Классификация рефлексов. 1. Классификация рефлексов. Безусловные и условные рефлексы. Рефлекторная дуга строение и функционирование. Поверхностные и глубокие рефлексы
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
124. Миастения. Патогенез, клиника, диагностика, лечение. Миастенический криз. Лечение. Миастения - хроническое прогрессирующее аутоиммунное забол-е поперечно-полосатой мускулатуры, связанное с изменением нервно-мышечной передачи. Дебют в любом возрасте. Мультифакториальное заболевание. Наследедственная предрасп-ть обусловлена иммунологическим дефектом и связанная с антигенами гистосовместимости. Причина - вирусное поражение вилочковую железу; опухоль тимуса; первичное поражение головного мозга различной этиологии. Патогенез. 1. Различная патология вилочковой железы, которая может сочетаться с дисфункцией других желез внутренней секреции; 2. Иммунные нарушения, главные - образование Ат к АГ холинорецептора поперечно-полосатых мышц с последующим повреждением постсинаптических мембран, вследствие чего снижается их чув-ть к ацетилхолину; 3. Патология ЦНС, особенно гипоталамической области. Аутоиммун процесс приводит к уменьшению плотности рецепторов, нарушению геометрии мембраны, расширению постсинаптической щели, снижается процент молекул ацетилхолина, достигающих постсинаптическую мембрану прежде, чем они гидролизуются холинэстеразой. Это снижает надежность нервно-мышечной передачи в данной концевой пластинке. Если этих факторов достаточно для снижения амплитуды потенциала кольцевой пластинки (ПКП) ниже того минимума, кототый необходим для стимуляции ПД в прилежащей сарколемме, то наступает полная нервно-мышечная блокада. Клиническая классификация миастении: I. Генерализованная: 1) миастения новорожденных; 2) врожденная миастения: а) доброкачественная с офтальмопарезом или офтальмоплегией; б) семейная детская; 3) юношеская; 4) генерализованная миастения взрослых: а) легкая; 6) умеренная; в) тяжелая; г) поздняя тяжелая; д) с ранним развитием атрофии. II. Глазная миастения: 1) юношеская; 2) взрослых. Классификация (по Гехт): I. Степень генерализации двигательных расстройств: 1) генерализованная; 2) локальная: а) глазная; б) бульбарная; в) скелетная. II. Степень тяжести двигательных нарушений: 1) легкая; 2) средняя; 3) тяжелая. III. Течение миастенич процесса 1) ремиттирующее (миастенические эпизоды); 2) непрогрессирующее течение (миастеническое состояние); 3) прогрессирующее; 4) злокачественное. IV. Степень компенсации двигательных расстройств под влиянием антихолинэстеразных препаратов: 1) полная (вплоть до восстановления работоспособности); 2) неполная (восстанавливается способность к самообслуживанию); 3) плохая (больные нуждаются в постороннем уходе). Клиника. Дебют после различных инфекций, психотравм. Главный симптом - патологическая утомляемость и слабость поперечно-полосатых мышц. Часто слабость мышц шеи, часто поражаются глазодвигательные, мимические, жевательные мышцы, мышцы глотки, гортани, языка, что проявляется бульбарным парезом. Поражение наружных глазных мышц вызывает диплопию и птоз. Дисфагия и дизартрия как следствие поражения мышц мягкого неба, глотки и верхних мышц пищевода часто бывают ранними симптомами болезни. Жалобы на одышку из-за нарушения функции диафрагмы или межреберных мышц. Нарушение функции мышц конечнечностей, особенно проксимальных, шеи, туловища. Возможны мышечные атрофии, могут развиться вегетативные и эндокринные дисфункции. Возможны миастенические кризы (вследствие декомпенсации процесса или нед-ти введения АХП) и холинергические кризы (от передозировки АХП). В этих случаях нарастает генерализованная мышечная слабость с нарушением глотания, дыхания, сердечной деят-ти вплоть до коматозного состояния. При холинергическом кризе, в отличие от миастенических, выражены явления ацетилхолиновой интоксикации: мускариноподобные симптомы (спазмы гладких мышц, гиперсекреция многих желез) и никотино-подобные эффекты (фибрилляции и фасцикуляции, особенно мимических мышц, судороги с последующим развитием мышечной слабости вследствие аце-тилхолинового блока). Встречаются также кризы, связанные со снижением чув-ти больных к АХП, при них менее выражены мускариноподобные симптомы. Прогноз - возможно практическое выздоровление, значительное улучшение, инвалидность, летальные исходы, особенно при тимоме. Врожденная миастения. Редкое аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с нарушением нервно-мышечной передачи и начинается в период новорожденности с развития офтальмоплегии. Юношеская миастения.Дебют старше 1 года, рецессивное наследование маловероятно. У родственников больных заболевание щитовидной железы. Клинический полиморфизм: у одних больных поражены глазные или глазные и лицевые мышцы, у др - бульбарные, иногда отмечается генерализованная мышечная слабость. Диагностика. Клинический осмотр. Птоз односторонний, двусторонний, асимметричный или симметричный; появление или усиление птоза после долгого смотрения вверх или после быстрого многократного открывания или закрывания глаз. Слабость жевательных мышц определяется несколькими способами: слабость мышц гортани и неба; слабость мышц языка выявляется при надавливании языком на палец врача через шеку. При выраженной слабости мышц шеи у больного вид с «головой, свесившейся на грудь». Глубокие рефлексы обычно нормальные или слегка повышены. Нарушения чув-ти нет. Прозериновая проба с оценкой силы и утомляемости пораженных мышц проводится до и спустя 30-40 мин после п/к введения 0,05 % р-ра прозерина. Электромиография. Стимуляцию нерва проводят спаренными импульсами с промежутком 0,1-0,7 с. При миастении наблюдается уменьшение амплитуды второго потенциала действия мышц (в норме равны). Исследование вилочковой железы методами компьютерной томографии средостения, радионуклидным сканированием для исключения опухоли, гиперплазии. Иммунологическое исследование выявляет наличие АТ к АГ рецепторов ацетилхолина, Лечение. Антихолинэстеразные препараты - убретид, галантамин, пиридостигмин, неостигмин, калимин. Вспомогат леч-е: препараты калия, кальций, стимуляторы симпатоадреналовой системы и тонизирующие средства (эфедрин, экстракты элеутерококка, родиолы, левзеи, пантокрин), поливитам (В, С, Е), эуфиллин (как блокатор фосфодиэстеразы, увеличивает содержание цАМФ в пресинаптической мембране), энцефабол, ноотропил. При тяжелой форме глюкокортикоидные гормоны, преднизолон в больших или средних дозах, длительное время ч/д по волнообразной методике. В начале лечения глюкокортикоидами следует дозу АХП. Анаболические стероиды (ретаболил.) 1 раз в 1-3 нед до 10-12 инъекций на курс. Главным методом воздействия на вилочковую железу явл-ся тимэктомия, которая показана при тимоме и тяжелом прогрессирующем течении с плохим рез-м от консервативной терапии, Из физиотерапевтических методов - электрофорез новокаина (2 %) на синокаротидную область с двух сторон, на курс до 20 процедур, прозерин по методикам С.М. Вермеля и глазнично-затылочной. При лечении миастенического криза вводят парентерально АХП, глюкокортикоиды в больших дозах, сердечно-сосудистые средства, в тяжелых случаях проводят плазмаферез. Холинергический криз снимают атропином, реактиваторами холинэстеразы (дипироксим); применяют дезинтоксикацию. При обоих кризах своевременно подключают ИВЛ. 125. Митохондриальные болезни. Принципы диагностики и лечения. МБ - это клинико-метаболичесое состояние, причиной которого явл-ся нарушение метаболизма в митохондриях. Диагностика: 1) клинико-генеалогический анализ – с него начинается диагностика, т.к. МБ могут манифестировать практически любым симптомом в любом органе и ткани, в любом возрасте с наличием или без симптомального периода. 2) анализ неврологической симптоматики с использованием параклинических методов; 3) биохимические методы; 4) морфологические методы; 5) молекулярно-генетические методы. Общие клинические симптомы: ранняя задержка физического развития; миопатия и мышечная слабость; различные симптомы поражения ЦНС; атрофия зрительных нервов; кетоацидотическая кома; печеночная нед-ть; панцитопения, макроиитарная анемия; кардиомиопатия с клиникой, близкой к «внезапной смерти младенца»; тубулопатия, витамин-Д-резистентный рахит; эндокринопатия (экзо- и эндокриндисфункция поджелудочной железы, гипофизарный нанизм, гипопаратиреоз); целиакиподобное состояние. Возраст начала заболевания и сроки летального исхода колеблятся от неонатального периода до старческого возраста. Возраст начала заболевания - это возраст, в котором формируется неэффективность окислительного фосфорилирования (ОФ) в ткани-мишени. Для клинической оценки возможного нарушения ОФ значимыми критериями явл-ся: необъяснимое сочетание «неродственных» симптомов у больного; раннее начало и прогрессирующее течение заболевания; вовлечение органов и тканей различного эмбрионального происх-ия и различных биологических функций. Основной проблемой генеалогического анализа явл-ся внутрисемейный клинический полиморфизм МБ, обусловленный мутациями мДНК. Оценивая неврологический статус - головные боли, инсультоподобные эпизоды с быстрым регрессом неврологической симптоматики, корковую слепоту, деменцию, судороги (особенно миоклонии), птоз различной степени выраженности, наружную офтальмоплегию, бульбарный и псевдобульбарный синдромы, мозжечковые рас-ва. При оценке состояния мышечной системы важными явл-ся миопатический симптомокомплекс, гипомимия различной степени выраженности. Для уточнения д-за необходимо ЭНМГ, по показаниям - морфологическое исследование биоптата скелетной мышцы. Для исключения структур аномалий головного мозга показано КТ- или МРТ. Проводят офтальмоскопию, для исключенияпатологии сетчатки - электрореинографию (ЭРГ). С целью обнаружения снижения слуха – аудиометрию. Нарушение сердечной деят-ти – ЭХО-КГ; эндокринопатии при помощи стандартного глюкозо-толерантного теста. Расстр-ва ОФ приводят к изменению окислительно-восстановительного статуса в цитоплазме, что сопровождается нарушением цикла Кребса и ведет к вторичному лактат-ацидозу, токсически действующему на ЦНС, вызывая локальный отек мозга, увеличение концентрации кетоновых тел. Методы подтверждения д-за включают оценку активности КДЦ и суммарную оценку состоятельности ОФ по способности поглощать кислород и синтезировать АТФ. Все эти исследования проводят на биоптатах скелетных мышц, иногда - в культуре фибробластов. Морфологические методы – при биопсии важным морфологическим изменением при МБ явл-ся наличие рваных красных мышечных волокон (РКМВ), представляяющих собой морфологический маркер митохондриальной нед-ти при мутациях мДНК. Более предпочтительный метод диаг-ки - гистохимическое определение активности митохондральных ферментов - сукцинатдегидрогеназы и цитохром с-оксидазы. Сочетание клинических проявлений, метаболических, морфологических и молекулярно-генетический изменений позволяют диагнос-ть различные синдромы МБ. Лечение. Для выведения из острых состояний методы интенсивной терапии и реанимации (в/в введение содовых растворов; средств, улучшающих микроциркуляцию; антиоксидантов; цитомака (цитохрома с). Для коррекции различных нарушений назначают симптоматическую терапию. Используют препараты, являющиеся естественными кофакторами различных комплексов дыхательной цепи: коэнзим Q10, филлоквинон (вит К), аскорбат, сукцинат, тиамин, рибофлавин, вит Е, а также препараты, улучшающие метаболизм мышц - карнитин и никотинамид. Все витаминные препараты назначают в очень высоких дозировках. Основной принцип терапии на применении кофакторов КДЦ для коррекции нарушений энергетического обмена, уменьшения лактат-цидоза, предупреждения повреждения мембран митохондрий свободными радикалами. С целью снижения уровня лактата в сыворотке крови используют дихлорацетат натрия (ДЦА), дозировки варьируют от 15 мг/кг массы через сутки до 150 мг/кг массы каждый день. Коэнзим Q10 - препарат является потенциальным антиоксидантом. Менадион и филлоквинон - два производных вит К:, применяются в сочетании с аскорбатом (вит С) для переноса электронов на цитохром с. Сукцинат – явл-ся промежуточным метаболитом цикла трикарбоновых кислот. Тиамин при ряде нарушения окислительного фосфорилирования. Рибофлавин (вит В2) - для транспорта электронов к комплексам I и II и переноса электронов к флавопротеину. Идебенон. Вит Е - обладает антиоксидантной активностью. Клиническая оценка эффективности терапии коррелирует с данными б/х контроля и включает следующие параметры: изменения соматического статуса; улучшение психического развития; уменьшение кол-ва и интенсивности судорожных приступов; изменение очаговой неврологической симптоматики; изменения со стороны мышечной системы; стабилизация б\х показателей. 126. Пероксисомные болезни. Адренолейкодистрофия. Синдром Целльвегера. Болезнь Рефсума. Диагностика, лечение. Синдром Целльвегера - наслед по аутосомно-рецессивному типу, явл-ся рез-ом единичных мутаций гена, при нем происходят многочисленные метаболические нарушения. Клиника. Голова большая, как бы сдавлена с боков, с большим родничком и высоким лбом. Лицо необычное, с широким основанием носа, нос маленький, характерна гипоплазия надбровных дуг. Рот открыт, его углы загнуты вниз. Двусторонняя эквиноварусная деформация стоп. Аномально сформированные половые органы - крипторхизм, гипоспадия. При рождении у детей бывает нормальная масса, но плохо поправляются и в дальнейшем отмечается задержка физического развития. Неврологические нарушения - судороги, мышечная гипотония. Офтальмологически - пигментный ретинит, аномалии глаза, глаукома, гипоплазия дисков зрительных нервов, нейросенсорная глухота. Со стороны внутренних органов - гепатоспленомегалия; высокими уровнями ферментов печени с развитием печеночной нед-ти и ДВС-синдромом. Диагностика. МРТ - выявляет неправильно сформированные борозды коры большого мозга. На рентгенограмме костей - задержка костного возраста, типичны точечные кальцификаты в надколенниках. Гипопластическая анемия и повышение в плазме крови жирных кислот. В моче - высокий уровень пипеколиновой кислоты. Скрининг-тесты - низкий уровень плазминогена в культуре фибробластов, изменение каталазы от взвешенного состояния до выпадения осадка и дефицит пероксисомно-зависимых ферментов. Лечение не разработано. Применяют диету с ограничением жирных кислот. Болезнь Рефсума - обусловлена нарушением обмена липидов и накоплением фитановой кислоты в крови и тканях орг-ма. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу и относится к группе пероксисомных болезней. Патогенез. В рез-те нарушения окисления и расщепления фитановой кислоты происходит ее накопление в лизосомах. Клиника. Основные симптомы: пигментный ретинит, атаксия, сенсомоторная полиневропатия. В ЦСЖ наблюдается белково-клеточная диссоциация. Клиника - ихтиоз, обоняния, нейросенсорная тугоухость, деформация костей скелета, аномалии сердца. Дебют до 20 лет, медленно прогрессирует периферической полиневропатией и снижением интеллекта. В ЦСЖ, крови и моче высокое содержание белка и фитановой кислоты. При обострении в крови диспротеинемия и лейкоцитоз. Лечение. Диета с ограничением продуктов, богатых фитановой кислотой (тунец, треска, морской окунь, баранина и говядина, белый хлеб, белый рис, вареный картофель, яичные желтки), предупреждает появление неврологической симптоматики, плазмаферез. 127. Головная боль у детей. Этиология. Классификация. В течение периода роста у ребенка физиологические боли, которые делятся на: 1) головные боли – 15-20 %, 2)боли «роста» костей - 15 %, 3) боли в животе – 10-15 % случаев. Боль классифицируется на: 1) истинную - исходящую и ощущаемую непосредственно в заболевшем органе; 2) отраженную - ощущение в отдаленном от источника боли органе или участке тела (зоны Захарьина-Геда); 3) рефлекторную - как реакция на болевые импульсы из больного органа. Этиология болей у детей по частоте встречаемости I. Физиологическая головная боль: 1) вегетососудистая дистония при гиподинамии; 2) головная боль, сочетающаяся с болями в животе; 3) головная боль после длительного сна. II. Симптоматические: 1) общесоматические (анемия, артериальная гипертония, бронхиальная астма, нарушение функции печени, почек); 2) сосудистые головные боли: а) при пороках сердца; б) при коллагенозах; в) при нарушении венозного оттока из полости черепа; 3) Неврологические причины (мигрень, боли в голове при опухолях, гидроцефалии, невралгия тройничного нерва); 4) инфекции; 5) интоксикации различной этиологии. III. Психогенные боли: 1) головные боли напряжения; 2) головные боли при аффективных нарушениях. Причины возникникновения головных болей, локализация боли, все возможные хар-ки боли (начало, частота, длительность, динамика, сочетание с другими симптомами). идентифицировать семейные факторы; провести необходимые лабораторные исследования; исключить соматические заболевания и иные причины возникновения головной боли. Головная боль (цефалгия) - любые боли и чувства дискомфорта, локализованные в области головы, обусловлены раздражением внутричерепных или внечерепных болевых рецепторов. Может быть следствием раздражения чувств ветвей череп нервов (V, IX, X) и первых трех шейных корешков спинного мозга. Головная боль может представлять собой самостоятельную нозологию или являться с-м соматической патологии или основного заболевания ЦНС. Классификация головных болей. I. Международная ассоциация по лечению головной боли (1988 г): 1) мигрень, 2) головные боли напряжения, 3) клостерные (пучковые) и хронические пароксизмальные гемикрании, 4) головные боли, не связанные со структурным повреждением, 5) связанные с травмой головы, 6) сочетание с сосудистыми расстройствами, 7) сочетание с внутричерепными процессами не сосудистой природы (повышение давление СМЖ, инфекции), 8) связанные с приемом химических в-в или их отменой, 9) при внемозговых инфекциях, 10) связанные с метаболическими нарушениями, 11) при поталогии черепа, 12) краниальные невролгии, 13) неклассифицированные. II. По Бадаляну (1991 г) – основана на продолжительности и хар-ре течения головной боли: 1) острая - однократная, интенсивная, непродолжительная головная боль, возникающая у больного, ранее не страдавшего головными болями; 2) острая повторяющаяся - возникает периодами и характеризуется наличием светлых промежутков, т.е. протекает по типу периодически повторяющихся приступов. Такой тип головных болей присущ мигрени; 3) хроническая прогрессирующая - характерна тенденция к нарастанию интенсивности боли со времени; 4) хроническая непрогрессирующая - имеет одинаковую интенсивность, не меняющуюся во времени, встречается ежедневно или несколько раз в неделю. |