Классификация рефлексов. 1. Классификация рефлексов. Безусловные и условные рефлексы. Рефлекторная дуга строение и функционирование. Поверхностные и глубокие рефлексы
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
130. Эпилептический статус (ЭС). Клиника, лечение. ЭС – длительный (более 30 мин) приступ или частые приступы следующие друг за другом без полного восстановления сознания. Более 3 генарализованных судорожных приступов в течении 24 часов – угрожаемое по развитию ЭС состояние. ЭС различают: 1) вследствие ухудшения течения эпилепсии (при резком снижении дозы, замене или отмене АЭП); 2) при органическом поражении ЦНС (гемтома, инсульт, нейроинфекции, экзогенные интоксикации). Лечение в зависимости от стадии: I. Предстатус (1-9 мин) – лечебные мероприятия на догоспитальном этапе: 1) обеспечить проходимость дыхательных путей; 2) оксигенотерапия; 3) в/в диазепам (не более 40 мг/сут). ПЭ: угнетение дыхания. II. Ранний статус (10-30 мин) – лечение в паллете ИТневролог. отд.: 1) в/в диазепам, лоразепам (ПЭ: толерантность); 2) депанин (ПЭ: острый токсический гепатит); 3) при неэффективности фенитон (дифантоин) (ПЭ: остановка сердца, снижение АД, флебосклероз) или ГОМК (ПЭ: гипокалиемия). III. Развернусый статус (31-60 мин) – диазепам, лоразепам, фенобарбитон. IV. Рефрактерный статус (более 60 мин) – лечение в отделении реанимации: 1) интубация --- ИВЛ; 2) барбитуровый наркоз – в/в тиопентал на 12-24 часа. II-IV ст. – дополнительная терапия, направленная на коррекцию жизненно важных ф-ций, электролитных нарушений, борьба с отеком мозга (дексаметазон или макцитон). 131. Хирургические методы лечения эпилепсии. Показания к оперативному лечению. Задачи: найти очаг, локализовать его и взвесив все за и против удалить его. Показания: 1) резистентные к лекарственной терапии формы эпилепсии; 2) эпилепсии, вызванные структурными дефектами мозга (опухоль, киста, фокальная корковая дисплазия, сосудистые заб-я); 3) микроцефалия, резистентная форма эпилепсии. Способы: колезетомия (прерывается замкнутый круг связи между полушариями). Локализация очага д.б. технически возможна для его удаления. 132. Основные принципы лечения эпилепсии. 1) Лечение эпилепсии следует начинать после повторного приступа (нужно удостовериться, что это эпилепсия, т.к. единичный пароксизм м.б. «случайным», обусловленным лихорадкой, перегревом, интоксикацией, метаболическими расстройствами и не относиться к эпилепсии); 2) Монотерапия АЭП, политерапия оправдана только в случае резистентных форм эпилепсии и не более 3-х АЭП одновременно. 3) АЭП назначаются строго в соответствии с формой эпилепсии и хар-ом приступов. 4) АЭП назначаются, начиная с малой дозы, с постепенным увеличением до достижения терапевтической эффективности или появления первых признаков побочных эффектов. При этом определяющим явл-ся клиническая эффективность и переносимость препарата. 5) В случае неэффективности одного пр-та, он д.б. постепенно заменен другим АЭП, эффективным при данной форме эпилепсии. При неэффективности одного АЭП нельзя сразу прибавлять к нему второй пр-т, то есть переходить на политерапию не используя всех резервов монотерапии. Выбор припарата зависит от типа припадка: 1) при парциальных припадках (простых или сложных, со вторичной генерализацией и без нее) пр-тами выбора явл-ся карбамазепин, дифенин, вальпроаты; альтернативными пр-ми явл-ся фенобарбитал, гексамид, ламотригин, фелбамат, габаптентин. 2) при первично-генерализованных тонико-клонических припадках пр-ми выбора явл-ся карбамазепин, вальпроаты; альтернативными пр-ми явл-ся дифенин, фенобарбитал, гексамид, ламотригин, фелбамат. 3) При абсансах пр-ми выбора явл-ся этоксисукцимид, вальпроаты; альтернативными пр-ми явл-ся клоназепам, диакарб, ламотригил, фелбамат. 4) При миоклонических припадках пр-ми выбора явл-ся клоназепам, вальпроаты; альтернативными пр-ми явл-ся ламотригил, фелбамат, фенобарбитал. 5) При тонических, клонических, атонических припадках пр-том выбора явл-ся вальпроаты; альтернативными пр-ми явл-ся ламотригил, фелбамат, фенобарбитал. 6) При неклассифицируемых припадках пр-том выбора явл-ся вальпроаты; альтернативными пр-ми явл-ся ламотригил, фелбамат, фенобарбитал. При сочетании эпилепсии с головными болями, нарушениями памяти и концентрации внимания, токсическом действии АЭП, незначаются сосудистые (циннаризин, кавинтон, сермион, танакан), ноотропные (ноотропил, пантогам, когитум, оксибрал), метабилические (эссенциале-форте, фолиевая к-та) препараты. Назначение любого пр-та д.б. строго аргументировано. 133. Лечение ишемического инсульта. 1) Гемодилюция – введение препаратов, уменьшающих уровень гематокрита (до 30-35%) – используют реополиглюкин, полиглюкин, солевые изотонические р-ры + в/в р-р эуфиллина, трентала, при отсутствии нарушения сердечного ритма применяется кавинтон. 2) При нарастающим тромбозе мозговых артерий назначаются антикоагулянты – гепарин (в суточной дозе 10-24 000 ЕД), при развитии ДВС-синдрома вводят нативную или свежезамороженную плазму; после прекращения введения гепарина назначаются антикоагулянты непрямого действия (фенилин, синкумар) с контролем показателей свертывающей системы крови. 3) тромболитики (урокиназа, стрептокиназа, стрептаза). 4) В комплексном лечении показано применение пр-тов, оказывающее антиагрегантное и вазоактивное д-е – блокаторы кальциевых каналов – нимотоп, танакан; показано применение ангиопротекторов – ангинин. 5) Дицинон – с целью предупреждения геморрагии в зону ишемии при обширных инфарктах. 6) Пр-ты оказывающие нейротрофическое и нейропротективное д-е на мозговую ткань – ноотропил, глицин, аплегин, семакс, церебролизин. 134. Лечение геморрагического инсульта. Терапия: основным направлением явл-ся уменьшение проницаемости сосудистой стенки и предупреждение лизиса сформировавшегося тромба. С целью угнетения фибринолиза и угнетением выработки тромбопластина применяется эпсилон-аминокапроновая к-та; применяют ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс); применяют дицинон (явл-ся эффективным гемостатическим пр-том, обладающим риском к тромбообразованию); для профилактики вазоспазма назначают нимотоп. Хирургическое лечение: основным методом явл-ся краниотомия; при глубинно расположенных гематомах м.б. использован метод стереотоксической аспирации. 135. Консервативные и нейрохирургические методы лечения гидроцефалии. Гидроцефалия – избыточное накопление цереброспинальной жидкости в ликворных пространствах мозга. Причина: нарушение продукции, резорбции и циркуляции цереброспинальной жидкости. Лечение. Консервативное лечение оправдано в начальной фазе заб-я, пока симптомы гипертензии выражены умеренно и неясный темп прогрессирования гидроцефалии, при благоприятных формах гидроцефалии. Лечение заключается в проведении дегидратационной терапии (фуросемид), пр-тов ограничивающих продукцию цереброспинальной жидкости (диакарб у детей из расчета 70 мг/кг/сут в 2-3 приема курсами по 3-5 дней в течении месяца) + пр-ты калия. Хирургическое лечение - при выраженной гидроцефалии и прогрессировании процесса. Характер операции зависит от формы гидроцефалии и ее причины. 1) При окклюзионной гидроцефалии радикальным методом лечения является устранение окклюзии при доброкачественных опухолях их удаляют, при опухолях с инфильтративным ростом – временный положительный эффект. 2) При острой ситуации, когда внутренняя гидроцефалия сопровождается симптомами дислокации и вклинения стволовых отделов головного мозга применяют наружное дренирование желудочков. 3) При окклюзионной гидроцефалии, которую нельзя устранить путем прямого хирургического вмешательства, применяют операции в создании обходных путей циркуляции цереброспинальной жидкости (напр.: перфорация передней стенки III желудочка (конечная пластика) и его задней стенки (опухоль Стуккея-Скарффа)). 4) Вентрикулоцистериостомия по Торкильдсену – создание сообщения между боковыми желудочками и затылочной цистерной. Она показана при окклюзии III желудочка и водопровода мозга. 5) Вентрикулоперитонеостомия (VPS) – наиболее распространена. Жидкость с помощью шунта отводится в брюшную полость. Шунты имеют различные клапаны давления (высокого 13-15 см.водн.ст.; среднего 8-12 см.водн.ст.; низкого 4-7 см.водн.ст. давления). 6) Вентрикулоатриостомия – цереброспинальная жидкость в правое предсердие – редко, практически не применяется. 7) Люмбоперитонеостомия - отведение цереброспинальной жидкости из спинального субарахноидального пространства в брюшную полость в область большого сальника. Противопоказания: 1) активный воспалительный процесс; 2) повышение кол-ва белка в цереброспинальной жидкости; 3) крайняя степень гидроцефалии и т.д. 136. Дифференцированная антибактериальная терапия гнойных менингитов у детей. При менингите, вызванном палочкой Афанасьева—Пфейфера, лучшим препаратом является хлорамфеникол (левомицетина сукцинат). Используют также тетрациклин по 25—30 мг на 1 кг в сутки внутримышечно или внутривенно с интервалом 6 ч, карбени-циллин по 50—100 мг/кг каждые 6 ч внутримышечно. При стафилококковом менингите целесообразно комбинировать 2—3 антибиотика, наблюдая на их фоне результативность лечения. Например, назначать пенициллин совместно с левомицетином, ампициллин совместно с гентамицином и другие комбинации. Цепорин и кефзол плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому при лечении гнойных менингитов их используют реже. Длительность лечения антибиотиками определяется клиническим течением заболевания. Критерием отмены антибиотиков являются следующие признаки: стойкая нормализация температуры, исчезновение менингеальных симптомов, удовлетворительное общее состояние, санация ЦСЖ. В среднем антибактериальную терапию продолжают 6—8 дней при менингококковых менингитах, 8—12 — при менингитах другой этиологии. 137. Головные боли. Классификация. Дифференциальная диагностика. Лечение. Головная боль (цефалгия) – одна из самых часто встречаемых жалоб при обращении к врачу. По Харрисону головная боль – это любые боли и ощущения дискомфорта в области головы. Обусловлены раздражением внутри- и внечерепных болевых рецепторов, что возможно при растяжении, сдавлении, смещении тканей или содержимого черепа и при воздействиях БАВ, продуктов нарушенного метаболизма. Этиология. 1) Физиологическая головная боль – вегето-сосудистая дистония при гиподинамии, головная боль, сочетающаяся с болями в животе, головная боль после длительного сна; 2) симптоматическая – обще соматическая (анемия, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, нарушение ф-ций печени, почек), сосудистые головные боли (при пороках сердца, при коллагенозах, при нарушении венозного оттока из полости черепа), неврологические боли (мигрень, боли в голове при опухолях, гидроцефалия, невралгия тройничного нерва), инфекции, интоксикации различной этиологии; 3) психогенные боли (головные боли напряжения, головные боли при аффективных нарушениях). Классификация: I. Международная ассоциация по лечению головной боли (1988 г): 1) мигрень, 2) головные боли напряжения, 3) клостерные (пучковые) и хронические пароксизмальные гемикрании, 4) головные боли, не связанные со структурным повреждением, 5) связанные с травмой головы, 6) сочетание с сосудистыми расстройствами, 7) сочетание с внутричерепными процессами не сосудистой природы (повышение давление СМЖ, инфекции), 8) связанные с приемом химических в-в или их отменой, 9) при внемозговых инфекциях, 10) связанные с метаболическими нарушениями, 11) при поталогии черепа, 12) краниальные невролгии, 13) неклассифицированные. II. По Бадаляну (1991 г) – основана на продолжительности и хар-ре течения головной боли: 1) острая, 2) острая повторяющаяся, 3) хроническая прогрессирующая, 4) хроническая непрогрессирующая. Диагностика. Для проведения дифф. диагностики необходима классификация, предложенная Бадаляном: 1) острая головная боль – однократная, интенсивная, непродолжительная. Дифф. диагноз с: внутричерепным кровоизлиянием, ишемическим инсультом, тромбозом церебральных вен и синусов, нейроинфекции, артериальными гипертензиями, отравлениями. 2) острая повторяющаяся с наличием светлых промежутков – хар-на для мигрени; 3) хроническая прогрессирующая – тенденция к нарастанию интенсивности боли с течением времени. Хаар-на для объемных образований головного мозга, гидроцефалии; 4) хроническая непрогрессирующая – психогенное происхождение. 138. Мигрень. Классификация, клиника, лечение. Мигрень - это хроническое заболевание, проявляющееся периодически повторяющимися приступами интенсивной головной боли пульсированного хар-ра, локализованная в одной половине головы, в глазнично-лобно-височной области, сопровождающаяся тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света, громких звуков, с длительностью от 4 до 72 ч и послеприступной вялостью и сонливостью. Факторы, провоцируемые мигрень - эмоциональный стресс, физическое и умственное перенапряжение и переутомление, нарушение сна, чрезмерное употребление жирной пищи, цитрусовых, алкоголя. По клинической картине мигрень делят: на простую мигрень (без ауры), ассоциированную (с аурой); отдельно выделяют офтальмоплегическую и ретинальную мигрень. Мигрень без ауры (простая мигрень). 3 фазы развития мигренозного приступа: 1фаза - продромальная, появляется за несколько часов до головной боли, смена настроения в сторону эйфории или депрессии, сонливость, тошнота; 2 фаза - возникновение боли. В начале боль в лобно-височно-глазничной области, с одной стороны, возможна двусторонняя, пульсирующая, распирающий характер, интенс-ть ее ↑ на протяжении 2-5 ч при движении и низком положении головы. На стороне боли может отмечаться инъецированность сосудов конъюнктивы, слезотечение, отечность околоорбитальных тканей и височной области, иногда сужается глазничная щель и зрачок. Головная боль во время приступа распространяется на всю половину головы до затылочной области. Характер иногда меняется на распирающий или сдавливающий, тошнота, многократная рвота, не всегда приносящая облегчение. Продолж-ть приступа 8-12 ч. 3 фаза - постприступная фаза (восстановтельная) - от нескольких часов до нескольких суток; астения, сонливость, характерно наличие рефрактерных периодов, когда после приступа болезнь не проявляется довольно длительное время и больные в этот период не предъявляют каких-либо жалоб. Постановка диагноза простой мигрени проводится в соответствии с диагностическими критериями: наличие не менее 5 приступов, приступ головной боли длится от 4 до 72 ч (без лечения). Гол боль: односторонняя локализация; пульсирующий характер; умеренную или сильную интенсивность; усиливается при выполнении обычной физической нагрузки. Гол боль сопровожддается: тошнотой и/или рвотой; светобоязнью и/или звукобоязнью. Мигрень с аурой: наличие не менее 2 приступов; один или более полностью обратимых симптомов ауры, свидетельствуют о локальной церебральной корковой и(или) стволовой дисфункции; продолж-ть хотя бы одного симптома ауры более 4 мин или наличие 2 и более симптомов, развивающихся последовательно один за другим; ни один симптом ауры не продолжается более 60 мин; промежуток времени между аурой и началом головных болей не должен быть более 60 мин. Наличие головных болей, соответствующих критериям диагностики мигрени без ауры. В структуре мигренозного приступа с аурой 5 фаз. Первая - фаза продромы, за несколько часов до головной боли больной ощущает усталость, изменение настроения, повышение раздражительности, ухудшение аппетита. Вторая - ауры, характеризуется наличием преходящих (обратимых) очаговых неврологических симптомов (продолж-ть симптомов не превышает 60 мин, и появление их связано с кратковрем уровня кровотока в отдельных участках мозга). Третья – головная боль - может начинаться сразу после ауры или спустя не более 60 мин; тошнота, рвота, адинамия и общая гиперестезия, реже - озноб, акроцианоз с похолоданием дистальных отделов конечностей. Другие симптомы встречаются еще реже. Четвертая - разрешения приступа - ослабление головной боли, прекращение рвоты, сон. Пятая - восстановления - постепенная нормализация состояния. Мигрень с типичной аурой(классическая - офтальмическая) - аура в виде зрительных нарушений. Жалобы на появление светящейся, сверкающей точки, локализованной в определенном месте, продолж-ть приступа 6 ч. Головная боль пульсирующая, сопровождается тошнотой, реже рвотой, обычно односторонняя, лобно-глазничной локализации, нарастает в течение 30-60 мин. Гемиплегическая мигрень - характеризуется появлением нарастающего во времени пареза руки или гемипареза, локализованного на стороне, противоположной головной боли, в сочетании с гемигиперестезиями, либо с парестезиями. Перед аурой обычно парестезии в дистальных отделах руки, медленно распространяются в проксимальном направлении, переходя на одноименную половину лица, языка. Продолжительность от неск минут до 1 ч. Базилярная мигрень - резкое нарушение зрения, атаксия, головокружение, дизартрия, кратковременные парестезии в конечностях, резкая диффузная головная боль пульсирующего характера тошнота, рвота, могут наблюдаться гемианопсии, двустороннее снижение остроты зрения и двигательные нарушения в виде гемипарезов (альтернирующие синдромы). Афотическая мигрень нарушение речи в виде частичной или полной моторной или сенсорной афазии, дизартрии. Мозжечковая мигрень - расстройство координации. Вегетативная (паническая) мигрень- тахикардия, чувство нехватки воздуха, удушья, эмоционально-аффективных расс-ва, похолодание и онемение конечностей, диффузный гипергидроз, полиурия или диарея, ознобоподобный гиперкинез. Мигренозная аура без головной боли - продолж-ть до 20 мин, встречаются редко. В дальнейшем могут сменяться типичными формами мигрени с аурой или без таковой. Клинические особенности у детей - возникает у детей с повышенным утомляем, гиперактивность с дефицитом внимания, эмоциональная лабильность, завышенная самокритика, демонстративность поведения, стремление к лидерству. Аура отличается значительным клиническим полиморфизмом и может быть представлена зрительными, вестибулярными и вегетативными нарушениями, а чаще всего их сочетаниями. Зрительные нарушения сужение полей зрения, кратковременной потерей зрения на один или оба глаза, различными микрофотопсиями. Головная боль - пульсирующий, давящий хар-р, чаще двусторонняя или в области лба, сопровождается тошнотой, рвотой. Продолж-ть от 1 до 48 ч; затруднение дыхания, тошнота, рвота, гипергидроз, нестабильность температуры; возможен озноб, отмечаются слабость, сонливость. Приступ купируется отдыхом и сном, приемом анальгетиков. У детей часто абдоминальная форма мигрени. проявляется повторными пароксизмальными пульсирующими болями в области живота, сопровождается бледностью кожных покровов, тошнотой, рвотой, диареей, похолоданием и ощущениями покалывания в конечностях, а также головной болью. Только у детей встречается дисфреническая мигрень - характ-ся приступообразным агрессивным поведением, дезориентированностью, иррациональными поступками. Продол-ть от 1 ч до неск сут. У детей старшего возраста приступы гемиплегической мигрени - двигатательные нарушения отмечаются редко и не достигают степени параличей. Лечение. Купирование приступа: анальгетики, НПВС, комбинированные препараты в состав которых входит кофеин (парацетамол, каффетин, ибупрофен). Профилактика приступов: 1) медикаментозно: пропранолол (анаприлин), ципрогептадин, блокатор кальциевых каналов – циннадизин, пр-ты вальпроевой к-ты; 2) соблюдении диеты, исключающей продукты, содержащие тирамин и фенилэтиламин); 3) устранение провоцирующих факторов; 4) соблюдение режима дня (регуляция питания, полноценный сон, рациональное распределение нагрузок) |