие нарушения симпатической иннервации обычно комбинируется с эндофтальмом и сужением глазной щели (синдром Бернара- Хорнера). Раздражение симпатического нерва дает, помимо расширения зрачка, экзофтальм и расширение глазной щели (синдром Пурфюр дю Пти). Если зрачок расширен из-за поражения глазодвигательного нерва, то одновременно ослабляется реакция его на свет и конвергенция с аккомодацией. При ослаблении или отсутствии прямой и содружественной реакции зрачка на свет поражается глазодвигательный нерв. Если нарушена прямая реакция на свет, а содружественная этого же глазного яблока сохраняется, поражена афферентная часть рефлекторной дуги (n. opticus). |