1-51 ответы. 1. Клиническая анатомия полоти носа

• Название: 1. Клиническая анатомия полоти носа
• Дата: 13.07.2020
• Размер: 301.13 Kb.
• Имя файла: 1-51 ответы.docx
• Тип: Документы; #134271
• страница: 5 из 10

24. Хронический ринит

Основные формы — катаральная, гипертрофическая и атрофическая — представляют собой неспецифический дистрофический процесс слизистой оболочки и в ряде случаев костных стенок полости носа. Этиология и патогенез. Возникновение хронического ринита, как правило, связано с дисциркуляторными и трофическими нарушениями в слизистой оболочке полости носа, что может быть вызвано такими факторами, как частые острые воспаления в полости носа (в том числе при различных инфекциях), раздражающие воздействия внешней среды (чаще всего пыль, газ), сухость или влажность воздуха, колебание его температуры и т. д. В ряде случаев хронический" ринит является симптомом другого заболевания, например хронического гнойного синуита (гайморит, фронтит, этмоидит), инородного тела носа.

Клиническая картина. Основные симптомы хронического насморка при катаральной его форме — затруднение носового дыхания и выделения из носа (ринорея) — выражены умеренно. Значительное нарушение дыхания через нос обычно возникает периодически, чаще на холоде, однако заложенность одной половины носа более постоянна. При лежании на боку заложенность выражена больше в той половине носа, которая находится ниже, что объясняется заполнением кровью кавернозных сосудов нижележащих раковин, тонус которых ослаблен при хроническом рините. Отделяемое из носа слизистое; обычно его немного, но при обострении процесса оно становится гнойным и обильным. «При риноскопии определяются пастозность и отечность слизистой оболочки, нередко с цианотичным оттенком, и небольшое утолщение ее в основном в области нижней раковины и переднего конца средней раковины; при этом стенки полости носа обычно покрыты слизью. Нарушение обоняния (гипосмия) чаще бывает временным, обычно связано с увеличением количества слизи; редко встречается полное выпадение обоняния (аносмия).

Морфологические изменения при катаральном рините в основном локализуются в поверхностных слоях слизистой оболочки. Мерцательный эпителий в той или иной мере теряет реснички, которые могут восстанавливаться при улучшении состояния. Местами эпи- \ телиальный покров нарушен или инфильтрирован круглоклеточны-ми элементами, подэпителиальный слой нередко отечен. Сосуды слизистой оболочки носовых раковин расширены, стенки их могут быть истончены.

Для отличия простой катаральной формы ринита от гипертрофической выполняют пробу с анемизацией — смазывают утолщенную слизистую оболочку сосудосуживающим средством (0,1% раствор адреналина и т. п.); при этом значительное уменьшение припухлости слизистой оболочки свидетельствует об отсутствии истинной гипертрофии. Если сокращение слизистой оболочки выражено незначительно или она совсем не сократилась, это указывает на гипертрофический характер ее припухлости. Необходим контроль за состоянием околоносовых пазух, чтобы исключить вторичную (симптоматическую) природу ринита.

лечение При различных формах хронического ринита оно включает: 1) устранение возможных эндо- и экзогенных факторов, вызывающих и поддерживающих насморк; 2) лекарственную терапию применительно к каждой форме ринита; 3) хирургическое вмешательство по показаниям; 4) физиотерапию и климатолечениеУстранение причин, поддерживающих хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке полости носа, является первоочередной задачей лечения насморка. Среди них часто встречается хроническое воспаление околоносовых пазух. В таких случаях патологическое отделяемое периодически или постоянно стекает в полость носа и, являясь чрезвычайным раздражителем, вызывает и поддерживает хронический ринит. После санирующей операции на пораженной пазухе ринит обычно прекращается или его лечение становится более эффективным. Активная терапия общих заболеваний (ожирение, болезнь почек, сердца и др.), улучшение гигиенических условий в быту и на работе (исключение или уменьшение запыленности и загазованности воздуха и т. д.) также позволяет с большим успехом проводить лечение ринита.

При хроническом катаральном насморке применяют вяжущие вещества: 3—5% раствор протаргола (колларгол) — по 5 капель в каждую половину носа 2 раза в день или смазывают слизистую оболочку ваткой, накрученной на зонд и смоченной 3—5% раствором ляписа. Лечение одним из указанных препаратов проводят в течение 10 дней. Одновременно можно рекомендовать тепловые процедуры на нос — УВЧ или микроволны и эндоназально УФ через тубус. В последующем чередуют курсы вливания в нос капель пелои-дина (вытяжка из лечебной грязи), ингаляции бальзамических растворов (бальзам Шостаковского, разведенный в 5 раз растительным маслом, эвкалиптовый и др.). Больным с хроническим катаральным насморком можно рекомендовать периодическое пребывание в сухом теплом климате

25. Риногенные орбитальные осложнения.

Риногенные орбитальные осложнения возникают при проникновении в орбиту инфекции, которая возникла из-за гнойного воспаления в околоносовых пазухах.

Орбитальные осложнения возникают при таких заболеваниях околоносовых пазух, как острый гнойный сфеноидит, острый гнойный этмоидит, острый гнойный верхнечелюстной синусит, острый гнойный фронтит. Неблагоприятное течение этих заболеваний способствует развитию в соседних анатомических областях (орбите) таких воспалительных процессов как периостит (воспаление надкостницы), флегмона орбиты (острое гнойное воспаление жировой клетчатки, имеющее разлитой характер), абсцесс орбиты.

Причины возникновения и течение болезни. В качестве возбудителей наиболее часто встречаются стрептококки и стафилококки. Гораздо реже – синегнойная палочка, протей, диплококки и пневмококки. Осложнения возникают при высокой вирулентности (способности заражать) возбудителя, но большое значение имеет общая реактивность организма. В орбиту инфекция может попасть по венам (гематогенным) или контактным путем.

При обострении хронического воспалительного процесса в пазухах и острых синуситах возможен отек клетчатки глазницы воспалительного характера, который вероятнее всего возникает из-за нарушения венозного оттока. В случае если процесс будет прогрессировать, то может развиться ретробульбарный (зона зрительного нерва позади глазного яблока) и субпериостальный (под надкостничный) абсцессы, флегмона или абсцесс глазницы.

Клиническая картина. Выраженность глазничных осложнений зависит от:

Вида осложнения;

Расположения очага в глазнице;

Характера воспалительного процесса, который происходит в инфицированных пазухах.

При периостите клинические явления выражены в наименьшей степени: отмечается отек верхнего века, а в некоторых случаях и обоих век. Для острого воспаления клетчатки характерен значительный отек тканей. Возможно небольшое выпячивание глазного яблока (экзофтальм), которое более выражено в случае отека ретробульбарной клетчатки. Кожные покровы гиперемированы (переполнены кровью).

Наиболее опасным осложнением считается флегмона орбиты, которой может предшествовать образование тромбов. Для флегмоны орбиты характерно нарастание боли в глазнице, повышение температуры, тошнота или рвота, головные боли и снижение зрачкового рефлекса. Веки отекают и переполняются кровью, возникает отек конъюнктивы глазного яблока (хемоз). Наблюдается экзофтальм, при этом глазное яблоко имеет ограниченное движение и нередко смещается.

При прямом распространении инфекции на зрительные пути, что в основном происходит при остром сфеноидите (воспалении основной пазухи), может развиться неврит (воспаление) зрительного нерва. В этом случае возникают нарушения зрения и световосприятия, причем очень резко. Если воспаление переднего отдела зрительного нерва будет развиваться, то может возникнуть отек диска зрительного нерва.

Очень редко возникает такое осложнение как панофтальмит – воспаление, охватывающее все ткани и оболочки глаза. Вероятнее всего оно развивается из-за тромбоза вен в глазнице и развития энофтальма. Такое заболевание приводит к атрофии глазного яблока и потере зрения.

Лечение. Такие заболевания необходимо лечить в условиях стационара под совместным наблюдением окулиста и оториноларинголога. Методика лечения зависит от характера воспаления в глазнице и пазухах носа.

Консервативное лечение назначают :

Если глазничное осложнение возникло после острого синусита и имеет негнойную форму (остеопериостит (воспалительный процесс в кости), реактивный отек клетчатки и диффузное негнойное ее воспаление).

Если в пораженных пазухах сохраняется дренажная функция, а орбитальные осложнения носят негнойный характер.

При таком лечении проводят дренирование пазух, назначают общую и местную терапию антибиотиками.

Если в околоносовых пазухах и орбите наблюдаются гнойные процессы, то необходимо хирургическое вмешательство. Его эффективность зависит от времени, которое прошло с момента начала заболевания, правильности тактики проведения лечения и чувствительности микрофлоры к назначенным препаратам.

26. Гематома и абсцесс носовой перегородки.

Гематомой носовой перегородки называют скопление свернувшейся крови, которая расположена между надхрящницей (надкосницей) или костью (хрящом) с одной стороны и слизистой оболочкой носовой полости с другой стороны. Данное состояние наступает как следствие закрытых повреждений носа с повреждением его сосудов.

Абсцесс носовой перегородки возникает как следствие нагноения гематомы носовой перегородки или хондроперихондрита (воспаление надхрящницы и хрящей гортани) при таких инфекционных заболеваниях как: рожа, фурункул носа, а также кариесе зубов, сахарном диабете и др.

Причины возникновения и течение болезни. Чаще всего причиной образования гематомы перегородки носа является травма, сопровождающаяся кровоизлиянием в надхрящницу. При инфицировании своевременно не опорожненной гематомы формируется абсцесс носовой перегородки. В таких случаях характерно инфицирование стафилококками и бета - гемолитическими стрептококками группы А.

Причиной возникновения заболевания служит разрыв сосудов внутри слоя надхрящницы с последующим кровоизлиянием. Вследствие повреждения очень быстро возникает воспалительная реакция, которая сопровождается образованием биологически активных метаболитов (промежуточные продукты обмена веществ), которые способствуют угнетению звеньев иммунной системы. Нарушение барьерной функции слизистой носа способствует миграции бактерий, вегетирующих в полости носа, и инфицированию экстравазата (небольшого количества крови вокруг кровеносного сосуда). Абсцесс перегородки носа намного реже развивается как следствие распространения инфекции при периодонтитах (воспалении корневой оболочки зубов), фурункуле носа.

На частоту возникновения, течение и прогноз этого заболевания неблагоприятно влияют гиповитаминозы, эндокринные заболевания (сахарный диабет), заболевания пищеварительного тракта, иммунодефицитные состояния.

Клиническая картина. При гематоме и абсцессе перегородки носа пациенты в основном жалуются на затруднения носового дыхания вплоть до полной обструкции (перекрытия просвета). Часто отмечается закрытая гнусавость.

При осмотре носовой полости наблюдается расширение перегородки носа, которое напоминает шар. Слизистая сохраняет обычный цвет, иногда наблюдается небольшая гиперемия слизистой (покраснение).

Осмотр носовой полости сильно затруднен, а иногда и невозможен. Симптомы абсцесса носовой перегородки сходны с таковыми при гематоме, но имеют более выраженный характер. При пальпации наружного носа наблюдается болезненность, особенно в области спинки, носовое дыхание практически отсутствует, мягкие ткани отечны.

При риноскопии (метод исследования полости носа) наблюдается утолщение и отечность перегородки, при зондировании (пальпации ватным зондом) слизистой оболочки перегородки носа ощущается флюктуация тканей (симптом наличия жидкости – крови, гноя и др. в замкнутой полости), а при пункции (прокалывании или разрезании) слизистой оболочки изливается гнойное содержимое. Лечение. Целью лечения является регресс местных воспалительных изменений, восстановление трудоспособности и нормализация общего состояния пациента. Гематому носа обычно лечат амбулаторно. В области наибольшего выпячивания слизистой носа проводят пункцию с отсасыванием в насаженный на иглу шприц содержимого гематомы. Затем осуществляют тугую тампонаду полости носа с двух сторон и назначают антибиотики, витамины, викасол (витамин К), для усиления свертываемости крови).

При абсцессе лечение необходимо проводить в условиях стационара из-за возможности внутричерепных и внутриглазных осложнений.

Прогноз. Своевременное вскрытие гематомы носовой перегородки и удаление содержимого позволяет делать благоприятный прогноз. При абсцессе возможно расплавление хряща, что может привести к стойкой деформации наружного носа (западение спинки носа).

27. Анатом и топограф. глотки.

Носоглотка выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и они неподвижны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа и граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с I и II шейными позвонками, впереди находятся две хоаны, на боковых стенках, на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти отверстия ограничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. Гортанная часть глотки — гортаноглотка Границей между ротоглоткой и гортаноглоткой является верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Гортанная часть глотки располагается впереди IV, V и VI шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открывается вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между ним и боковыми стенками глотки, имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу. Эти углубления называются грушевидными ямками, по ним пищевой комок препровождается ко входу в пищевод. Основная часть нижнего отдела глотки располагается позади гортани так, что задняя стенка ее является передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижнего отдела грушевидных синусов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.

Стенка глотки состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечным слоем. Мышцы снаружи, в свою очередь, покрыты более тонким соединительнотканным слоем — адвентицией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.

Средняя часть глотки — ротоглотка Она участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь происходит перекрест дыхательного и пищеварительного путей Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев — в полость рта, задняя стенка ее граничит с III шейным позвонком. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небными дужками и корнем языка. В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя как сфинктер в момент глотания. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки; сокращение этой мышцы расширяет просвет слуховой трубы.

Слизистая оболочка глотки в верхней ее части покрыта многорядным мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпителием. В слизистой Оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба и на корне языка содержится много слизистых желез. Лимфаденоидная ткань, включая миндалины, локализуется и подслизистом слое.

Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к основной части затылочной кости, медиальной пластинке крыловидного отростка и к другим костям основания черепа. Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и переходит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. Со стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболочкой, снаружи — мышечным слоем.

Мышечный слой глотки состоит из поперечнополосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку. Сжимают глотку три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывая друг друга. Верхнийсжиматель глотки, начинаясь спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва. Среднийсжиматель глотки начинается от рожков подъязычной кости и ши-лоподъязычной связки, идет кзади веерообразно к глоточному шву, частично прикрывает верхний сжиматель глотки, а внизу находится под нижним сжимателем глотки. Нижний сжиматель глотки начинается от наружной поверхности перстневидного хряща, от нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижний сжиматель прикрывает нижний отдел среднего сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода.

Продольные мышцы поднимают глотку; к ним относятся две мышцы: шилоглоточная (основная) и небно-глсточная, образующая заднюю небную дужку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; кроме того, глотка в момент глотания поднимается кверху, и таким, образом пищевой комок перемещается книзу ко рту пищевода.

Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 см, поперечный размер глотки больше передне-заднего и в среднем равен 4,5 см.

Основное кровоснабжение глотки происходит из a. pha-ryngeaascendens (ветвь a. carotisexterna), из a. palatinaascendens (ветвь a. facialis, которая также исходит из наружной сонной артерии), из аа. palatinadescendens (ветви a. maxillaris, конечная ветвь наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из a. thyre-oideainferior (ветвь a. subclavia слева и truncusbrachiocephalicuscnpa- ва). Кровоснабжение небных миндалин осуществляется из систем наружной в основном и внутренней сонных артерий с различными вариантами

На наружной и внутренней поверхности среднего сжимателя глотки располагается ее нервное сплетение (plexusphaрингеус) образовано ветвями nn. glossopharyngeus, vagus и симпатические волокна. Это сплетение обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки. Верхний отдел глотки обеспечивается двигательной иннервацией в основном от языкоглоточ-ного нерва, средний и нижний отделы — от возвратного нерва (п. vagus). Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется из второй ветви п. trigeminus, среднего — ветвями п. glossopharyngeus и нижнего — из п. vagus — внутренней ветвью верхнегортанного нерва.