неврология ответ. Нервы- ответы. 1. Классификация рефлексов. Безусловные и условные рефлексы. Рефлекторная дуга строение и функционирование. Поверхностные и глубокие рефлексы
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
29. Электрофизиологические методы исследования (ЭЭГ. РЭГ, ЭНМГ) Электронейромиография — комплексный метод исследования, включающий 1) регистрацию и анализ параметров вызванных потенциалов (ВП) мышцы и нерва (латентный период, форма, амплитуда и длительность ВП); 2) определение числа функционирующих двигательных единиц (ДЕ); 3) определение скоростей приведения импульса (СПИ) по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов; 4) подсчет мотосенсорного и краниокаудального коэффициентов, коэффициентов асимметрии и отклонения от нормы. В основе электронейромиографического метода лежит применение электрической стимуляции нерва с последующим анализом параметров вызванных потенциалов, регистрируемых с иннервируемой мышцы или с самого нервного ствола. Электроэнцефалография — регистрация биотоков мозга. Функционирование центральной нервной системы сопровождается биоэлектрическими процессами. При возбуждении в нервных клетках ионы перераспределяются, возникает разность потенциалов между заряжающимися электроотрицательно участками ткани. Разность потенциалов, возникающих в тканях мозга, очень мала (миллионные доли вольта), поэтому их регистрация и измерение возможны только при помощи высокочувствительных аппаратов — электроэнцефалографов, усиливающих и записывающих биопотенциалы мозга. Основными ритмами ЭЭГ здорового взрослого человека в состоянии покоя и бодрствования являются альфа- и бета- ритмы. У альфа-волн частота 8—12 колебаний в секунду с амплитудой 40—70 мкВ. Альфа-ритм регистрируется преимущественно над затылочными долями. Бета-волны имеют частоту 16—30 колебаний в секунду, амплитуду 10—30 мкВ. Выражены преимущественно в передних отделах полушарий. На ЭЭГ могут регистрироваться и другие типы волн: т е т а-в о л н ы с частотой колебаний 4—7 периодов в секунду и большой амплитудой (100— 250 мкВ), дельта-волны — низкочастотные (1—3 периода в секунду) и высокоамплитудные колебания (50—150 мкВ), а также комплексы, состоящие из медленной волны и высокоамплитудного острого «пика». В норме у здорового взрослого человека тета- и дельта-волны, комплексы «пик-волна» отсутствуют. Локальные дельта- и тета-волны указывают на очаговый патологический процесс в головном мозге. Принцип реоэнцефалографии заключается в регистрации изменений электрического сопротивления живых тканей при пропускании через них переменного тока высокой частоты. Электропроводимость тканей находится в зависимости от их кровенаполнения. Кровь, насыщенная ионами, является хорошим электропроводником, поэтому при пульсации мозговых сосудов электрическое сопротивление мозга падает, если сосуды расширены и полнокровны, и снижается, если они сужены. Регистрация этих периодических колебаний электрического сопротивления мозга под влиянием расширения или сужения мозговых сосудов — реоэнцефалография — позволяет косвенно судить о состоянии тонуса, об эластичности сосудов мозга, их способности к сужению и расслаблению, о величине кровенаполнения сосудов мозга, о состоянии сосудистой стенки, а также дает возможность выявлять асимметрию кровенаполнения в сосудистых бассейнах. 30. Методика исследования больных в коматозном состоянии. 1.Оценка витальных функций (сатурация О2, ЧДД, ЧСС) 2.Оценка глубины комы по шкале Глазго 3.Неврологический статус(реакция зрачков, положение и движения глазных яблок), тонус мышц, глубокие рефлексы, патологические рефлексы, непроизвольная двигательная активность, симптомы раздражения мозговых оболочек 31. Пирамидный путь: строение, функциональное значение. Клинические особенности поражения на разных уровнях: головной мозг(прецентральная извилина, лучистый венец, внутренняя капсула, ствол мозга), спинной мозг (боковой канатик, передний рог), передний корешок, сплетение, периферический нерв, нервно-мышечный синапс, мышца. Начало от клеток Беца(в 5 слое коры передней центральной извилины, задних отделов верхней и средней лобных извилин и парацентральной дольки) – отросток – иннервируемый сегмент спинного мозга – синапс с альфа-большим нейроном переднего рога или двигательные ядра черепных нервов. Нижняя треть передней центральной извилины (иннервация мышц лица, глотки, гортани, языка) – мотонейроны двигательных ядер черепных нервов – корково-ядерный путь Волокна верхних 2/3 передней центральной извилины (иннервация мышц туловища и конечностей) – мотонейроны передних рогов спинного мозга – крково-спиномозговой путь(собственно пирамидный путь). Эти два пути объединяются в пирамидную систему. Поражение периферического мотонейрона в переднем роге, переднем корешке, спелетении или периферическом нерве – мышца бездействует, отсутствуют и произвольные и простейшие рефлекторные движения(периферический паралич). Поражение центрального двигательного нейрона(клетки Беца и пирамидного пути) – отсутствие произвольных движений. Поражение переднего рога – периферический паралич, раннее возникновение атрофий и реакций перерождения, поражение преимущественно проксимальных отделов конечностей, асимметрия атрофий, фибриллярные подергивания. Поражение передних корешков – периферический паралич, атрофии, арефлексии и атонии мышц в зоне иннервации корешков, фасцикулярные подергивания. Поражение бокового канатика – центральный паралич мускулатуры ниже уровня поражения. Поражение сплетений - двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства Поражение пирамидного пути в области пирамидного перекреста – паралич руки на стороне очага, ноги на противоположной. Поражение пирамидного пути в мозговом стволе – центральная гемиплегия на противоположной стороне. Поражение пирамидного пути во внутренней капсуле – равномерная гемиплегия на противоположной стороне, центральное поражение 7 и 8 пар нервов. Поражение передней центральной извилины – моноплегии(монопарезы), раздражение передней центральной извилины вызывает эпилептические судорожные припадки. 32. Симптомы периферического и центрального паралича. Периферический паралич возникает при поражении периферического двигательного нейрона в любом его участке (клетка переднего рога спинного или двигательных ядер ствола мозга, передний корешок, сплетение, периферический нерв). Основными симптомами периферического паралича являются арефлексия, мышечная атония и атрофия, возникновение которых связано с поражением сегментарного рефлекторного аппарата. Кроме этого, при периферическом параличе наблюдается нарушение электровозбудимости— реакция перерождения. В норме при раздражении гальваническим током катодозамыкательное сокращение (КЗС) больше анодозамыкательного сокращения (АЗС). При реакции перерождения КЗС = АЗС или АЗС > КЗС. Наблюдаются фибриллярные или фасцикулярные мышечные подергивания, появление которых объясняют раздражением патологическим процессом еще не погибших нейронов. Центральный паралич (парез) возникает при поражении центрального двигательного нейрона в любом его участке — двигательной зоне коры больших полушарий, внутренней капсуле, стволе мозга и спинном мозге. Перерыв центральных влияний освобождает сегментарный рефлекторный аппарат. Для здоровых новорожденных характерно наличие некоторых симптомов, присущих центральному параличу, что связано с еще непрочными и «незрелыми» корково-ядерными и , корково- спинномозговыми связями. Все основные симптомы центрального паралича так или иначе связаны с повышением возбудимости периферического сегментарного рефлекторного аппарата. Для центрального паралича характерны: 1) мышечная гипертония; 2) гиперефлексия и расширение рефлексогенной зоны; 3) клонусы стоп, коленных чашечек, кистей; 4) патологические рефлексы; 5) защитные рефлексы; 6) патологические;7) синкинезии. Кроме этого, наблюдаются симптомы, не связанные с повышением сегментарной рефлекторной деятельности, но обусловленные сопутствующим поражением путей, сопровождающих корково- спинномозговой. К ним относятся отсутствие или снижение брюшных и кремастерных рефлексов и расстройства тазовых функций по центральному типу. 33. Строение ствола головного мозга (продолговатого мозга, моста и среднего мозга). Ствол мозга. Включает средний мозг, мост мозга и продолговатый мозг Сверху и кзади от ствола мозга находится мозжечок, связанный с каждым из отделов ствола мозга парой ножек; верхними — со средним мозгом, средними —с варолиевым мостом и нижними — с продолговатым мозгом. Ствол мозга во многом является аналогом спинного мозга. Двигательные ядра черепных нервов аналогичны переднему рогу спинного мозга, чувствительные — заднему рогу спинного мозга. В стволе мозга различают основание и покрышку. В основании проходят главным образом нисходящие пути, в покрышке — ядра черепных нервов и ретикулярная формация. В стволе мозга располагаются также ядра и пути, относящиеся к стриопаллидарной системе (красное ядро, черное вещество), системе координации движений (нижняя олива), глубокой чувствительности (тонкое и клиновидное ядра), системе заднего продольного пучка (ядра Даршкевича) и др. Средний мозг. В центре водопровод, соединяющий 3 и 4 желудочки. Крыша с.м.- четверохолмие, основание – ножки мозга (плотные тяжи белого вещества, содержащие нисходящие пути от коры к переднему рогу спинного мозга, ядрам ч.н. и мозжечку); в средней части расположены ядра среднего мозга. Мост. Вентральная часть образует толстый белый вал с резко выраженной поперечной волокнистостью. По середине расположена основная борозда, в которой лежит базилярная артерия. Дорсальная часть моста – ромбовидная ямка. Ромбовидная ямка. Дно IV желудочка имеет форму ромба, как бы вдавленного в дорсальную поверхность моста и продолговатого мозга. Верхние стороны ромба ограничены верхними ножками мозжечка, нижние — нижними ножками. Верхние и нижние углы ромба соединяются продольной срединной бороздой. Кнаружи от этой борозды тянутся валики медиального возвышения, ограниченного снаружи бороздой (ограничивающая борозда). Из боковых углов ромбовидной ямки к середине тянутся парные мозговые полоски, разделяющие ромбовидную ямку на верхний и нижний треугольники В области ромбовидной ямки лежат ядра V—XII нервов, проекция которых на дно IV желудочка имеет большое значение в топической диагностике поражения ствола мозга. Рассмотрим их расположение кнаружи от срединной борозды. Биссектриса нижнего угла определяет локализацию медиально-расположенного ядра XII нерва и латерально расположенного дорсального ядра блуждающего нерва. В области верхнего угла располагаются ядра III и IV нервов. В наружном углу локализуются вестибулярные и слуховые ядра. Кнутри от них лежит параллельно срединной борозде чувствительное ядро тройничного нерва, еще более кнутри — ядро одиночного пути (вкусовое ядро), относящееся к системе IX и X нервов. Парамедианно кпереди от ядра XII нерва и дорсального ядра X нерва находятся двигательное ядро IX и X нервов и слюноотделительные ядра. В верхней части срединного возвышения располагается бугорок лицевого нерва, образованный волокнами внутреннего колена лицевого нерва, огибающий ядро отводящего нерва. Продолговатый мозг. На вентральной поверхности располагается передняя срединная щель, по обе стороны от которой лежат пирамиды. Снаружи от пирамид расположении нижние оливы, соответственно которым на поверхности продолговатого мозга определяется продольный валик. Нижние оливы отделены от пирамид боковой передней бороздой. 34. Синдромы поражения ствола мозга на разных уровнях. Альтернирующие синдромы. Альтерни́рующие синдромы — синдромы, которые сочетают в себе поражение черепно-мозговых нервов на стороне очага с проводниковыми расстройствами двигательной и чувствительной функций на противоположной стороне. Подразделяются на: а) педункулярные (при поражении ножки мозга); б) понтинные, или мостовые (при поражении моста мозга); в) бульбарные (при поражении продолговатого мозга). Педункулярные альтернирующие синдромы Синдром Вебера характеризуется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегией с центральным парезом мышц лица и языка (поражение корково-ядерного пути) на противоположной стороне. Синдром Бенедикта возникает при локализации в медиально-дорсальном отделе среднего мозга, проявляется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага, хореоатетозом и интенционным дрожанием противоположных конечностей. Синдром Клода характеризуется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковыми симптомами (атаксия, адиадохокинез, дисметрия) на противоположной стороне. Иногда при этом отмечаются дизартрия и расстройство глотания. Синдром Фуа развивается при изолированном поражении переднего отдела красного ядра без вовлечения в процесс глазодвигательного нерва (верхний синдром красного ядра); складывается из мозжечковых симптомов, интенционного гемитремора, хореоатетоза, расстройств чувствительности, изменений полей зрения. Понтинные (мостовые) альтернирующие синдромы Синдром Мийяра — Гюблера возникает при поражении нижнего отдела моста, характеризуется периферическим поражением лицевого нерва на стороне очага, центральным параличом противоположных конечностей. Синдром Бриссо — Сикара выявляется при раздражении клеток ядра лицевого нерва в виде сокращения мимических мышц на стороне очага и спастического гемипареза или гемиплегии противоположных конечностей. Синдром Фовиля характеризуется поражением лицевого и отводящего нервов (в сочетании с параличом взора) на стороне очага и гемиплегией, а иногда и гемианестезией противоположных конечностей. Синдром Раймона — Сестана характеризуется сочетанием пареза взора в сторону патологического очага, атаксии и хореоатетоза на той же стороне с гемипарезом и гемианестезией на противоположной стороне. Бульбарные альтернирующие синдромы Синдром Джексона характеризуется периферическим поражением подъязычного нерва на стороне очага и гемиплегией или гемипарезом конечностей противоположной стороны. Синдром Авеллиса включает поражение языкоглоточного и блуждающего нервов (паралич мягкого неба и голосовой связки на стороне очага с поперхиванием при еде, попаданием жидкой пищи в нос, дизартрией и дисфонией) и гемиплегию на противоположной стороне. Синдром Бабинского — Нажотта проявляется мозжечковыми симптомами в виде геми-атаксии, гемиасинергии, латеропульсии (в результате поражения нижней мозжечковой ножки, оливоцеребеллярных волокон), миозом или синдромом Бернара — Горнера на стороне очага и гемиплегией и гемианестезией на противоположной стороне. Синдром Шмидта включает паралич голосовых связок, мягкого неба, трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышц на стороне поражения (IX, Х и XI нервы), гемипарез противоположных конечностей. Синдром Валленберга — Захарченко характеризуется симптомами на стороне очага: паралич мягкого неба и голосовой связки, анестезия зева и гортани, расстройство чувствительности на лице, синдром Бернара — Горнера, гемиатаксия при поражении мозжечковых путей и расстройство дыхания (при обширном очаге в продолговатом мозге) и на противоположной стороне: гемиплегия, аналгезия и термоанестезия. 35. Продолговатый мозг. Симптомы поражения. Нижняя граница- перекрест пирамид или верхний край I шейного сегмента спинного мозга.Верхняя-граничит с мостом. Проводящие пути: в пирамидах- корово-спинномозговой путь; Пучки Голля и Бурдаха в задних канатиках,путь Говерса, нижние ножки мозжечка(в них-путь Флегсига)-в оральном отделе, кнаружи от краев ромбовидной ямки, пути поверхностной(экстрацептивной) чувствительности(tr.spinothalamicus)Ядра: IX-XIIпара ЧМН(языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный)-в ромбовидной ямке(открывается на дорсальную поверхность продолговатого мозга). Кроме того, имеется большая прослойка Ретик.формации. Симпомы поражения: пирамидный путь-> гемипарезы, тетрапарезы, альтернирующая гемиплегия(рука-на ст.пораж, нога-на противоположной); пучки Голля и Бурдаха,Флегсига и Говерса->нарушения глубокой чувствительности с одной или обех сторон, нарушения коорд.движения; Экстрацептивные пути->гемианестезии, тетраанестезии, альтернирующая гемианестезия; Черепные нервы-IX,X->нарушение вкуса,слюноотделения, движений мягкого неба, глотки, гортани, надгортанника, анестезия слиз.глотки, горт, трахеи, мягкого неба; X-нарушения пульса и дыхания; IX,X,XII-бульбарный паралич;XI-паралич гр-кл-сосц.мыш, трапецев мышцы., XII-дизартрия, наруш жевания, глотания. 36. Мост мозга (варолиев). Симптомы поражения. Лежит между средним мозгом и продолговатым мозгом. Содержит проводящие пути:восходящие поверхностной(спиноталамический путь, медиальная петля с бульботаламич.путем) и глубокой чувствительности(Голль,Бурдах, Говерс), нисходящие двигательные: кортико-спинальный(пирамидный) путь(в мосте рассеян на множество пучков), а так же задний продольный пучок(отвечает за содружественные движения глаз и за совм.поворот глаз и головы) Ядра моста: собственные ядра моста (входят в корково-мосто-мозжечковый путь), ядра ЧМН- V-VIII пары. Дорсальная поверхность моста представляет дно IV желудочка — ромбовидную ямку. На поперечном срезе моста границу между дорсальной и центральной его частью составляет трапециевидное тело, волокна которого относятся к системе слухового анализатора. Синдромы поражения моста мозга включают симптомы, связанные с поражением ядер V, VI, VII и VIII нервов, медиальной петли, пирамидного пути, заднего продольного пучка, наблюдаются параличи мышц, иннервируемых лицевым и отводящим нервами, парезы или параличи взора (мостовой центр взора, задний продольный пучок), нарушения чувствительности на лице, выпадения слуха, вестибулярные расстройства, вегетативно-трофические нарушения — гипертермия, расстройство сфинктеров, нарушение потоотделения, судороги, горметония. При локализации поражения в области мостомоз-жечкового угла наблюдаются симптомы со стороны VII, VIII, реже VI и V нервов, мозжечковые расстройства; на противоположной стороне — спастическая гемиплегия. |