1-51 ответы. 1. Клиническая анатомия полоти носа

• Название: 1. Клиническая анатомия полоти носа
• Дата: 13.07.2020
• Размер: 301.13 Kb.
• Имя файла: 1-51 ответы.docx
• Тип: Документы; #134271
• страница: 7 из 10

33. Особенности кровоснабжения и иннервации гортани.

Кровоснабжение гортань получает от аа. thyro-ideasuperiores (ветвь наружной сонной артерии) etinferiores (ветвь щитошейного ствола). От верхней щитовидной артерии отходят верхняя и средняя гортанные артерии (аа. laryngeaesup. etmed). От нижней щитовидной артерии отходит нижняя гортанная артерия (a. laryngeainferior).

Венозный отток осуществляется через сплетения и одноименные вены во внутреннюю яремную вену.

34. Анатомия, топография, физиология лимфатич.кольца Пирогова.

На каждой боковой стенке носоглотки углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название трубных миндалин — V и VI миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенкой носоглотки находится глоточная (III или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте. С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется лишь в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться.

Между небными дужками в треугольных нишах находятся небные миндалины (I и II). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно — между соединительнотканными волокнами находится масса лимфоцитов с их шаровидными скоплениями, называемыми фолликулами. Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники особенности. Свободная или зевная поверхность небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. Отличным от строения других миндалин глотки является то, что каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, называемых лакунами или криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки, которую в клинике называют капсулой миндалины. От этой капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительнотканных волокон, которые соединяются ме,жду собой перекладинами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов, которые местами сформированы в фолликулы; здесь встречаются и другие клетки — тучные, плазматические и т. д. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгается. В просвете лакун наряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т. д Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем отделе небной миндалины к томуже прикрыта плоской складкой слизистой, оболочки (складка Гиса). Эти анатомотопографические предпосылки создают благоприятные условия для возникновения в небных миндалинах хронического воспаления. Строение верхнего полюса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь в наибольшей мере развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины, что необходимо учитывать хирургу при удалении миндалин.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, имеются небольшие скопления лим-фаденоидной ткани у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается язычная, или IV, миндалина глотки.жет залегать в самом мягком небе выше миндалины, что необходимо учитывать хирургу при удалении миндалин.

Таким образом, в глотке располагаются в виде кольца лимфаде-ноидные образования: две небные миндалины (I и II), две трубные (V и VI), одна глоточная (носоглоточная) (III), одна язычная (IV) и упомянутые более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название лимфаденоидного глоточного кольца Вальдеера-Пирогова

Физиология небных миндалин не является автономной, свойственной только этим лимфаденоидным образованиям. Функция небных и других миндалин глотки может быть охарактеризована в физиологической системе лимфатических органов всего организма.лимфоэпителиальный барьер — миндалины, все лимфаденоидные образования глотки, не имеющие приводящих лимфатических сосудов; пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника. В лимфаденоидном

В первые годы жизни лимфаденоидные структуры глотки достигают наибольшего развития, а с момента появления половых гормонов (с 14—15 лет) наступает постепенное обратное их развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах происходит слабовыраженное образование антител. Как и во всех лимфоэпителиальных структурах, в миндалинах постоянно происходит миграция лимфоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глотки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении

35. Прямая ларингоскопия.

Прямую ларингоскопию производят под местной анестезией: слизистую оболочку гортани смазывают 2% раствором дикаина. Введение шпателя в гортань состоит из трех моментов (рис. 2): 1 —доведение шпателя до надгортанника; 2—огибание концом шпателя края надгортанника и проведение его до входа в гортань; в поле зрения появляются черпаловидные хрящи и задние отделы голосовых связок; 3 — отдавливание корня языка кпереди и перевод шпателя в вертикальное положение; при этом в поле зрения появляются задняя стенка гортани и верхняя часть трахеи, истинные и ложные голосовые связки.

Показания к ларингоскопии:

Выявление причины таких изменений голоса, как охриплость, приглушенность, слабость либо полное его отсутствие.

Выявление причины болей в горле или в ухе.

Выявление причины затрудненного глотания, чувства инородного тела в горле либо наличие крови при отхаркивании.

Выявление повреждений гортани, сужения его или нарушения проходимости дыхательных путей.

Осложнени.. Прямая ларингоскопия обычно не дает осложнений, если она производится медленно, при соблюдении всех методических указаний. Особенно важно не терять ориентировочных пунктов. Прежде всего следует вводить инструментарий по срединной линии языка и увидеть надгортанник. Если прямая ларингоскопия производится быстро, то при продвижении можно поранить слизистую оболочку задней стенки глотки. Поранение это покрывается в дальнейшем налетом (вторичная инфекция) и обычно не ведет к каким-либо тяжелым осложнениям.

Иногда, если прямая ларингоскопия производится быстро и если эндоскопист не ищет надгортанника, можно сразу продвинуть инструмент и грушевидную пазуху или поранить черпаловидные хрящи. Само собой понятно, что при подобных обстоятельствах следует начать прямую ларингоскопию снова и ориентироваться на первую опознавательную точку—на надгортанник.

Трудность производства прямой ларингоскопии иногда зависит от положения головы, которая не должна быть слишком сильно откинута назад. При лежачем положении затылок не должен быть ниже операционного стола.

Трудность прямой ларингоскопии иногда заключается в обильном слюноотделении. Введение 0,5—1 г 0,1% раствора атропина перед прямой ларингоскопией в полной мере уменьшает слюноотделение

36. Острый стеноз гортани

Острый стеноз гортани – это сужение просвета гортани, которое произошло практически мгновенно или в очень короткое время. Последствия возникновения такого состояния очень серьезны: тяжелое нарушение всех жизненноважных функций организма, а в некоторых случаях и смерть больного от удущья.

Причины возникновения и течение болезни. Причины возникновения острого стеноза гортани могут носить как общий, так и местный характер, причем они очень разнообразны и многочисленны. К ним относятся:

Местные заболевания воспалительного характера – ложный круп, острый катаральный ларингит, острый флегмонозный ларингит, гортанная ангина, абсцесс гортани, дифтерия гортани;

Не воспалительные процессы в гортани – инородные тела гортаноглотки, врожденные дефекты развития гортани, огнестрельные ранения гортани, а также механические травмы гортани, термические и химические травмы гортани, полученные как в быту, так и на производстве;

Инфекционный заболевания, носящие острый характер – скарлатина, дифтерия, тиф, корь и т.д.;

Заболевания общего характера – воспаление лёгких, болезни сердца и почек, сифилис, туберкулез, аллергия на лекарственные препараты и т.д.;

Паралич гортанных нервов;

Заглоточный абсцесс и патологические процессы в близко расположенных областях;

Новообразования в пищеводе и средостении;

Гипертрофические изменения в щитовидной железе, которую иногда называют зобом.

Для ранних этапов развития острого стеноза гортани характерно возникновение гипоксии (острое кислородное голодание) и гиперкапнии (отравление углекислым газом). Избыточное содержание в организме человека углекислого газа приводит к возбуждению в дыхательном и сосудодвигательном центре. Потом это становится причиной излишней активности тормозящих волокон блуждающего нерва, падению давления и снижению частоты пульса.

Клиническая картина. При возникновении острого стеноза в области средостения возрастает отрицательное давление. В результате, у лор больных дыхание становится шумным, нарушается его ритмичность, надключичные ямки западают. При прогрессировании заболевания у пациента появляются навязчивые страхи и наступает двигательное возбуждение, в результате чего он стремится куда-то бежать, мечется по комнате. Одновременно возникают такие явления: гиперемия (резкое покраснение) лица, высокая потливость, нарушения в деятельности сердца, почек и желудка; губы, ногти и нос приобретают сильно выраженный синюшный оттенок, возникает инспираторная отдышка (отдышка при вдохе).

Острый стеноз гортани имеет следующие стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации и асфиксии. Каждая из них имеет свои проявления и особенности.

Для стадии компенсации характерно сокращение частоты дыхания, когда паузы между вдохом и выдохом сокращаются. К тому же пульс становится реже, а при физической нагрузке возникает инспираторная отдышка (сложности при вдохе).

При наступлении второй стадии острого стеноза больному для того что сделать вдох необходимо выраженное усилие. При этом дыхание становится настолько шумным, что его можно услышать даже на расстоянии, наблюдается бледность кожных покровов. Возникают изменения в поведении пациента – он становится ещё более беспокойным, постоянно мечется. Кроме этого, в процесс дыхания включаются мускулатура грудной клетки: яремные, под- и надключичные ямки, промежутки между ребрами и верхняя часть живота.

В стадии декомпенсации состояние больного переходит в тяжелое. Дыхание становится частым и поверхностным, появляется потливость. Кожные покровы приобретают бледно-синюшный оттенок. Это явление возникает как следствие развития сначала акроциноза (недостаточность кровоснабжения капилляров), а затем цианоза, который возникает из-за высокого содержания в крови восстановленного гемоглобина. Больной вынужден полусидеть с запрокинутой головой, а гортань при этом совершает максимально возможные движения.

При наступлении последней стадии заболевания – асфиксии у пациента наблюдается усталость и безразличие. Дыхание становится прерывистым и поверхностным. Пульс – более частым и нитевидным, кожа приобретает бледно-розовый цвет, зрачки расширяются. Потом пациент теряет сознание, происходит непроизвольное мочеиспускание и дефекация, а потом наступает смерть.

Диагностика. Это заболевание имеет ряд специфических симптомов, которые позволяют однозначно диагностировать острый стеноз гортани. Но при диагностике следует исключить следующие патологические состояния: приступ бронхиальной астмы, приступ истерии, травмы черепа и головного мозга и т.д. При этих заболеваниях в гортани и трахее наблюдается скопление слизи, что имеет большое сходство с клинической картиной стеноза гортани. Следует исключить отдышку легочного и сердечного характера.

Лечение. Пациенты с острым стенозом гортани нуждаются в неотложном лечении и в срочном порядке направляются в лор стационар. Если стеноз гортани находится в стадии компенсации, то возможно консервативное лечение. Однако необходимо постоянное наблюдение за состоянием лор больного, так как в любое время может потребоваться хирургическое вмешательство - трахеотомия. Вначале больным назначают отвлекающие и дегритационные (удаление излишней жидкости) мероприятия. Показаны ванны для ног, внутривенное введение десенсебилизирующих (противоотёчных) препаратов и раствора глюкозы, теплое питье небольшими порциями, магнезия. Назначаются оказывающие седативное воздействие бромиды, антигистаминные и кортикостероидные препараты.

37. Хронические стенозы гортани. Причины, клиника, лечение.

Хронические стенозы характеризуются медленным развитием сужения просвета гортани и стойкостью его. Однако в период хронически протекающего сужения гортани при неблагоприятных условиях (например, воспаление, травма, кровоизлияние и др.) может быстро развиться острый стеноз гортани. Хронические стенозы возникают на почве рубцовых изменений в гортани после травм, хондроперихондрита, склеромы, на почве дифтерии, сифилиса, опухоли и др.

Клиническая картина зависит от стадии стеноза. Стадия 1 — компенсации, которая характеризуется выпадением паузы между вдохом и выдохом, удлинением вдоха, рефлекторным уменьшением количества дыханий и нормальным соотношением числа дыханий и ударов пульса. Голос станови^я хриплым (за исключением стенозов, обусловленных параличом нижнегортанных нервов), появляется на вдохе стенотический шум, который слышен на значительном расстоянии от больного. Стадия II — декомпенсации. В этой стадии отчетливо выступают все признаки кислородного голодания. Усиливается одышка, кожные и слизистые покровы принимают синюшный оттенок, при вдохе наблюдается резкое втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, яремной ямки. Больной становится беспокойным, мечется, покрывается холодным потом, дыхание учащается, усиливается дыхательный шум. Стадия III — асфиксии (удушья) — характеризуется падением сердечной деятельности, дыхание замедляется и становится поверхностным, усиливается бледность кожных покровов, больные становятся вялыми, безучастными к окружающему, зрачки расширяются, наступает потеря сознания, непроизвольное отхожде-ние кала и мочи и одновременно наступает стойкая остановка дыхания.

При оценке степени стеноза наиболее существенное значение имеет величина просвета голосовой щели. Однако при медленном,

постепенном нарастании стеноза больной иногда удовлетворительно справляется с дыханием при узком просвете гортани.

Стеноз гортани дифференцируют от стеноза трахеи, расстройств дыхания вследствие болезней легких, сердца.

Лечение стенозов должно быть этиопатогенетическим. При любом патологическом состоянии гортани, когда не исключена опасность развития стеноза, больной должен быть срочно помещен в стационар с тем, чтобы своевременно принять меры по предупреждению развития асфиксии. В стадии компенсации еще возможно восстановление дыхания терапевтическими методами (горчичники на грудь, горячие ножные ванны, ингаляции кислорода, медикаменты группы морфина, дегидратационная терапия, сердечные средства). В стадии декомпенсации и асфиксии необходимо немедленно выполнить трахеотомию, при дифтерийном стенозе — интубацию. В случае остановки дыхания после вскрытия трахеи необходимо произвести искусственное дыхание. У больных с хроническим стенозом лечение аолжно быть направлено на основное заболевание (опухоли, склерома и т. д.) При рубцовы* стенозах применяют бужирование и хирургическое лечение — ларинготрахео-стомию с иссечением рубцовой ткани.

38. Коникотомия, трахеотомия. Показания, осложнения.

При выраженном нарушении дыхания противопоказаний к трахеостомии нет (абсолютные показания к операции).

Обезболивание при трахеостомии: местное или общее. Наркоз можно начинать только припол­ной готовности хирурга из-за опасности остановки дыхания в период вводного наркоза.

Положение при трахеостомии — лежа на спине. Под плечи подкладывают валик. Голова не­сколько запрокинута. Сильное запрокидывание вызывает уменьшение просвета трахеи.

Этапы трахеостомии: разрез по средней линии шеи от выступа щитовидного хряща до яремной вырезки. При соответствующем опыте хирурга лучше попереч­ный косметический разрез по складке шеи над яремной вырезкой. Рассекают собственную фасцию шеи. При необходимости рассекают яремную венозную дугу после предварительной двойной ее перевязки из-за опасности воздушной эмболии. Тупым путем разделяют спайку, имеющую вид белой линии, между грудино-подъязычными мышцами и попадают в предгортанное пространство, где отчетливо определяется перстневидный хрящ. Обнажать его полностью при тра­хеостомии не следует. Перешеек щитовидной железы оттесняют книзу. В отдель­ных случаях перешеек приходится пересекать, что нежелательно в детском воз­расте. Зафиксировав острым однозубым трахеостомическим крючком первое коль­цо трахеи, пересекают продольно II и III кольца. Иссечение участка колец или разрез в поперечном направлении принципиального преимущества не имеют. Трахеостомическую канюлю вводят в трахею с проводником или толстым рези­новым катетером. Вначале канюлю вводят под углом 90° к ее окончательному положению (к длиннику трахеи), затем, продвинув ее вглубь трахеи, поворачи­вают в продольное положение — по оси трахеи. Трахеостомическую трубку фик­сируют вокруг шеи с помощью 1марлевой тесемки.

Коникотомия — операция, производимая в неотложных случаях из-заее про­стоты. В положении максимального разгибания головы фиксируют левой рукой щитовидный хрящ. После этого скальпелем проводят поперечный разрез между щитовидным и перстневидным хрящами. В зияющее отверстие тотчас вводят тол­стую трубку, обеспечивающую свободное дыхание. Недостатком операции явля­ется возможность последующего возникновения стеноза гортани.