1-51 ответы. 1. Клиническая анатомия полоти носа

• Название: 1. Клиническая анатомия полоти носа
• Дата: 13.07.2020
• Размер: 301.13 Kb.
• Имя файла: 1-51 ответы.docx
• Тип: Документы; #134271
• страница: 8 из 10

39. Острый стенозирующий ларинготрахеит. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

Острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром крупа) — воспаление слизистой  оболочки  гортани  и  трахеи  с  явлениями  стеноза  из-за  отёка  в подсвязочном пространстве и рефлекторного  спазма  гортани. Заболевание чаще развивается у детей до 3 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ).

Бактериальные инфекции (эпиглоттит).

Анафилактические реакции немедленного типа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Вирусное поражение гортани проявляется лающим кашлем и дисфонией.

Опасность  представляет  прогрессирующее  сужение  просвета  гортани.

Симптомы  ларинготрахеита  появляются  внезапно,  на  фоне  ОРВИ  с  повышенной  температурой,  чаще  в  течение  первых  трёх  суток  заболевания.

Выделяют 4 степени тяжести стеноза.

I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести, сознание  ясное. Ребёнок беспокоен, периодически  возникает инспираторная одышка, лающий кашель. Отмечают осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5—10%.

II  степень  (субкомпенсированный  стеноз).  Состояние  тяжёлое,  ребёнок возбуждён. Характерны стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Голос сиплый. Выявляют бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек, ЧСС превышает возрастную норму на 10—15%.

III  степень  (декомпенсированный  стеноз).  Состояние  очень  тяжёлое.

Ребёнок  возбужден  или  заторможен,  сознание  спутанное.  Отмечают резкую  инспираторную  одышку  с  участием  вспомогательной  мускулатуры,  выдох  укорочен.  Кожа  и  слизистые  оболочки  бледные,  землистой  окраски,  характерны  акроцианоз,  холодный  пот.  Развиваются симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени.

IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжёлое, сознание отсутствует,  зрачки  расширены,  часто  появляются  судороги.  Дыхание  поверхностное.  Кожные  покровы  цианотичны.  Грозным  признаком  служит брадикардия, которая предшествует остановке сердца.

Круп может осложняться бактериальным нисходящим трахеобронхитом и пневмонией. Заболевание чаще не бывает тяжелее I—II степени, состояние спонтанно улучшается через 1—3 дня.

Рецидивирующий круп наблюдают чаще у детей с атопией, он часто сочетается с приступом бронхиальной астмы. Возникая также на фоне ОРВИ, круп очень быстро прогрессирует, поэтому наличие крупа в анамнезе тре-бует более энергичного лечения ребёнка.

Лечение 1. Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного). Обильное теплое питье.

2. Отвлекающие процедуры: горчичники (при их переносимости) на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванны, полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки.

3. При I степени стеноза:

в носовые ходы закапать сосудосуживающие капли (0,05% раствор нафтизина или галазолина);

ультразвуковые ингаляции с 0,025% раствором нафтизина (1:10) 2-3 раза в день, чередуя их при отечной форме с ингаляциями с соком подорожника (1:10) и/или раствором лазолвана для ингаляций (1:10), при обтурационной форме - с гипертоническим раствором натрия хлорида и соком подорожника.

4. При нарастании явлений стеноза (I-II степень, II -Ш степень):

оксигенотерапия;

ультразвуковые ингаляции при I-II степени - 3 раза в день, при II -Ш степени - постоянно в паракислородной палатке: при отечной форме проводить ингаляции аэрозоля с кортикостероидами (гидрокортизон - 12,5-25 мг в ингалируемом составе); при обтурационной форме — ингаляции с гипертоническим раствором натрия хлорида, при отсутствии эффекта с химотрипсином;

преднизолон в дозе 2-3 мг/кг в сут внутрь;

при явно выраженном беспокойстве - 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.

5. При III-IV степени стеноза:

оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки;

преднизолон в дозе 5-7 мг/кг в/м или в/в;

вызов реанимационной бригады для проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи;

при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий обеспечить ИВЛ.

Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени стеноза - в инфекционное отделение, при III-IV степени - в реанимационное отделение.

40. Ангины, этиология, классификация, показания к лечению, осложнения.

Острый тонзиллит (ангина) – первичное острое заболевание инфекционного характера, имеющее местные проявления в небных миндалинах.

Причины возникновения и течение болезни. Такое заболевание, как острый тонзиллит более известен под названием ангина. Оно носит сезонный характер: чаще возникает при высоких показателях влажности воздуха в холодное время года. Ангина чаще возникают у молодых людей, работающих в больших коллективах. На частоте возникновения ангин сказываются и такие производственные факторы, как загазованность и запыленность воздуха, большие перепады температуры.

Путь заражения – воздушно-капельный. При чихании и кашле больного происходит усиленное выделение инфекционного агента.

В качестве возбудителей ангины могут выступать вирусы, бактерии, грибы и спирохеты (микроорганизмы, имеющие форму извитой спирали). Однако, для возникновения заболевания носительства патогенных микроорганизмов недостаточно. У здоровых людей имеются факторы защиты специфического и неспецифического характера, которые препятствуют развитию патогенных возбудителей ангины.

Стрептококки способны выделять такие ферменты, как гиалуронидаза, коагулаза, лецитиназа, а также продуцировать целый ряд эндотоксинов - энтеротоксин, гемолизин, некротоксин, лейкоцидин и др.

Гиалуроновая кислота, которая является одним из основных элементов соединительной ткани, включая и капилляры, может быть разрушена выделяемым стрептококками ферментом - гиалуронидазой. В результате усиливается диапедез (вид кровотечения без разрушения стенок капилляров) кровяных элементов, которые содержат иммуноглобулины М, G, А, ферменты и комплемент (комплекс белков крови).

Элементы лимфаденоидного глоточного кольца способны участвовать в местных иммунных реакциях и образовывать антитела независимо от лимфоцитов крови. Стрептококки и антитела образуют иммунные комплексы, которые имеют высокую хемотаксическую активность к макрофагам (крупным клеткам, которые способны активно захватывать и переваривать бактерии). Повреждение миндалин связано с функционированием создающихся иммунных комплексов и следующих за этим процессом реакций.

В ответ на агрессивное поведение иммунных комплексов макрофаги выделяют протеолитические ферменты, которые лизируют (разрушают) эти комплексы, но и повреждают ткани, располагающиеся в непосредственной близости. Особенно страдают клетки фолликулов, что приводит к их некрозу (омертвению). Разрушенные фолликулы выделяют гнойные массы, которые попадают в лакуны. Подвергаются воздействию и элементы стромы (основы): некротизированные участки соединяются в очаги, которые прорываются на поверхности миндалин в виде грязно-серых пятен. После того, как участки некроза будут отторгнуты, появится кровоточащий дефект, который имеет изрытое дно. Расположенная в этой области сеть отводящих лимфу сосудов позволяет стрептококковой инфекции распространяться и поражать регионарные лимфатические узлы.

В соответствии с клиническими проявлениями выделяют следующие формы ангины: катаральную, фолликулярную, лакунарную и язвенно-плёнчатую.

Общее токсическое действие обусловлено всасыванием стрептококковых токсинов. Один из них – стрептолизин. Он способен блокировать процесс тканевого дыхания в миокарде, а так же нарушает проведение импульсов сердца. Другой токсин – стрекптокиназа, повышает проницаемость естественных антимикробных барьеров, взывая мукоидное набухание (начальная стадия дезорганизации) соединительных тканей, что является началом развития ревматизма.

Ангина может вызывать не только местные, но и общие осложнения, не только во время болезни, но и после неё. К местным осложнениям относятся паратонзиллит, паратонзиллярный или парафарингеальный абсцессы, тонзиллогенныймедиастенит, который возникает из-за снижения барьерной функции лимфаденоидного глоточного кольца и прилегающих тканей и слизистых оболочек. Развитию осложнений способствуют аутоиммунные процессы, которые происходят в тканях лимфо-эпителиального кольца (Пирогова-Вальдейера) глотки. Они в значительной степени снижают местную и общую иммунную толерантность (чувствительность). Под воздействием токсинов выделяемых стрептококками нарушаются процессы в вегетативной нервной системе, так же происходят сдвиги в иммунной и гормональной системах, наблюдаются и другие патологические реакции. Эти нарушения могут стать причиной возникновения наиболее тяжелого из всех общих осложнений – тонзиллогенного сепсиса.

Диагностика. Диагноз ангины подтверждают обнаружение в пленке или отделяемом язвы сочетания веретенообразной палочки и спирохеты. Следует дифференцировать ангину от таких заболеваний, как злокачественные ангины при алейкии (заболевание кроветворных органов), лимфогранулематозе (злокачественное заболевание лимфоидной ткани), лейкозе, лучевых фарингитах. Нельзя забывать и о возможности туберкулезного, сифилитического и дифтерийного поражения глотки. Поэтому следует проводить бактериологические исследования, а в случае необходимости и биопсию.

Проведение лабораторных исследований и тщательный анализ клинических признаков позволит не перепутать ангину с ОРВИ, гриппом, дифтерией, скарлатиной, корью, язвенно-пленочной ангиной.

Лечение. Лечение ангины обычно проводиться в домашних условиях, но в случае тяжелого течения заболевания – в инфекционном стационаре. Необходимо соблюдать пастельный режим, для ухода за больным использовать индивидуальные средства гигиены. Пища должна быть богата витаминами. Из лекарственных средств эффективно применение антибактериальных препаратов. Назначаются полоскания теплыми отварами из ромашки или шалфея, а также фурациллином, борной кислотой, перекисью водорода, перманганатом калия, сбором трав – кора дуба, пижма, зверобой, сосновые почки, корень солодки, гречиха.

Хороший эффект дает смазывание язв в глотке 10% раствором новарсенола в глицерине, растворами риванола, фурациллина. Для быстрого восстановления слоя эпителия используют 10% раствор сульфата меди.

На область шеи рекомендуется применять тепло: согревающие компрессы или ватно-марлевые повязки. При лечении необходим постоянный контроль за температурой тела, сердечной деятельностью, а также показателями крови и мочи. В случае благоприятного исхода трудоспособность восстанавливается через 10-12 дней, но необходимо наблюдение у участкового терапевта или педиатра в течение месяца.

В случае, если лечение проводится в инфекционном стационаре, то в нем обязательно принимает участие оториноларинголог.

41. Гортанная ангина. Этиология, клиника, лечение, возможные осложнения.

 Гортанная ангина – неспецифическое воспаление острого характера в лимфоидной ткани гортани, которая располагается в гортанных желудочках.

Причины возникновения и течение болезни.Заболевание могут вызватьстафилококки, стрептококки, пневмококки и диплококки. Достаточно часто такое воспаление развивается послеОРВИ, ангины, а так же при повреждениях гортани инородным телом. Для возникновения этого заболевания немаловажную роль играет переохлаждение.

В лимфоидной ткани возникают мелкие очаги клеточной инфильтрации. Окружающая её соединительная ткань становится отёчной, кровеносные сосуды расширяются, крипты, под воздействием лейкоцитарного экссудата, растягиваются. Так же наблюдается чешуйчатое шелушение покровного эпителия на значительных участках гортани.

Клиническая картина. В связи с тем, что клиническая картина этого заболевания складывается из множества факторов, общее состояние пациентов может ухудшаться в различной степени выраженности.

В легких случаях температура тела остается нормальной, голос почти не меняется. Больные жалуются на сухость, ощущение инородного тела, боль в горле. Явления стеноза гортани (сужения просвета гортани) наблюдается крайне редко. Ларингоскопическая картина имеет большое сходство с катаральным воспалением гортани острого характера. Однако при проведении микроскопии гортани наблюдается ассиметричное расположение с одной стороны. В некоторых случаях можно увидеть воспалительные фолликулы, покрытые точечными налётами.

Для тяжелого течения гортанной ангины характерно значительное ухудшение общего самочувствия: появляется сильная боль при глотании, возникает охриплость и затруднения при дыхании, значительно повышается температура. При пальпации области гортани часто отмечается болезненность. В гортани наблюдается гиперемия (выраженное покраснение слизистой оболочки) и инфильтрация слизистой надгортанника, грушевидных карманов, голосовых складок и т.д. В некоторых случаях отек бывает настолько сильным, что создает затруднение при дыхании.

Диагностика. Гортанную ангину следует отличать от следующих заболеваний:

• 
  Дифтерии. Она отличается клиническими проявлениями и результатами бактериологических исследований;
  
• 
  Рожистого воспаления гортани, при котором одновременно с глоткой поражается и кожный покров.
  

Лечение. Назначается антибактериальная и дегидратационная (удаление избытка воды) терапия. Хороший эффект при лечении гортанной ангины дает новокаиновая блокада, которую проводят в передне-боковой области шеи, на стороне поражения. В случае развития острого стеноза гортани применяют срочную трахеотомию (операция по рассечению кожи, подкожной клетчатки, фасций шеи и трахеи).

42. Ангины при детских инфекционных заболеваниях.

Ангина как синдром общих инфекционных заболеваний.

а) ангина при скарлатине может протекать под различными клиническими масками. Чаще всего это ангина катаральная (эритематозная) и лакунарная (кашицеобразная). При классическом течении скарлатины отмечается характерная краснота мягкого неба в окружности зева, не распространяющаяся за пределы мягкого неба, набухание шейных лимфатических желез и беловатый густой налет на языке с последующим его очищением, когда язык принимает яркую окраску (малиновый язык). Однако в настоящее время при раннем и часто бесконтрольном применении антибиотиков и сульфаленамидов отличить указанные формы скарлатины от стрептококковой ангины практически невозможно лишь на основании картины глотки, необходимо учитывать всю симптоматику заболевания и прежде всего скарлатинозную сыпь в области сосцевидного отростка и сгибательных поверхностей конечностей. Однако существуют тяжелые формы скарлатины, протекающие в виде: - ложноперепончатой ангины с образованием распространенного на слизистой миндалин, глотки, носоглотки и даже щек фибринозного экссудата в виде толстой плотно спаянной с подлежащей тканью сероватого цвета пленки, вместе с тем отмечается яркая гиперемия окружности зева. Сыпь появляется уже в первый день заболевания; прогноз данной формы скарлатины неблагоприятный. - язвенно-некротическая ангина характерна появлением сероватых пятен на слизистой, быстро превращающихся в язвы. Могут иметь место глубокое изъязвление с образованием стойких дефектов мягкого неба. Боковые шейные лимфоузлы поражаются обширным воспалением. - гангренозная ангина наблюдается редко. Процесс начинается с миндалин появлением грязно-серого налета с последующим глубоким разрушением тканей вплоть до сонных артерий. б) ангина при дифтерии может протекать в различных клинических формах. Также как и при скарлатине очень часто признаков поражения глотки недостаточно для дифференциальной диагностики. Это связано с тем, что при дифтерии выходят за пределы дужек. Для ангины патогномоничным являеися строгая граница распространения налетов в пределах миндалин. Если налеты распространяются за пределы дужек, врач обязан усомниться в диагнозе неспецифической ангины. В случае, когда и при дифтерии налеты находятся в пределах поверхности миндалин возникают условия для диагностических ошибок и в этом случае ориентироваться только на фарингоскопическую картину нельзя, нужно рассматривать всю группу симптомов, присущих тому или иному заболеванию. Нельзя абсолютизировать и бактериологическое исследование, поскольку при типичной дифтерии палочка Леффлера может и не присутствовать в посеве, и, наоборот, очень часто высевается при типичной ангине. Существует еще одна достаточно простая, но информативная диагностическая проба. Налет с миндалины снимают шпателем и растворяют в стакане холодной воды. Если вода мутнеет, а налет растворяется - это ангина. Если вода осталась прозрачной, а частицы налета всплыли - это дифтерия. Среди различных форм дифтерии наибольшую трудность представляет дифференциальная диагностика следующих трех форм заболевания, дифференциально-диагностические признаки которых сведены в таблицы 3.5.2, 3.5.3, 3.5.4. в) ангина при кори протекает под маской катаральной в продромальном периоде и в период высыпания. Во втором случае диагноз кори не вызывает затруднений, в продромальном периоде необходимо следить за появлением коревой энантемы в виде красных пятен на слизистой твердого неба, а также пятен Филатова-Коплика на внутренней поверхности щек у отверстия стеноновапротока.г) ангина при гриппе также протекает как катаральная, однако правильнее говорить об остром фарингите, поскольку разлитая гиперемия захватывает миндалины, дужки, язычок, заднюю стенку глотки. д) рожа является тяжелым заболеванием, часто протекающим вместе с рожей лица. Начинается с высокой температурой и сильными болями при глотании. Слизистая окрашена в яркий красный цвет с резкими очерченными границами покраснения, кажется лакированной из-за отека, очень опасно если этот отек распространяется на гортань ввиду угрозы стеноза. е) ангина при туляремии начинается остро с ознобом, общей слабостью, покраснением лица, увеличением селезенки. Для дифференциальной диагностики важно выяснить контакт с грызунами (водяные крысы, домовые мыши и серые полевки) или кровососущими насекомыми (комары, слепни, клещи). Ангина при туляремии однако в большинстве случаев возникает при заражении алиментарным путем - при употреблении воды, пищи после загрязнения грызунами после инкубационного периода 6-8 дней. Другим дифференциально-диагностическим признаком служит образование бубонов - пакетов лимфоузлов шеи, иногда достигающих размера куриного яйца. Лимфоузлы могут нагнаиваться. Картина глотки может напоминать катаральную или чаще пленчатую ангину, ошибочно диагностируемую как дифтерия.