1-51 ответы. 1. Клиническая анатомия полоти носа
 Скачать 301.13 Kb.
|
|
16. Искривления перегородки носа. Искривления перегородки носа подразделяют на физиологические, травматические и компенсаторные. Физиологические искривления возникают при нарушении соотношений в росте перегородки и костей носа. Причиной травматических искривлений перегородки носа является срастание в неправильном положении отломков остова перегородки. Компенсаторные искривления отмечаются при опухолях носа, полипах полости носа, гипертрофии раковин. Симптомы деформации перегородки носа проявляются в зависимости от формы и степени искривления. Основной симптом — затрудненное носовое дыхание — зависит от того, в каком месте расположено искривление; может быть и нарушение обоняния. При наличии шипа или гребня на перегородке носа, который плотно соприкасается с боковой стенкой полости носа или упирается чаще в нижнюю носовую раковину, у больного вследствие раздражения нервных окончаний появляются рефлекторные симптомы (чихание, затрудненное дыхание, слизисто-водянистые отделения из носа, упорные головные боли, слезотечение, приступы бронхиальной астмы, расстройства половой сферы). Лечение оперативное. Производится подслизистая резекция перегородки носа. Цель операции — удалить искривленные участки костно-хрящевого скелета носовой перегородки, сохранив мягкие ткани (слизистую оболочку, надхрящницу и поднадкостницу). При этом мягкие ткани срастаются и носовая перегородка занимает срединное положение. 17. Задняя тампонада носа. Задняя тампонада носа проводится следующим образом. Резиновый катетер проводят по нижнему носовому ходу до носовой части глотки и ниже (его можно увидеть через рот на задней стенке ротовой части глотки). Затем конец катетера выводят изо рта корнцангом и привязывают к нему две нитки от заранее приготовленного марлевого тампона. Следующий этап — катетер вместе с нитями выводят из носа, тампон продвигается в носовую часть глотки, плотно прижимается к хоане. Нити, выведенные из носа, завязывают над марлевым валиком, прижатым к ноздрям. Оставленный во рту третий конец нитки от тампона приклеивают пластырем к щеке. В связи с угрозой гнойных осложнений (отиты, синуситы, бронхиты) больным в обязательном порядке назначается антибиотикотерапия. 18. Атрофический простой насморк. Атрофический простой насморк (rhinitisatrophicasimplex) характеризуется атрофией слизистой оболочки, изредка атрофируется и кость. Носовой секрет вязкий, с трудом отделяется, быстро засыхает с образованием корок, но без запаха. Сухость в носу, глотке, отхождение корок, иногда кратковременные носовые кровотечения. При риноскопии полость носа кажется очень широкой, через хоаны можно видеть носовую часть глотки. Лечение симптоматическое, направленное против сухости и образования корок (раствор Люголя, ланолин, рыбий жир, вазелиновое или растительное масло). Основные симптомы зловонного насморка, или озены (rhinitisfoetida, ozeana): наличие в носу корок, специфический неприятный запах из носа, резкая атрофия не только слизистой оболочки, но и костного скелета носовых раковин, аносмия, чувство закладывания носа вязким, быстро засыхающим в корки отделяемым. После удаления корок нередко отмечается кратковременная кровоточивость, обоняние резко ослаблено или полностью отсутствует. При риноскопии в начальных стадиях заболевания слизистая оболочка носа истончена, покрыта серым, вязким, клейким секретом, скапливающимся преимущественно в нижнем отделе полости носа. В разгаре заболевания вся слизистая оболочка бывает покрыта грязно-серыми корками, издающими неприятный запах. Запах зависит от наличия в выделениях индола, скатола, сернистых веществ, летучих жирных кислот, метил меркаптана, образующихся под влиянием жизнедеятельности микробов, в частности b. Pereza или b. Proteus. Носовые раковины атрофированы, особенно нижняя. Корки нередко заполняют и полость носовой части глотки. Атрофия может распространиться на глотку, гортань и даже на трахею и бронхи. Лечение симптоматическое, всегда должно быть направлено на отторжение и удаление корок (раствор Люголя, 2 % раствор соды, 1 % раствор никотиновой кислоты и др.). Хирургический метод лечения сводится к имплантации под слизистую оболочку носа биологически индифферентных веществ, для инъекций применяется кефзол. 19. острое воспаление верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. При остром воспалении верхнечелюстной (гайморовой) пазухи — остром максиллите (гайморите) (sinuitisacutamaxillarisseuhyghmorithisacuta) от набухлости и отечности слизистой оболочки закрывается просвет выводных отверстий пазух и задерживается выделение секрета. Появляются головная боль и болезненность в области пазухи, иногда с иррадиацией в зубы, лоб и во всю половину лица на пораженной стороне. Может быть припухлость щеки. При передней риноскопии в среднем носовом ходе обнаруживается гнойная полоска. Носовое дыхание затруднено, обоняние снижено или отсутствует. Кроме того, для диагностики гайморита можно применять диафаноскопию: видна «вуаль» — затемнение пораженной пазухи. Самым достоверным диагностическим приемом является рентгенография: при ней четко определяется поражение той или другой околоносовой пазухи. Прокол верхнечелюстной пазухи по нижнему носовому ходу — наиболее эффективный метод лечения и диагностики. В случае гнойного гайморита жидкость при промывании пазухи мутная. Промывание заканчивается введением в пазуху антибиотика (с учетом чувствительности микрофлоры). Проколы и общая антибактериальная терапия проводятся до полного исчезновения гнойного секрета в пазухе. Одновременно применяются местнососудосуживающие средства и физиотерапия. 20. Инородные тела полости носа. Чаще всего инородные тела носа встречаются в детском возрасте. Дети вводят себе в нос различные мелкие предметы — пуговицы, шарики, свернутые кусочки бумаги, ягодные косточки, семечки и др. Инородные тела могут попадать в нос через хоаны при рвоте и через наружную поверхность носа при травмах. Инородным телом полости носа может оказаться оставленная при операции или после тампонады часть марлевой турунды или ваты. Возможно образование инородного тела при излишне обильном и частом вдувании порошкообразных лекарственных препаратов в полость носа, где порошок смачивается, слипается в комок, а затем цементируется. Вследствие неправильного развития в носовой полости может оказаться зуб (резец или клык). В некоторых случаях инородное тело носа покрывается постепенно увеличивающимся слоем известковых и фосфорных солей кальция, образуя ринолит (носовой камень). Обычно инородные тела локализуются в нижнем и общем носовых ходах. Клиническая картина. Постоянное раздражение и травмирование инородным телом вызывает хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки носа; нередко наблюдается рост грануляций вокруг инородного тела. Такой процесс сопровождается выделением гноя, который временами становится кровянистым и зловонным. Диагностика. Часто затруднена тем, что забыта причина заболевания, которое продолжается иногда не только недели, месяцы, но и годы. В таких случаях имеются все симптомы одностороннего хронического насморка. При риноскопии нередко не удается рассмотреть инородное тело, так как оно покрыто грануляциями, напоминающими опухоль. Во всех случаях сужения и закупорки носовых ходов необходимо производить анемизацию слизистой оболочки и прощупывание ее пуговчатым зондом. Рентгенография носа в прямой и Профильной проекциях может выявить контрастное инородное тело. Лечение. Удаление инородного тела, что в ряде случаев легКО осуществить высмаркиванием соответствующей половины носа. Однако чаше инородные тела плотно зажаты в носовых ходах и их необходимо удалять инструментами под местной аппликационной анестезией 5% раствором кокаина. При этом нужно иметь в виду, что округлые инородные тела следует извлекать крючком, так как прпытка удаления пинцетом такого инородного тела приводит к проталкиванию его в глубь носа; плоские и матерчатые предметы можно удалять пинцетом. Крупныеринолиты иногда не удается извлечь целиком. Их нужно раздробить в полости носа, а если это не удается, удаление следует произвести с помощью хирургического подхода через преддверие полости рта. Ринолит - носовой камень. Встречаются ринолиты сравнительно редко, чаще у детей. Длительность пребывания ринолита в полости носа различна. Описан случай из практики, когда ринолит находился в полости носа 35 лет.Причинойринолита чаще всего являются инородные тела, которые при длительном пребывании в полости носа покрываются выпавшими из носовой слизи известковыми и фосфатными солями кальция и магния. Реже ринолиты бывают профессионального характера, например, у рабочих цементного производства. По химическому составу ринолит содержит до 10-15% органических соединений. По форме ринолитыразнообразны: круглые, продолговатые, с неровной поверхностью и острыми выступами. Большинство их небольших размеров, но встречаются и крупные.Клиническиринолиты, как правило, вызывают длительное затруднение носового дыхания. При инфицировании появляются гнойные выделения, иногда с неприятным, зловонным запахом; беспокоят головная боль, повторные необильные кровотечения, ощущение давления в соответствующей половине лица, слезотечение. Большие ринолиты вызывают деформацию лица. При риноскопии определяют отек носа, слизистых оболочек носовых раковин и носовой перегородки, грануляции, гнойные корки, определяются и сами ринолиты, расположенные чаще в общем носовом ходе, реже в среднем и заднем отделах носа.Ринолиты могут осложняться хроническим ринитом, гайморитом, носовым кровотечением, фронтитом, отитом, перфорацией носовой перегородки.Диагнозринолита устанавливается с учетом анамнеза, результатов проведения передней, средней и задней риноскопии, используют также зондирование, рентгенографию, в том числе с контрастным веществом, томографию.Лечение только оперативное. Удаляют ринолит крючками, преимущественно через передний отдел носа, реже под общим наркозом.Профилактика заключается в исключении попадания инородного тела в полость носа и быстрейшем его удалении в случае такового. 21. Доброкач. новообразования носа и придаточных пазух у детей. В области наружного носа или в носовой полости - в преддверии ив более глубоких ее отделах - иногда образуются доброкачественные и злокачественные опухоли. Эти опухоли могут быть соединительнотканного или эпителиального происхождения. Доброкачественные опухоли растут медленно, долгое время не вызывают сколько-нибудь заметного расстройства дыхания, оно наступает уже при большом размере опухоли. Из внутриносовых опухолей у детей встречаются главным образом фибромы и ангиомы, папилломы, саркомы и редко рак. Ангиомы - сосудистые опухоли, чаще всего располагающиеся на носовой перегородке или на нижних носовых раковинах; они служат источником частых носовых кровотечений и рефлекторных неврозов. Встречающийся в передней части носовой перегородки так называемый кровоточащий полип является большей частью не чистой ангиомой, а ангиофибромой или ангиосаркомой. Этот вид ангиомы подлежит внутриносовому радикальному удалению путем резекции соответствующего участка носовой перегородки с последующим гистологическим исследованием новообразования или путем электрокоагуляции. Папилломы носа чаще находят на границе преддверия и носовой полости, реже - в верхнем отделе носа. Они подлежат удалению, если служат источником кровотечений или каких-либо функциональных нарушений рефлекторного порядка. Остеомы редки, они исходят главным образом из лобных пазух, выявляются рентгенологически, подлежат удалению при быстром росте, при упорных головных болях или при расстройстве зрения. Остеомы наблюдаются чаще слева, сидят на ножке. При отторжении от места первичной локализации остеомы становятся «мертвыми». При остеомах имеет место нарушение минерального обмена веществ. Саркомы носа в детском возрасте встречаются чаще других злокачественных образований. В начальной стадии своего развития они могут не вызывать сколько-нибудь заметных симптомов; в дальнейшем они закладывают нос, затем появляются гнойные выделения из носа, почти всегда с неприятным запахом, кровотечение. Во время своего роста саркома вызывает различные болевые ощущения - от тяжести в голове до острых невралгий тройничного нерва, затем вздутие костей, врастание в соседние органы, смещение соседних органов (глаза), метастазы, общую анемию, иногда мозговые явления. Саркомы растут быстро и вызывают деформацию носа вследствие разъедания костей носа и прорастания через пазухи под мягкие ткани лица. Исходный путь сарком - решетчатый лабиринт и носовая перегородка. На перегородке наблюдаются главным образом хондросаркомы и мелкоклеточные саркомы, иногда ангиосаркомы и лимфосаркомы. Диагноз. При риноскопии видна опухоль, которая по виду, цвету, консистенции и подвижности отличается от доброкачественных опухолей. Обычно саркомы не гладки, мало подвижны или совсем неподвижны, кровоточат при дотрагивании, плотны при ощупывании зондом. При дифференциальном диагнозе следует обратить внимание на быстрый рост опухоли; кроме того, доброкачественные опухоли подвижны, не дают неприятных пахнущих выделений, не кровоточат. Для уточнения диагноза нужно произвести биопсию. Прогноз сарком сомнительный; он стал более благоприятным в последнее время вследствие успехов ринохирургии и лучевой терапии. Лечение хирургическое с последующей коагуляцией и рентгенотерапией. 22. Ангиофиброма носоглотки у детей. Ювенильная ангиофиброма носоглотки – это опухоль, которая чаще встречается у мальчиков и юношей. Причины возникновения и течение болезни. Это заболевание возникает в основании носоглотки и имеет местно-деструктивный рост (разрушительный для рядом расположенных тканей). В состав опухоли входит соединительная ткань и сосуды, имеющие разную степень зрелости. Это хорошо видно при гистологическом исследовании. Сосудистые элементы имеют хаотичное расположение, при этом стенки у них могут быть как утолщенными, так и истонченными. Клиническая картина. Ювенильная ангиофиброма носоглотки имеет характерную клиническую картину. Опухоль растет довольно быстро и при этом происходит снижение слуха в основном на одно ухо, гораздо реже на оба. Кроме того возникают затруднения при носовом дыхании и возникают кровотечения, которые становятся более частыми по мере роста новообразования. Опухоль способна проникнуть в полость носа и его пазухи, чаще всего в клиновидную пазуху. В некоторых случаях возникает деструкция основания черепа, и опухоль распространяется в черепные ямки. Для этого заболевания характерны сильные мегренеподобные головные боли. Диагностика. Проведение фиброскопии (исследование с помощью гибкого эндоскопа) показывает наличие синюшного плотного образования, которое располагается в носоглотке, крепится на широком основании и имеет бугристую поверхность. Проведение компьютерной томографии позволяет получить много ценной информации, о точных размерах и глубине прорастания этой опухоли. Лечение. При ювенильной ангиофиброме носоглотки показан хирургический метод лечения, после тщательной диагностики и подготовки. Прогноз. Если диагноз поставлен во время, а хирургическая операция проведена на высоком профессиональном уровне прогноз вполне благоприятный. 23. Фурункул носа. Фурункул носа — острое воспаление волосяной сумки или сальной железы. В этиологии его основное значение имеет местное снижение устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и стрептококковой инфекции. В этих условиях микрофлора, попадая в волосяные сумки и сальные железы кожи, чаще нижней трети носа и его преддверия (нередко вносится руками), вызывает острое, как правило, гнойное воспаление. Возникновению фурункула носа способствуют некоторые общие заболевания — диабет, нарушение общего обмена веществ, гиповитаминоз, а также переохлаждение организма. В детском возрасте фурункулы чаще бывают у ослабленных детей. Иногда фурункул носа как гнойное заболевание служит первым проявлением сахарного диабета. Нередко возникает несколько фурункулов не только в области носа, но и на других частях тела (фурункулез). Если два или больше фурункулов сливаются и образуется карбункул, местная и общая воспалительная реакция резко возрастает. В патогенезе фурункула важно отметить, что в воспалительном инфильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тромбоз мелких венозных сосудов, поэтому увеличение инфильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распространением тромбоза по венозным путям (v. facialisant., v. angularis, v. ophthalmica) в область! sinuscavernosus или другие сосуды черепа и развитием тяжелого (воз можно летального) внутричерепного осложнения или сепсиса. Клиническая картина. Постоянными симптомами фурункула носа являются резкая боль в области воспалительного очага] ограниченный, покрытый гиперемированной кожей конусовидный) инфильтрат, на верхушке которого обычно через 3—4 дня появляется! желтовато-белого цвета головка — гнойник. В течение 4—5 последующих дней происходит созревание гнойника и разрешение воспаления. Общая реакция организма в легких случаях течения фурункула отсутствует либо незначительна. Неблагоприятное местное течение фурункула, развитие карбункула, как правило, сопровождается —фебрильной температурой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. Диагностика. Основывается на местной картине и течении заболевания. В дифференциальной диагностике необходимо учитывать возможность локализации в передних отделах перегородки но абсцесса или, в редких случаях, риносклеромы. У больных с тяжелым или затяжным течением фурункула носа, а также с фурункул, зом необходимо исследовать кровь и суточную мочу на сахар исключения диабета. В момент высокого подъема температуры н но исследовать кровь на стерильность с целью раннего выявлен сепсиса. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры ее чувствительности к антибиотикам. При тяжелом течении фурункула носа систематически исследуют неврологическую симптома^ ку, формулу крови, ее свертывающую систему, осматривают глазное дно, измеряют температуру через 3 часа и т. д. Лечение. В легких случаях течения фурункула носа, когда местная реакция незначительна, а общее состояние остается нормальным, лечение проводится амбулаторно; как правило, оно консервативное. Назначаются антибактериальный препарат внутрь (эритромицин, тетрациклин, сульфаниламиды и др.), поливитамины, местно кварц и УВЧ, кожу вокруг фурункула обрабатывают борным спиртом. До периода созревания фурункула местно применяется ихтиоловая или бальзамическая мазь. Тактика лечения значительно меняется при появлении вокруг фурункула инфильтрата, распространяющегося на окружающие участки носа и лица, ухудшении общего состояния или появлении каких-то других отягощающих признаков. Учитывая возможность возникновения тяжелых осложнений, такого больного госпитализируют. Основой лечебной тактики в таких случаях является назначение больших доз антибиотиков: пенициллин по 1.00QOOO ЕД 6 раз в сутки, одновременно дается внутрь нистатин по 500000 ЕД 2-3 раза в сутки; может быть назначен тетраолеан внутривенно по 250000 ЕД 3 раза в день также с нистатином или другие антимикробные средства. После получения данных о чувствительности микрофлоры фурункула к антибиотику подбирают соответствующий препарат. Противопоказано при выраженном вокруг фурункула (карбункула) инфильтрате назначать физиотерапию, так как ее местное согревающее и сосудорасширяющее действие может явиться причиной прогрессирования тромбоза и распространения тромбов по венозным путям в полость черепа. В тяжелых случаях (развитие сепсиса и др.) целесообразно применение внутривенно лазеротерапии. Нередко образование обширных инфильтратов мягких тканей лица связано с развитием в глубине тканей в основании фурункула гнойного некроза при отсутствии хорошего дренажа. Глубокое залегание такого процесса может помешать быстрой диагностике, однако детальное исследование местных изменений и, в частности, ощупывание инфильтрата, зондирование через верхушку фурункула с учетом всех клинических данных позволяет распознать скопление гноя. В таких случаях показано вскрытие гнойника с удалением омертвевших тканей и налаживанием хорошего дренирования. Операция производится под наркозом (кратковременным) или под местной анестезией. При затяжном течении фурункула и фурункулезе хороший эффект дают аутогемотерапия и общеукрепляющее лечение |