неврология ответ. Нервы- ответы. 1. Классификация рефлексов. Безусловные и условные рефлексы. Рефлекторная дуга строение и функционирование. Поверхностные и глубокие рефлексы
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ 1.Классификация рефлексов. Безусловные и условные рефлексы. Рефлекторная дуга: строение и функционирование. Поверхностные и глубокие рефлексы. Рефлекс- ответная реакция организма на воздействия внешней или внутренней среды, осуществляемая через НС . Рефлекторная дуга. Строение: рецептор, афферентная часть, ганглий, синапс, тело мотонейрона , его отросток и орган. Классификация: 1)условные, безусловные; 2)по уровню замыкания: спинальные, стволовые, мозжечковые, подкорковые, корковые;3) по характеру ответной реакции: двигательные, вегетативные;4) по виду рецепции: болевые, зрительные, слуховые, вкусовые, интерацептивные;5) по месту расположения рецепторов: поверхностные, глубокие. Безусловные рефлексы – врожденные и постоянные для данного вида реакции. Безусловный замыкается на сегментарном ур-не. Условные - возникают в онтогенезе в ходе индивидуального развития и накопления новых навыков (формируются на базе безусловных). Глубокие рефлексы – вызываются раздражением рецепторов, заложенных в сухожилиях, надкостнице, в суставах или в мышцах (с бицепса, трицепса, запястно-лучевой,, глубокий брюшной, коленный, ахиллов). Поверхностные рефлексы – вызываются раздражением кожи или слизистых прикосновением, штрихом, уколом или термическим воздействием ( брюшные (верхний, средний, нижний),кремастерный, подошвенный, анальный, корнеальный, конъюктивальный, небный и глоточный). 2. Методика исследования поверхностных рефлексов (кожных рефлексов и рефлексов со слизистых оболочек). Повех. брюшной - раздраж паралл ребер дуге (Т6-8) Сред. брюшной - горизонт на уровне пупка (Т9-10) Нижний брюшной – паралл паховой складке (Т11-12) Кремастерный - раздр вн. поверхности бедра и сокр. м. кремастер (Л1-2) Подошвенный - раздр нар края подошвы - сгибание пальцев (Л5- С2) Анальный - сокр. анального сфинктера при прикосновении к кожно- слизистому переходу заднего прохода. (С4-5) Со слиз. оболочек: Роговичный - смотрит в сторону и вверх, бумажкой прикас. над радужкой - смыкает веки. Глоточный - шпателем раздраж стенку глотки - глотание, кашлевые или рвотные Небный - при прикосновение к мягкому нёбу – подтягивание вверх. 3. Методика исследования сухожильных и надкостничных рефлексов. С бицепса - удар по сухож. мышцы – сокр. (С5-6) С трицепса – удар по сухож. – разгибание (С7-8) Запястно-лучевой – удар по шиловидному отр. луч кости - сгибание верх конеч. (С5-8) Гл. брюшной – вызывается постукиванием молоточком по лобку, на1 - 1.5 см справа и слева от средней линии – сокр. соответственной стороны бр.стенки. Коленный - удар по сух 4-главой мышцы бедра - разгибание ниж.конечности. Ахиллов – удар по сухож. – сокр. икроножных мышц и сгибание стопы. Нижнечелюстной - удар по подбородку или по шпателю, положенному на нижние зубы – сокр. жеват мышц, подъем нижней челюсти. 4. Методика исследования безусловных рефлексов, сегментарных и надсегментарных автоматизмов у детей 1-го года жизни. Сегментарные автоматизмы. Оральные сегментарные автоматизмы Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина) — надавливание на область ладони вызывает открывание рта и сгибание головы (до 3 мес.). Хоботковый рефлекс — быстрый легкий удар пальцем по губам - сокращение m. orbicularis oris, вытягивание губ «хоботком»(до 2—3 мес.). Поисковый рефлекс Куссмауля — поглаживание пальцем в области угла рта - опускание угла рта и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину нижней губы - открывание рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы (до 3-4 мес.). Сосательный рефлекс - у новорожденного в ответ на раздражение полости рта. Спинальные двигательные автоматизмы. Защитный рефлекс - если новорожденного положить на живот, то происходит рефлекторный поворот головы в сторону. Рефлекс опоры - если держать ребенка вертикально на весу, то он сгибает ноги во всех суставах, поставленный на опору ребенок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Если новорожденного слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения - автоматическая походка (до 1 мес.). Рефлекс ползания (Бауэра) и спонтанное ползание - новорожденного укладывают на живот - ребенок совершает ползающие движения — спонтанное ползанье. Если к подошвам приставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается (до 4 мес.). Хватательный рефлекс появляется у новорожденного при надавливании на его ладони(до 3—4 мес.) Рефлекс Галанта - при раздражении кожи спины паравертебрально вдоль позвоночника новорожденный изгибает спину (до 3-4 мес.). Рефлекс Переза - если провести пальцами, слегка надавливая, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребенок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности (до 3-4 мес.). Рефлекс Моро - удар по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 см от его головки (до 4—5 мес.). Надсегментарные позотонические автоматизмы. Миелэнцефальные позотонические автоматизмы. Асимметричный шейный тонический р. - повернуть голову лежащего на спине ребенка так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне плеча - разгибание конечностей, к которым обращено лицо, сгибание противоположных. Симметричный тонический шейный р. - сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного - в ногах. Тонический лабиринтный рефлекс - в положении на спине отмечается макс повышение тонуса в разгибательных группах мышц, на животе — в сгибательных(до 2 мес.). Мезэнцефальные установочные рефлексы. Шейная выпрямляющая реакция — за поворотом головы в сторону, произведенным активно или пассивно, следует ротация туловища в ту же сторону. Туловищная выпрямляющая реакция - при соприкосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы (с конца первого месяца жизни). Выпрямляющий рефлекс туловища, действующий на туловище (к 7 мес. жизни и видоизменяет примитивную шейную выпрямляющую реакцию). Защитная реакция рук - разведение их в стороны, вытягивание вперед, отведение назад в ответ на внезапное перемещение туловища. Рефлекс Ландау - если ребенка держать свободно в воздухе лицом вниз, то вначале он поднимает голову, так что лицо находится в вертикальной позиции, затем наступает тоническая экстензия спины и ног, иногда ребенок изгибается дугой (в 4-5 мес.). Реакция равновесия. 5. Исследование мышечного тонуса и силы конечностей, оценка по баллам. Мышечная сила – судят по сопротивлению кот. больной может оказать при пассив. движении в суставе, по объему активных движений, по измерениям динамометра. 0 балл - полное отсутствие активных движения. 1 балл- минимум движ. и неспособность преодолеть силу тяжести конечности. 2 балла – способность преодолеть легкое сопротивление. 3 балла – способность преодолеть достаточное сопротивление. 4 балла – незначительное снижение силы. 5 баллов - полная сохранность Проба Мингаццини-Барре (верхняя: вытянуть руки вперед; нижняя: согнуть ноги в коленях). Мыш. тонус - при полном расслаблении есть непроизвольное сопротивление. Гипотония - переразгибание в конечностях (сим-м Оршанского), Гипертония - спастич повыш тонуса и ригидность. 6. Основные патологические рефлексы, защитные спинальные рефлексы. Методика исследования патологических рефлексов (кистевых, стопных, орального автоматизма). Патологические рефлексы: кистевые; стопные (сгибательные и разгибательные); орального автоматизма. Кистевые: рефлекторное медленное сгибание пальцев кисти. Кистевой аналог симптома Россолимо — обследующий наносит кончиками пальцев короткий, отрывистый удар по кончикам II—V пальцев кисти больного, находящейся в положении пронации. Симптом Жуковского — обследующий наносит молоточком удар по середине ладони больного. Симптом Якобсона-Ласка — обслецующий наносит удар молоточком по шиловидному отростку. Стопные: сгибательные, разгибательные. Сгибательные - характеризуются медленным сгибанием пальцев стопы. Симптом Россолимо; Симптом Жуковского; Симптом Бехтерева I - вызывается ударом молоточка по тылу стопы в области IV—V плюсневых костей; Симптом Бехтерева II - вызывается ударом молоточка по пятке обследуемого. Разгибательные - характеризуются появлением экстензии большого пальца стопы, II—V пальцы веерообразно расходятся. Симптом Бабинского — обследующий проводит рукояткой неврологического молоточка или тупым концом иглы по наружному краю подошвы. Симптом Оппенгейма — обследующий проводит тыльной поверхностью средней фаланги II и III пальцев по передней поверхности голени исследуемого. Симптом Гордона - вызывается сжатием икроножной мышцы обследуемого Симптом Шеффера - вызывается сжатием ахиллова сухожилия. Симптом Пуссепа - вызывается штриховым раздражением вдоль наружного края стопы. В ответ возникает отведение мизинца в сторону. Защитные рефлексы. При болевом и температурном раздражении парализованной конечности она непроизвольно отдергивается. Пр.: при резком болевом сгибании пальцев стопы возникает тройное сгибание ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (симптом Бехтерева- Мари-Фуа). Рефлексы орального автоматизма (патологические псевдобульбарные рефлексы). Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи - при штриховом раздражении ладони возникают сокращения мышц подбородка. Губной рефлекс Вюрпа - перкуссией по верхней губе вызывают выпячивание губ. Сосательный рефлекс Оппенгейма - штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение. Назолабиальный рефлекс Аствацатурова - перкуссия переносицы вызывает вытягивание губ «хоботком». Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы - прикосновение ваткой к роговице вызывает сокращение мышц подбородка и движение нижней челюсти в противоположную сторону. Дистанс-оральные рефлексы - характеризуются сокращением губных и ментальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета. Глоточный рефлекс при псевдобульбарном параличе сохранен, нередко повышен. Как правило, повышается мандибулярный рефлекс. 6. Анатомо-физиологические данные и симптомы поражения I пары ЧМН I пара — обонятельный нерв (n. olfactorius).Цепь из трех нейронов. Первые нейроны - в слизистой оболочке верхней носовой раковины и носовой перегородки.Клетки вторых нейронов - в обонятельной луковице. Их аксоны в составе обонятельного тракта направляются к первичным обонятельным центрам — trigonum olfactorius, substantia perforata anterior и septum pellucidum, где и оканчиваются ->третьи нейроны, аксоны которых заканчиваются в обонятельных корковых проекционных областях своей и противоположной стороны, находящихся в парагиппокампальной извилине, в ее крючке. Методика исследования. Обследуемому при закрытых глазах и зажатой одной половине носа подносят пахучие вещества(спец набор ароматических в-тв. Симптомы поражения. Различаются в зависимости от уровня поражения обонятельного нерва. Основными являются выпадение обоняния — аносмия, снижение обоняния — гипосмия, повышение обоняния — гиперосмия, извращение обоняния — дизосмия, обонятельные галлюцинации (ощущение несуществующих запахов). 7. II пара ЧМН - зрительный нерв и зрительная система. II пара — зрительный нерв (n. opticus). Представляет собой тяж белого мозгового вещества, мозговой пучок волокон. Эти волокна берут начало от клеток сетчатки глаза. «Колбочки» и «палочки» <-> ганглиозные клетки( первый нейрон зрительного пути) ->центральные отростки -> зрительный нерв ->foramen opticum ->полость черепа –> >основание мозга – >перекрест кпереди от турецкого седла(только внутренние волокна) – >зрительный тракт – >огибает ножки мозга – >верхние холмики(первичный зрительный центр)второй нейрон и наружные коленчатые тела, подушка зрительного бугра(таламический нейрон) – >зрительный пучек Грициоле(лучистость) –> через заднюю ножку внутренней капсулы –> в толщу височной щели к корковому центру(внутренняя поверхность затылочной доли вокруг шпорной борозды). Волокна, направляющиеся к верхним холмикам, представляют собой афферентную часть зрачковой рефлекторной дуги. Волокна от верхних холмиков идут к расположенному в глубине добавочному ядру глазодвигательного нерва, где и оканчиваются. Из добавочного ядра начинается новый нейрон, волокна которого в стволе глазодвигательного нерва направляются к ресничному узлу (gangl. ciliare), а отсюда—к сфинктеру зрачка (m. sphincter pupillae).При наличии перерыва в области этой дуги реакция зрачка на свет утрачивается. Методика исследования. Выясняют, имеются ли жалобы на снижение остроты зрения, выпадение полей зрения, появление перед глазами искр, темных пятен, мушек и др. Основные приемы состоят в определении остроты зрения, полей зрения, цветоощущения, исследовании глазного дна. Острота зрения исследуется с помощью специальных таблиц. Исследование полей зрения проводится при помощи периметра. Исследование цветоощущения проводится при помощи специальных полихроматических таблиц, на которых с помощью пятен разного цвета изображены цифры, фигуры и т. д. Исследование глазного дна проводится при помощи офтальмоскопа и фотоофтальмоскопа, позволяющего получать как черно-белые, так и цветные снимки глазного дна. Симптомы поражения. Если страдает зрительный нерв, наступает слепота соответствующего глаза (амавроз) при сохранности содружественной зрачковой реакции на свет. Понижение зрения называется амблиопией. Если поражаются клетки сетчатки или в зрительном нерве поражается только часть волокон, выпадают участки поля зрения и возникает так называемая скотома. Ахроматопсия – полная цветовая слепота. Дисхроматопсия – нарушение восприятия отдельных цветов. 8. Ill, IV, VI пары ЧМН III пара — глазодвигательный нерв (n. oculomotorius). Иннервирует наружные мышцы глаза (за исключением наружной прямой и верхней косой), мышцу, поднимающую верхнее веко , мышцу, суживающую зрачок и ресничную мышцу. Двухнейронная цепь. Центральный представлен клетками коры прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядрам глазодвигательного нерва как своей, так и противоположной стороны. Большое разнообразие выполняемых функций III пары осуществляется с помощью 5 ядер для иннервации правого и левого глаза. Они расположены в ножках мозга на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга и являются периферическими нейронами глазодвигательного нерва. От двух крупноклеточных ядер волокна идут к наружным мышцам глаза на свою и частично противоположную сторону. Волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко, идут от ядра одноименной и противоположной стороны. От двух мелкоклеточных добавочных ядер парасимпатические волокна направляются к мышце, суживающей зрачок, своей и противоположной стороны. Непарное ядро отдает волокна к цилиарной мышце. Симптомы поражения. Нарушение иннервации отдельных наружных мышц глаза обусловлено поражением той или иной части крупноклеточного ядра, паралич всех мышц глаза связан с поражением самого ствола нерва. Важным клиническим признаком, помогающим отличать поражение ядра и самого нерва, является состояние иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, и внутренней прямой мышцы глаза. Клетки, от которых идут волокна к мышце, поднимающей верхнее веко, расположены глубже остальных клеток ядра, а волокна, идущие к этой мышце в самом нерве, расположены наиболее поверхностно. Волокна, иннервирующие внутреннюю прямую мышцу глаза, идут в стволе противоположного нерва. Поэтому при поражении ствола глазодвигательного нерва первыми поражаются волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко. Развивается слабость этой мышцы или полный паралич, и больной может либо только частично открыть глаз или совсем его не открывает . При ядерном поражении мышца, поднимающая верхнее веко, поражается одной из последних. Расходящееся косоглазие . Если страдает только крупноклеточное ядро, поражаются наружные мышцы глаза,— наружная офтальмоплегия. Поражается ствол глазодвигательного нерва - картина наружной офтальмоплегии + симптомы внутренней офтальмоплегии: вследствие паралича мышцы, суживающей зрачок, возникает расширение зрачка (мидриаз), нарушается его реакция на свет и аккомодацию. Зрачки имеют разную величину (анизокория). Глазодвигательный нерв при выходе из ножки мозга располагается в межножковом пространстве, где окутывается мягкими мозговыми оболочками, при воспалении которых часто вовлекается в патологический процесс. Одной из первых поражается мышца, поднимающая верхнее веко — развивается птоз. IV пара — блоковый нерв (n. trochlearis). Система включает два нейрона. Центральный нейрон представлен клетками коры нижнего отдела прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядру IV пары своей и противоположной сторон (в ножке мозга на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга (периферический нейрон)). Волокна периферического нейрона блокового нерва начинаются в клетках ядра. В мозговом парусе, корешки обоих блоковых нервов перекрещиваются. После перекреста волокна выходят из вещества мозга позади нижних холмиков, огибая боковую поверхность верхней части моста.Иннервирует мышцу поворачивающую глаз кнаружи и вниз. Симптомы поражения. При изолированном поражении блокового нерва, которое встречается очень редко, отмечается ограничение движений глазного яблока вниз и кнаружи, оно повернуто кверху и несколько кнутри. Больные жалуются на двоение в глазах (диплопия) при взгляде под ноги и несколько в сторону. VI пара — отводящий нерв (n. abducens). Система состоит из двух нейронов. Центральный нейрон располагается в нижнем отделе прецентральной извилины. Аксоны его в составе корково-ядерного пути направляются к ядру своей и противоположной стороны. Оно расположено в мозговом мосту, в его задних отделах. Волокна периферического нейрона отводящего нерва начинаются в ядре, выходят из мозга на заднем крае моста в борозде между мостом и пирамидой. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза. Симптомы поражения: возникает сходящееся косоглазие Больные жалуются на двоение в глазах в горизонтальной плоскости. Поражение нерва в области моста обычно сопровождается также поражением пирамидного пути— возникает альтернирующий синдром Гюблера (на стороне поражения глаз повернут внутрь, а на противоположной стороне — гемиплегия). Методика исследования. Исследование всех трех пар глазодвигательных нервов ведется одновременно. У больного спрашивают, нет ли двоения. Определяется равномерность глазных щелей, величина зрачков, реакция их на свет (прямая и содружественная). Для исследования реакции зрачка на конвергенцию фиксируют взгляд больного на неврологическом молоточке и медленно его приближают к носу. Исследование на аккомодацию: один глаз больного закрывают, а другим просят посмотреть вдаль (зрачок расширяется) вблизи,— при этом изменяется кривизна хрусталика, увеличивается его переднезадний размер и зрачок суживается. Исследование на подвижность глазных яблок – слежение за перемещаемым молоточком. |