неврология ответ. Нервы- ответы. 1. Классификация рефлексов. Безусловные и условные рефлексы. Рефлекторная дуга строение и функционирование. Поверхностные и глубокие рефлексы
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
37. Средний мозг. Симптомы поражения. Средний мозг. В центре среднего мозга проходит водопровод, соединяющий III и IV желудочки. Крышу среднего мозга составляет четверохолмие(верхн холмики+наружные коленчатые тела-первичный центр зрения, нижние+внутрениие коленч.тела-перв.центр слуха), основание — ножки мозга(проводящие пути:затылочно-височно-мостовой путь, лобно-мостовой путь, пирамидные пути(корк-спиномозг,корково-ядерный); в средней части расположены ядра среднего мозга: красное ядро, III,IV, а так же задний продольный пучок, медиальная петля(спиноталамический путь и бульботаламический). В окружности водопровода среднего мозга находится мощный слой ретикулярной формации. От ядер верхних и нижних холмиков начинаются волокна тегменто-спинального (покрышечно-спинномозгового) пути, участвующие в обеспечении старт-рефлексов.Симптомы поражения среднего мозга. Симптомы, связанные с поражением глазодвигательного нерва (наружняя, внутренняя, тотальная офтальмоплегия), блокового нерва (сходящееся косоглазие, двоение в глазах при взгляде вниз). Четверохолмный синдром: повышение установочных рефлексов, парез взора вверх или вниз, вертикальный нистагм, дискоординация движений глазных яблок, офтальмоплегия, горизонтальный нистагм, синдром Нотнагеля (нарушение равновесия, слуха, паралич глазодвигательных мышц, хореические гиперкинезы), парезы и параличи конечностей, мозжечковые расстройства, децеребрационная ригидность (поражение мезэнцефальных центров регуляции мышечного тонуса ниже красного ядра). Синдром красного ядра: интенционный гемитремор, гемигиперкинез, синдром Клода (нижний синдром красного ядра) — поражение глазодвигательного нерва на стороне очага, на противоположной стороне интенционный гемитремор, гемиатаксия. Синдром Фуа (верхний синдром красного ядра) — интенционный гемитремор, гемигиперкинез. Синдром черного вещества (пластическая мышечная гипертония, акинетико-ригидный синдром).Тегментальный синдром: гомолатерально—атаксия, синдром Горнера, тремор, миоклонии, контралатерально—гемигипестезия, нарушение четверхолмных рефлексов - быстрых ориентировочных движений в ответ на неожиданные зрительные и слуховые раздражения (старт-рефлексы). 38. Строение и основные связи экстрапирамидной нервной системы Нейротрансмиттеры Экстрапирамидная система включает структуры коры больших полушарий, подкорковых ганглиев, мозжечка, ретикулярной формации, нисходящие и восходящие пути. Стриопаллидарная система разделяется на стриатум(хвостатое ядро и скорлупа) и паллидум(бледный шар, черная субстанция, красное ядро, субталамическое ядро).Между стриарной и паллидарной системами существует тесная связь. Миелинизация стриарных путей заканчивается лишь к 5-му месяцу жизни, поэтому в первые месяцы паллидум является высшим моторным органом. Проводящие пути: tr.rubrospinatus(от красного ядра), tr.vestibulospinatus(от вестибул.ядра),tr.reticulospinatus(от РФ), tr.tectospinatus(от четверохолмия). Стриопаллидарная система связана с КБП: афферентные сигналы поступают из премоторной коры, эфферентные поступают в моторную. Роль СПС состоит в преобразовании двигательных импульсов с отсечением ненужных движений, в регуляции автоматических движений, мимики. Нейротрансмиттеры. двигательные и эмоциональные нарушения при паркинсонизме обусловлены снижением активности двух систем дофаминергических нейронов: в нигростриарном пути (снижение двигательной активности) и в мезолимбическом пути (снижение эмоциональных реакций). При ослаблении активности дофамина в полосатом теле (нарушение «входа» дофаминовой системы на рецепторы холинергических нейронов) возникает избыток ацетилхолина, что ведет к появлению дрожания. При гибели же холинергических нейронов стриатума возникает расстройство движений по гиперкинетическому типу 39.Синдромы поражения подкорковых ганглиев. Паллидарный (акинетико-ригидный) синдром.Стриарный (гипотонически- гиперкинетический) синдром. Паллидарньй синдром.- синдром Паркинсона.Проявления: Олигокинезия, брадикинезия, больные малоподвижны, часто застывают в неудобной позе, лицо амимично, при ходьбе туловище наколнено вперед, голова опущена, руки согнуты и прижаты к туловищу,пропульсивная походка, микрография, брадипсихия, тремор по типу «счета монет». Характерно изменение мышечного тонуса по пластическому типу. Сопротивление, испытываемое при исследовании тонуса, остается равномерным в начале и в конце - движения. Выявляется феномен «зубчатого колеса». Выявляются постуральные рефлексы: стопный феномен Вестфаля-при пассивном тыльном сгибании стопы возникает тоническое напряжение разгибателей стопы (в основном большеберцовой мышцы) и стопа застывает в положении тыльного сгибания .Феномен голени — у больного, лежащего на животе с ногами, согнутыми в коленях под прямым углом, при дальнейшем пассивном сгибании голени она застывает в положении сгибания. Причины: поражения бледного шара и черного(дефицит паллидума, изменение влияния паллидонигральной системы на ретикулярную формацию и нарушениее импульсации в корково-подкорково-стволовых нейронных кругах. Стриарный синдром. При поражении стриарной системы возникает гипотонически-гиперкинетический синдром, что обусловлено дефицитом тормозящего влияния стриатума на нижележащие двигательные центры, вследствие чего развиваются мышечная гипотония и избыточные непроизвольные движения (гиперкинезы). Гиперкинезы — автоматические, чрезмерные движения, в которых участвуют отдельные части тела, конечности. Они возникают непроизвольно, исчезают во сне и усиливаются при произвольных движениях и волнении.Атетоз — медленные, червеобразные, вычурные движения в дистальных отделах конечностей (в кистях и стопах),мускулатуре лица (выпячивание губ, перекашивание рта, гримасничанье, прищелкивание языком). Характерным его признаком является образование преходящих контрактур. (причина:Поражение крупных ядер стриатума). Гемибаллизм — крупные размашистые «бросковые» движения конечностей. В руках-«взмах крыла птицы». Причина:поражением люисова тела, расположенного под зрительным бугром. Хореические гиперкинезы — быстрые сокращения различных групп мышц лица, туловища и конечностей. Гиперкинез не ритмичен, не координирован, распространяется на большие группы мышц дистальных и проксимальных отделов,в процесс вовлекаются синергичные мышц (нахмуривание бровей, лба, высовывание языка, порывистые, беспорядочные движения конечностей). Может охватывать половину тела — гемихорея. Причина:поражение неостриатума, приподкорковых дегенерациях, ревматическом поражении мозга, наследственной хорее Гентингтона. Миоклонии(генерализованные, локальные) — короткие молниеносные клонические подергивания мышцы или группы мышечных волокон, чаще ритмического характера. Причина:воспалительные, токсические, наследственно-дегенеративные поражения экстрапирамидной системы с преимущественным поражением зубчатых ядер, нижних олив, красных ядер, черного вещества, стриатума. Тики — быстрые клонические подергивания ограниченной группы мышц, как правило, стереотипного характера, имитирующие произвольные движения. Локализуются в мышцах лица и проявляются быстрым наморщиванием лба, поднятием бровей, миганием, высовыванием языка,встречается тик шейных мышц. Дрожание — стереотипный клонический ритмичный гиперкинез, преимущественно наблюдающийся в кистях рук, стопах; может также отмечаться дрожание туловища, головы.Причина: поражение и сегментарных, и надсегментарных двигательных структур и прежде всего стриопаллидарной системы и мозжечка. Различают крупноразмашистый, «рубральный» тремор, возникающий при поражении красного ядра и захватывающий противоположную половину тела.Характерен статический тремор при паркинсонизме, проявляющийся дрожанием головы «да-да» и ротаторным тремором кисти типа «катания пилюль» и «счета монет». Торсионная дистопия —судорожные переразгибания позвоночника в поясничном и шейном отделах. Для гиперкинеза характерно появление его при произвольных движениях. Спастическая кривошея — судорожные сокращения мускулатуры шеи. Голова повернута в сторону и наклонена к плечу. В некоторых случаях происходят ритмичные судороги (откидывание головы назад, пожимание плечами и т. д.). Писчий спазм (графоспазм) — судорожное сокращение в пальцах кисти, которое появляется во время письма. Профессиональные судороги — спазм мышц, участвующих в определенных профессиональных движениях. Наблюдаются у скрипачей, пианистов, гитаристов, машинисток и т. д. Лицевой гемиспазм — периодически повторящиеся судороги мышц половины лица, иннервируемых лицевым нервом. Судороги сопровождаются появлением морщин на лбу, угол рта оттянут кнаружи и кверху, платизма напряжена. Лицевой параспазм — периодически повторяющиеся симметричные судороги лицевых мышц. Параспазм часто возникает во время разговора, улыбки. Блефароспазм — судорожные сокращения круговой мышцы глаза. Клинически блефароспазм проявляется частым миганием, возникает пароксизмально. Судороги — особые вид гиперкинеза. Различают клонические и тонические судороги, распространенные и локализованные, кортикальные, стриарные и т. п. (в зависимости от локализации патологического процесса). Икота — клонические судороги диафрагмы. Проявляется быстрыми громкими вдыхательными движениями, обусловлена патологическим процессом в оболочках или в веществе мозга, интоксикацией. 40.Мозжечок: анатомия и физиология, афферентные и эфферентные связи, роль в организации движений. Симптомы поражения. мозжечок имеет три пары ножек, которые образованы афферентными и эфферентными мозжечковыми путями. Выделяют три основные части мозжечка: Флокуло-нодулярная доля(Ядро шатра, клочки, узелок), палеоцеребеллум(червь, шаровидное ядро, пробковидное ядро), неоцеребеннум(полушария мозжечка, зубчатое ядро) Афферентные связи: Кора->мозжечок(лобно-мостомозжечковый путь, затылочно-височно-мостомозжечковый путь), Ядро Бехтерева->ядро шатра-кора мозжечка(вестибулярный аппарат), мышцы-связки- >мозжечок(пучки Флегсига и Говерса); Зрительный анализатор-КБП- мозжечок; мышцы-КБП(Голль, Бурдах)-ядро шатра-кора мозжечка; РФ- >ядро шатра-Кора мозжечка Эфферентные связи: Кора мозжечка-зубчатое ядро-красное ядро-альфа- мотонейрон (tr.cerebello-dentato-rubrospinatus); мозжечок->зрительный бугор таламуса->стриопалидум/КБП ; Кора мозжечка-нижняя олива-спинной мозг- альфа-малый мотонейрон. Корково-мозжечковые пути двухнейронны. Первый нейрон — корково- мостовой путь — берет начало или из верхних отделов лобной доли (лобно- мостовой путь), или из нижних отделов височной и затылочной долей (затылсчно-височно-мостовой путь). Второй нейрон начинается от собственных ядер моста —мосто-мозжечковый путь. Аксоны клеток ядер мозга, предварительно перекрещиваясь в его основании, идут через средние ножки к коре мозжечка. Таким образом, полушария большого мозга связаны с противоположными полушариями мозжечка. Роль в организации движений: Мозжечок является коллектором информации о положении тела в пространстве, получая ее от проприорецепторов, зрительного, вестибулярного анализатора. Благодаря мозжечку человеку удается удерживать равновесие. Синдром поражения мозжечка. Полушарие мозжечка: динамическая атаксия, интенционное дрожание, нистагм, адиадохокинез, асинергия, дисметрия, мимопопадание, гипотония на стороне очага поражения, «скандированная речь», атактическая походка, отклонение при ходьбе в сторону пораженного полушария. Червь мозжечка: статическая атаксия на фоне диффузной гипотонии мышц. Больной ходит, широко расставляя ноги, не может сидеть, при стоянии падает вперед или назад, плохо удерживает голову. Контроль зрения не уменьшает атаксии. Поражение передней части червя мозжечка: больной при стоянии падает вперед, при поражении задней части червя падает назад, плохо удерживает голову. Для исследования равновесия в покое применяют пробу Ромб е р г а. Больного просят стоять так, чтобы носки и пятки обеих ног были сближены, а руки вытянуты вперед. Больной стоит в такой позе с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Симптом Ромберга считается положительным, если больной пошатывается или теряет равновесие. «сенсибилизированную» пробу Ромберга — ступни ног ставятся одна перед другой. = При поражении мозжечка (особенно червя) возникают грубые нарушения статики. В наиболее тяжелых случаях больной не может сидеть или стоять При поражении полушарий мозжечка он отклоняется больше в сторону очага поражения. При мозжечковой атаксии контроль зрения не помогает. При поражении червя мозжечка утрачиваются синергии, стабилизирующие центр тяжести. Вследствие этого теряется равновесие, наступает туловищная атаксия наблюдается отклонение в сторону пораженной части мозжечка. При поражении полушарий мозжечка преобладает атаксия конечностей. Интенционное дрожание, промахивание, гиперметрию выявляют специальными координаторными пробами. Пальценосовая проба. Больному предлагаю указательным пальцем дотронуться до кончика своего носа. Пяточно-коленная проба. В положении лежа на спине больной поднимает ногу, затем должен опустить ее, попав пяткой в колено другой ноги, и провести по передней поверхности голени. Указательная проба. Больной указательным пальцем «догоняет» молоточек, Гиперметрия выявляется при пронаторной пробе: больному предлагают быстро перевести кисти вытянутых рук из положения супинации в положение пронации. На стороне мозжечковых расстройств движения производятся с избыточной ротацией кисти. Гиперметрия Может проявляться в виде феномена гиперфлексии: при попытке коснуться в положении лежа пяткой одной ноги колена другой больной с атаксией заносит ногу выше колена и касается пяткой бедра. Проба Шильдера. Больной должен вытянуть руки вперед, закрыть глаза, поднять одну руку вертикально вверх, а затем опустить ее до уровня вытянутой горизонтально другой руки. При гиперметрии рука опускается ниже горизонтального уровня. Для выявления адиадохокинеза больному предлагают быстро произвести попеременно противоположные действия, например пронировать и супинировать кисти вытянутых рук. При поражении мозжечка за счет мышечной гипотонии и нарушения антагонистической иннервации отсутствует симптом «обратного толчка». Больной с силой сгибает руку в локтевом суставе. Исследующий пытается разгибать ее, чему больной оказывает сопротивление, удерживая руку в согнутом положении. Затем исследующий внезапно прекращает разгибание и рука больного с силой ударяется в грудь. пробы на асинергию: 1) лежащему на спине больному предлагают сесть без помощи рук, скрестив их на груди. Больной с асинергией не может сесть. Вместо туловища у него поднимаются ноги; 2) больному, стоящему со сдвинутыми ногами, предлагают пере гнуться назад.. При асинергии больной падает назад, не сумев среагировать на перемещение центра тяжести; 3) при ходьбе туловище «отстает» от ног, центр тяжести смещается назад, и больной падает. Мозжечковые расстройства сопровождаются мышечной гипотонией: мышцы дряблые, вялые, объем движений в суставах увеличен. Речь больных теряет плавность, становится замедленной, скандированной, разорванной на слоги (мозжечковая дизартрия). Нистагм' чаще бывает горизонтальным. Характерно также расстройство почерка. (мегалография). 41.Атаксии: мозжечковая, сенситивная, вестибулярная, лобная (клинические особенности). Мозжечковая атаксия. Развивается в результате поражения червя мозжечка или полушарий.Поражение Червя:наблюдаются грубые нарушения статики(иногда больной не может сидеть или стоять даже с широко расставленными ногами, отклоняется вперед/назад. Полушария: отклоняется больше в сторону поражения. Колнтроль зрения не помогает. Сенситивная атаксия. Разв. В результате поражения задних канатиков сп.мозга и др.отделов, где проход пути глуб чувствительности.больной не может держать равновесие только с закрытыми глазами. Вестибулярная атаксия. Развивается в результ.поражения вестибулярной системы. Нарушение равновесия сопровождается тошнотой, рвотой. Усиливается при определенном положении головы. Лобная атаксия. Поражение лобной, височной, затылочной доли. Больной пошатывается в сторону, противоположную очагу 42. Чувствительность. Афферентные системы и их строение: гипо и гиперестезии, боль и парестезии, дизестезии, гиперпа- тия. каузалгия. Типы расстройств чувствительности. Чувствительность- способность орг-ма воспринимать раздраж из окруж среды и собств тела. Рецепторы- экстеро-, проприо-,интероцепторы. Поверхностная и глубокая чувствит. Строение афферентной системы: Поверхностная чувствительность 1н-в спиномозговых узлах, 2н-задние рога->перекрест, волокна поднимаются на 2-3 сегм выше->идут в сост передних отделов боковых канатиков->нижний отдел наружного ядра зрительного бугра(конец латерального спиноталамического пути)->3 нейрон (обр.таламокортикальный путь)=>Задн1/3 нижки внутр капсулы->лучистый венец-> задняя центральная извилина/кора теменной обл. Глубокая чувствительность: спино-кортикальный путь1н.- спиномозговой ганглий->задние канатики->пуч.Голля(ноги), пуч.Бурдаха(руки)->ядра задних канатиков продолговатого мозга 2н- >перекрест->обр медиальную петлю->вентралатеральное ядро зрительного бугра 3н->задняя центральная извилина/верхн.теменная долька. Спино- мозжечковый путь: пучки Флегсига и Говерса входят в червь мозжечка Типы расстройств: 1) Переферический (нар чув-ти в зоне иннервации переферич нерва и сплетения). 2) Сегментарный (зад.корешок, спинальный ганглий, задний рог). 3) Проводниковый (зад и боков канатики, ствол, таламус, зад вн.капсулы). 4) Корковый. Выпадение болевой чувствительности носит название анальгезии, температурной — термоанестезии, тактильной — анестезии (в собственном смысле слова).. Повышение чувствительности — гиперестезия — чаще проявляется в виде чрезмерной болевой чувствительности (гиперальгезия). Малейшие прикосновения вызывают ощущения боли. Парестезии-ощущения жжения, покалывания, стягивания, ползания мурашек и т.д.,возникающее спонтанно, без видимых внешних воздействий. Качественные нарушения чувствительности: раздвоение болевого ощущения: укол-/з некоторое время боль; полиестезия-одиночное раздражение=множественное. Аллохейрия – больной локализ место раздражения на противоположн симметр. стороне; дистезия—тепло воспр как холод, укол-как прикосн горячего. Болевые симптомы занимают важное место среди расстройств чувствительности. Они возникают при локализации патологического процесса в области рецепторов, в периферических нервах, сплетениях, задних корешках, зрительном бугре, задней центральной извилине, структурах вегетативной нервной системы. Различают боли местные, проекционные, иррадиирующие и отраженные (рефлекторные), фантомные боли, болевые ощущения во внутреннем органе. Каузалгиия — приступообразные боли жгучего характера, усиливающиеся при прикосновении, дуновении ветра, волнении и локализующиеся в области пораженного нерва. |