Классификация рефлексов. 1. Классификация рефлексов. Безусловные и условные рефлексы. Рефлекторная дуга строение и функционирование. Поверхностные и глубокие рефлексы
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
96. Роландическая эпилепсия (РЭ). Диагностика. Принципы терапии. РЭ – идиопатическая парциальная эпилепсия детского возраста, характеризующаяся, преимущественно короткими гемифасциальными моторными ночными приступами, часто с предшествующей соматосенсорной аурой и типичными изменениями ЭЭГ. Клиника. Дебют РЭ варьирует в возрастном интервале от 2 до 14 лет. Наблюдаются простые парциальные (моторные, сенсорные, вегетативные), сложные парциальные (моторные) и вторично-генерализованные судорожные приступы. Наиболее типичны простые парциальные моторные и/или сенсорные пароксизмы. Характерно начало приступа с соматосенсорной ауры: ощущение покалывания, онемения с одной стороны в области глотки, языка, десны. Затем появляются моторные феномены: односторонние тонические, клонические или тонико-клонические судороги м-ц лица, губы, языка, глотки, гортани; фаринго-оральные приступы, часто сочетающиеся с анартрией и гиперсаливацией. При этом во сне больные издают своеобразные горловые звуки типа «бульканья», «хрюканья», «полоскания горла». По мере развития заб-я приступы могут менять сторонность. Продолжительность приступов при РЭ от нескольких секунд до 2-3 минут. Частота обычно в среднем 2-4 раза в год. В первые месяцы с момента дебюта заб-я приступы м.б. более частыми, однако с течением времени они возникают все реже, даже без лечения. Пароксизмы РЭ «жестко» связаны с ритмом сон-бодрствование. Наиболее типичны ночные приступы, возникающие преимущественно при засыпании и пробуждении. Диагностика: ЭЭГ – в межприступном периоде с высокой частотой обнаруживаются «роландические» пик-волновые комплексы (напоминают зубцы QRS на ЭКГ), они обычно локализованы в центральной и височной области, могут наблюдаться как унилатерально (обычно контрлатерально гемифацальным приступам), так и билатерально независимо. Лечение. Базовым пр-том явл-ся вальпроаты (20-40 мг/кг/сут в 3 приема), при неэффективности – переход на карбамазепин (10-20 мг/кг/сут в 2-3 приема). Политерапия недопустима!!! Полная терапевтическая ремиссия достигается практически в 100% случаев. Прогноз абсолютно благоприятный и в связи с этим некоторые авторы предлагают не назначать лечение при Ds - РЭ. 97. Неэпилептические пароксизмальные расстройства в детском возрасте: аффективно-респираторные приступы. Обмороки: патогенез, диагностика, лечение, профилактика. Аффективно-респираторные приступы (приступы задержки дыхания) представляют собой наиболее раннее проявление обмороков или истерических приступов; обычно появляются в конце первого года жизни и могут продолжаться до 2-3 летнего возраста. Иногда аффективно-респираторные приступы можно разделить на 2 типа - "синий" и "бледный". "Бледные" - чаще всего являются реакцией на боль при падении, уколе; по механизму развития приближаются к обморокам; в дальнейшем у части детей с такими приступами (пароксизмами) развиваются обморочные состояния. "Синие" (чаще) - являются выражением недовольства, неисполненного желания, гнева, сходны с ларингоспазмом - спазмом мышц гортани; иногда приступ несколько затягивается, при этом либо развивается резкое снижение мышечного тонуса - ребенок весь "обмякает" на руках у матери, либо возникает тоническое напряжение мышц и ребенок выгибается дугой. Аффективно-респираторные приступы наблюдаются у детей возбудимых, раздражительных, капризных. Они являются разновидностью истерических приступов. После 3-4 лет у ребенка с приступами задержки дыхания или истерическими реакциями могут продолжать отмечаться истерические приступы или быть другие проблемы с характером. Когда у ребенка при наиболее тяжелых и длительных аффективно-респираторных приступах нарушается сознание, то приступ может сопровождаться судорогами. Судороги бывают тоническими - отмечается напряжение мышц - тело. Реже отмечаются клонические судороги - в виде подергиваний. Клонические судороги бывают реже и тогда обычно отмечаются на фоне тонических (тонико-клонические судороги). Судороги могут сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием. После судорог дыхание возобновляется. У детей с аффективно-респираторными судорогами могут развиваться в дальнейшем и эпилептические пароксизмы (приступы). При лечении аффективно-респираторных и (или) истерических приступов необходимо проводить лечение невропатии с применением ряда средств, укрепляющих нервную систему, седативных (успокаивающих) препаратов, а иногда и противоэпилептических средств. ОБМОРОК - внезапно возникающая кратковременная утрата сознания с ослаблением деятельности сердечной и дыхательной систем. Обморок является легкой формой острой сосудистой мозговой недостаточности и обусловлен анемией мозга; чаще возникает у женщин. Обморок может возникнуть в результате психической травмы, при виде крови, болевом раздражении, при длительном пребывании в душном помещении, при интоксикациях и инфекционных заболеваниях. Степень выраженности обморочного состояния может быть различной. Обычно обморок характеризуется внезапным возникновением легкого затуманивания сознания в сочетании с головокружением несистемного типа, звоном в ушах, тошнотой, зевотой, усилением перистальтики кишечника. Объективно отмечаются резкая бледность кожных покровов, похолодание рук и ног, капли пота на лице, расширение зрачков. Пульс слабого наполнения, артериальное давление снижено. Приступ длится несколько секунд. Потеря сознания с выключением мышечного тонуса, больной медленно оседает. На высоте обморока отсутствуют глубокие рефлексы, пульс едва прощупывается, артериальное давление низкое, дыхание поверхностное. Приступ длится несколько десятков секунд, а затем следует быстрое и полное восстановление сознания без явлений амнезии. Судорожный обморок характеризуется присоединением к картине обморока судорог. Лечение.Профилактика. Больного следует уложить на спину с несколько опущенной головой, расстегнуть воротник, обеспечить доступ свежего воздуха. К носу поднести ватку, смоченную нашатырным спиртом, обрызгать лицо холодной водой. При более стойком обморочном состоянии следует подкожно ввести 1 мл 10 % раствора кофеина или 2 мл кордиамина, можно применять эфедрин — 1 мл 5 % раствора, мезатон — 1 мл 1 % раствора, норадреналин — 1 мл 0,2 % раствора. 98. ЧМТ. Сотрясение головного мозга (СГМ). Клиника, диагностика. СГМ - это легкая форма диффузного пораж-я головного мозга, при котором отсутствуют макроструктурные изменения. Клиника. Потеря сознания до нескольких минут, кратковременная амнезия, рвота, спонтанные срыгивания у детей, головная боль, головокружение, шум в ушах, слабость, вегетативные проявления. Неврологический статус: очаговые симптомы, переходящая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, кратковременный мелкоразмашистый нистагм исчезающий в течении первых 3-7 суток. Диагностика. Необходимы сведения о травме, рентген черепа, КТ. Лечение. Соблюдение пастельного режима (1 нед), прием десенсибилизирующих, седативных, вегетотропных, нейролептических пр-тов. 100. ЧМТ. Сдавление головного мозга. Эпи-, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая гематома. Клиника, диагностика, лечение. Нарастание через определенный промежуток времени после травмы, либо непосредственно после нее общемозговых (появление или углубление нарушения сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение), очаговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпиприпадков) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тонический спонтанный нистагм, двусторонние патологические симптомы). Течение. Сдавление мозга хар-ся периодичностью течения: момент травмы, светлый промежуток, нарастание или усиление общемозговых и очаговых симптомов. Эпидуральная гематома – это травматическое кровоизлияние, располагающееся между внутренней поверхностью костей черепа и ТМО и вызывающее местную и общую компрессию ГМ. Диагностика. Подтверждение светлого промежутка, гомолатеральный мидриаз, контрлатеральный гемипарез, брадикардия, повышение АД, локальные головные боли; краниография; ангиография (бессосудистая зона); КТ (двояковыпуклая, реже плосковыпуклая зона повышенной плотности, примыкающая к своду черепа); МРТ; также используют поисковые фрезевые отверстия при отсутствии методов инструментальной диагностики. Лечение.'>Лечение. Наложение фрезевых отверстий, оперативное удаление гематомы. Субдуральная гематома – возникает при ЧМТ, сочетается с ушибом или размозжением мозга. Острая субдуральная гематома проявляется в теч-ии первых 3 дней, хар-ся утратой сознания, отсутствием светлого промежутка, симптомами дислокации и сдавления мозга. Подострая субдуальная гематома - через 4-14 дней после травмы, хар-ся симптомами нарастающего сдавления головного мозга, когда острые проявления ЧМТ стихают, сознание проясняется и исчезают очаговые симптомы. Хроническая субдуральная гематома – диагностируется спустя многие годы после травмы. В клинике – головная боль, нарушение психики, изменение хар-ра, локальные повреждения (гемипарезы, атрофии). Лечение – оперативное, наложение дренажных систем для дренирования гематом; у новорожденных опорожнение гематомы – пункция через родничок. Диагностика. КТ (серповидная зона повышенной плотности), МРТ. Внутримозговые гематомы – на КТ выявляются в виде округлых или вытянутых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с очерченными краями, которые чаще формируются в очагах размозжения из-за прямого повреждения сосудов. Лечение – оперативное. Внутрижелудочковые гематомы – на КТ зона гомогенного повышения плотности, по своей форме соответствующей тому или иному желудочку мозга. Диагностика – КТ, МРТ. 99. ЧМТ. Ушиб головного мозга (УГМ). Субарахноидальное кровоизлияние (САК). Клиника, диагностика. Для УГМ хар-ны очаговые макроструктурные повреждения мозгового в-ва различной степени (геморрагия, деструкция), САК, переломы и т.д. Клиника УГМ. 1) Легкая степень хар-ся потерей сознания до нескольких минут, по восстановлении сознания хар-ны головная боль, головокружение, тошнота, повторная рвота, ретро-, кон-, антероградная амнезия. Неврологические симптомы: нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной нед-ти, менингеальные симптомы. Диагностика. Рентген, КТ (зона пониженной плотности в-ва мозга, соответствующая отеку мозга, который м.б. локальным, долевым, полушарным). 2) Средняя степень УГМ – потеря сознания до нескольких часов, выраженная амнезия, сильная головная бюоль, тошнота, рвота, возможна тахи- или брадикардия, повышение АД, тахипноэ, субфебрилитет, менингеальные симптомы, стволовые симптомы (нистагм, зрачковые и глазодвигательные наруш-я, изменения мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи). Симптомы сглаживаются в течении 3-5 недель. Диагностика. КТ (очаговые изменения в виде мелких некомпактно расположенных включений, кровоизлияний, геморрагическое пропитывание мозговой ткани без грубой ее деструкции), МРТ. Лечение. Ср-ва улучшающие мозговой кровоток, энергообеспечение головного мозга, восстанавливающие ф-цию ГЭБ, дегидратация, противовоспалительная терапия, при САК включают гемостатическую терапию (5% р-р аминокапроновой к-ты, контрикал, гордокс). 3) УГМ тяжелой степени – длительная потеря сознания, двигательное возбуждение, наблюдаются тяжелые, угрожающие наруш-я жизненно важных ф-ций (гипо- или гипертензия, бради- или тахикардия, расстройство частоты и ритма дыхания), гипертермия. Стволовые симптомы: плавающие движ-я глазных яблок, парезы взора, двусторонний мидриаз или миоз, косоглазие сходящееся или расходящееся по горизонтали, тонический множественный нистагм, дисфония, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, повышение или снижение сухожильных рефлексов), м.б. парезы или параличи конечностей, рефлексы орального автоматизма, иногда фокальные или генерализованные эпиприпадки. Диагностика. КТ (очаговое пораж-е мозга в виде зоны неоднородного повышения плотности), МРТ. Лечение. Дегидратация, энергообеспечение, улучшение мозгового кровотока, коррекция гипертермии, борьба с гипоксией мозга, витамин В, десенсибилизирующая терапия, антиэпилептические пр-ты. САК - чаще возникает вследствие разрыва аневризмы сосудов основания головного мозга, реже – при ГБ, атеросклерозе сосудов ГМ и др. сосудистых заболеваниях. Клиника. До разрыва сосуда наблюдаются приступы мигрени в виде острых болей в лобно-глазничной области в сочетании с признаками пораж-я глазодвигательного нерва. Предвестниками САК м.б. головокружение, «мелькание мушек», шум в голове. Развивается остро, хар-ся резкой головной болью («удар в затылок», «распространение в голове горячей жидкости»), которая м.б. локальной, затем разлитой. Боль может отмечаться в шее, в межлопаточной области, возникает тошнота, рвота, расстройство сознания, психомоторное возбуждение, возможны эпиприпатки. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных м-ц, симптомы Кернига, Бабинского, Брудзинского и др., светобоязнь. Очаговые симптомы: поражение глазодвигательных нервов или зрительного перекреста. М.б. наруш-е дыхательной и ССС. Диагностика. Клиническая картина, LP (кровь в ликворе), с 3 дня нейтроплеоцитоз, с 5-6 дня повышение лимфоцитарных мононуклеаров. КТ, МРТ (в сосудистом режиме). Ангиография. Лечение. Чем раньше, тем лучше прогноз. Гипотензивная терапия, диуретики, если низкое давление – кардиотоники, кортикостероиды, симптоматическое леч-е. 100. ЧМТ. Сдавление головного мозга. Эпи-, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая гематома. Клиника, диагностика, лечение. Нарастание через определенный промежуток времени после травмы, либо непосредственно после нее общемозговых (появление или углубление нарушения сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение), очаговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпиприпадков) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тонический спонтанный нистагм, двусторонние патологические симптомы). Течение. Сдавление мозга хар-ся периодичностью течения: момент травмы, светлый промежуток, нарастание или усиление общемозговых и очаговых симптомов. Эпидуральная гематома – это травматическое кровоизлияние, располагающееся между внутренней поверхностью костей черепа и ТМО и вызывающее местную и общую компрессию ГМ. Диагностика. Подтверждение светлого промежутка, гомолатеральный мидриаз, контрлатеральный гемипарез, брадикардия, повышение АД, локальные головные боли; краниография; ангиография (бессосудистая зона); КТ (двояковыпуклая, реже плосковыпуклая зона повышенной плотности, примыкающая к своду черепа); МРТ; также используют поисковые фрезевые отверстия при отсутствии методов инструментальной диагностики. Лечение. Наложение фрезевых отверстий, оперативное удаление гематомы. Субдуральная гематома – возникает при ЧМТ, сочетается с ушибом или размозжением мозга. Острая субдуральная гематома проявляется в теч-ии первых 3 дней, хар-ся утратой сознания, отсутствием светлого промежутка, симптомами дислокации и сдавления мозга. Подострая субдуальная гематома - через 4-14 дней после травмы, хар-ся симптомами нарастающего сдавления головного мозга, когда острые проявления ЧМТ стихают, сознание проясняется и исчезают очаговые симптомы. Хроническая субдуральная гематома – диагностируется спустя многие годы после травмы. В клинике – головная боль, нарушение психики, изменение хар-ра, локальные повреждения (гемипарезы, атрофии). Лечение – оперативное, наложение дренажных систем для дренирования гематом; у новорожденных опорожнение гематомы – пункция через родничок. Диагностика. КТ (серповидная зона повышенной плотности), МРТ. Внутримозговые гематомы – на КТ выявляются в виде округлых или вытянутых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с очерченными краями, которые чаще формируются в очагах размозжения из-за прямого повреждения сосудов. Лечение – оперативное. Внутрижелудочковые гематомы – на КТ зона гомогенного повышения плотности, по своей форме соответствующей тому или иному желудочку мозга. Диагностика – КТ, МРТ. 101. Травма спинного мозга. Этиология. Классификация. Гематомиелия. Гематоррахис. Клиника. Диагностика. Травмы с/м - 20% всех травм Н.С. Причины: автокатострофа, спортивная травма, катание на санках, падение с большой высоты, «паралич ныряльщика», ножевые, огнестрельные ранения. Разделяют на сотрясение, ушиб, сдавление. Морфологическим субстратомсотрясения с/м явл-ся гемо- и ликвородинамические нарушения с явлениями отека с/м. – сдавление и нарушение провод-ти по нервным волокнам. По мере ↓ отека проводниковые растр-ва исчезают, ф-ии восстанавливаются. В завис-ти от уровня поражения (выше или ниже шейного утолщения) могут наблюдаться тетра- или парапарезы и параличи. Иногда двигательные растр-ва чаще развиваются с одной стороны. Клинически определяется: ↑ мышечного тонуса, ↑ сухожильных рефлексов, патологические реф-сы, растр-ва мочеиспускания (по центральному типу), проводниковые растр-ва чувств-ти с тотальной анестезией ниже уровня поражения. При одностороннем поражении может наблюдаться синдром Броун - паралич кон-тей, нарушение глубоких видов чувств-ти на стороне поражения с выпадением болевой, температурной чувств-ти на противоположной стороне. В случаях легкого сотрясения с/м – незначительные двигательные и чувствительные растр-ва, которые вскоре ↓ и исчезают. Появление сегментарных нарушений свидетельствует о поражении с/м на протяж min 2-3 сегментов. Восстановление - 7-14 дней. Контузия, ушиб с/м. В вещ-ве мозга - участки размозжения, некрозы, геморрагии. Ушиб с/м может сочетаться с субарахноидальными, субдуральными и эпидуральными кровоизлияниями, приводящими к компрессии. Ушиб с/м клинически выражается в стойких грубых неврологических нарушениях в виде параличей, анестезий, тазовых растр-в. Восстановление медленно. Кровоизлияния в с/м - гематомиелия - чаще локализуются в обл-ти центрального канала и задних рогов (шейное и поясничное утолщения). Клиника: сегментарно-диссоциированные растр-ва чувств-ти (болевой и температурной, ниже уровня поражения), вегетативно-трофические нарушения. Распространение кровоизлияний на передние рога - периферические парезы, на боковые столбы - спастические парезы, проводниковые расстройства чувств-ти, тазовые нарушения. Оболочечные кровоизлияния – гематорахис - могут быть эпидуральными и субдуральными, характеризуются радикулярными и менингеальными симптомами + парезы кон-тей, проводниковое нарушение чувств-ти и тазовые растр-ва. При переломах позв-ка, смещениях позвонков - анатомический перерыв с/м. О полном перерыве с/м свидетельствует сочетание параличей и полной анестезии ниже уровня поражения с быстрым развитием грубых трофических растр-в (отеки кон-тей, пролежни). Может возникнуть из-за поперечного некроза с\м под влиянием контузии, стойкого сдавления, нарушения гемодинамики. Диагностика: рентген позвоночника, люмбальные пункции с определенного состава цереброспинальной жид-ти. Помимо измерения давления ЦСЖ, обычно повышенного, приводят ликвородинамические пробы Квеккештедта, Стукея. Блок субарахноидального простр-ва, полный или частичный, в первые дни после травмы иногда определяется и при сотрясении с/м, а затем исчезает по мере спада отека. ЦСЖ может быть розовой (при субарахноидальном кровоизлиянии), желтоватой (при субдуральном кровоизлиянии, распаде некротизированных участков) или бесцветной. Часто наблюдается белково-клеточная диссоциация, иногда со значит ↑ белка (до 2-3 г/л). |