1-51 ответы. 1. Клиническая анатомия полоти носа
 Скачать 301.13 Kb.
|
|
43. Хронический тонзиллит. Классификация Солдатова. Методы консервативного и хирургического лечения. Хронический тонзиллит – это хроническое аутоиммунное заболевание нёбных миндалин. Оно так же является инфекционно-аллергическим заболеванием, для которого характерны местные проявления небных миндалин, представленные стойкой воспалительной реакцией. Морфологически это выражается триадой симптомов: альтерацией (изменением структуры клеток), пролиферацией (разрастанием клеток) и экссудацией (выход крови через стенки сосудов в ткани)Этиология и патогенез В историческом плане хронический тонзиллит уже давно рассматривается как заболевание инфекционно-аллергического генеза (Б.С. Преображенский, 1966). Однако этиология и патогенез хронического тонзиллита на сегодняшний день до конца не изучены. Пусковыми моментами в развитии заболевания являются повторные воспалительные процессы, приводящие к местной иммунодепрессии, которая в значительной степени касается способности клеток миндалин к образованию антител и уровня цитотоксической активности иммунокомпетентных клеток, снижения рецепции и продукции цитокиновых молекул в их ткани. При хроническом воспалении в миндилинах появляются клетки, обладающие способностью ингибировать естественную цитолитическую активность клеток крови, а также по-видимому, и самих миндалин. Происходит антигенная "перегрузка" ткани миндалин, что приводит к явлению конкуренции антигенов. Немаловажную роль играют токсические субстанции микроорганизмов и общие аллергиские реакции. Развитию хронического тонзиллита способствует также стойкое нарушение носового дыхания (аденоиды у детей, искривление носовой перегородки, увеличение нижних носовых раковин, полипы носа и др.). Причинами местного характера нередко являются инфекционные очаги в близлежащих органах: кариозные зубы, гнойные гаймориты, хронические аденоидиты.. . Классификация тонзиллитов И. Б. Солдатова (1975). I. Острые. 1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангина. 2. Вторичные: а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе; б) при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкемии, лейкозах. II. Хронические. 1. Неспецифические: а) компенсированная форма; б) декомпенсированная форма. 2. Специфические: при инфекционных гранулемах – туберкулезе, сифилисе, склероме. Различают два основных метода лечения: хирургический и консервативный. Консервативное лечение показано при компенсированной форме, а также при декомпенсированной, проявляющейся повторными ангинами, и в случаях, когда имеются противопоказания для хирургического лечения. 1. Средства, способствующие повышению защитных сил организма: правильный режим дня, рациональное питание с употреблением достаточного количества натуральных витаминов, физические упражнения, курортно-климатические факторы, биостимуляторы, гамма-глобулин, препараты железа и др. 2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, эпсилон-аминокапроновая кислота, малые дозы аллергенов и др. 3. Средства иммунокоррекции: левамизол, продигиозан, тималин, ИРС-19, бронхомунал, рибомунил и др. 4. Средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия, мануальная терапия шейного отдела позвоночника (было замечено, что у больных с хроническим тонзиллитом и частыми ангинами встречается нарушение подвижности в черепно-шейном сочленении со спазмом коротких разгибателей шеи, и что блокада на этом уровне увеличивает восприимчивость к повторяющимся тонзиллитам). 5. Средства, оказывающие санирующее воздействие на небные миндалины и их регионарные лимфатические узлы (активные, врачебные манипуляции).А. Промывание лакун миндалин. Применяется с целью удаления патологического содержимого миндалин (пробки, гной). Промывают обычно шприцом с канюлей, применяя различные растворы. Такими растворами могут быть антисептики, антибиотики, ферменты, Б. Отсасывание содержимого лакун миндалин. С помощью электроотсоса и канюли можно удалить жидкий гной из лакун миндалин. А, применив специальный наконечник с вакуумным колпачком и с подведением лекарственного раствора, можно одновременно промыть лакуны. В. Введение в лакуны лекарственных веществ. Для введения применяется шприц с канюлей. Вводят различные эмульсии, пасты, мази, масляные взвеси. Они задерживаются в лакунах на более длительное время, отсюда и более выраженный положительный эффект. Г. Инъекции в миндалины. Шприцом с иглой пропитывают саму ткань миндалин или окружающее ее пространство различными лекарственными средствами. Некоторое время назад в Харькове было предложено делать инъекции не одной иглой, а специальной насадкой с большим количеством маленьких иголочек, что оказалось более эффективным, так как ткань миндалины действительно пропитывалась лекарством, в отличие от инъекции только одной иглой. Д. Смазывание миндалин. Для смазывания предложено довольно большое количество разных растворов или смесей (спектр действия как у препаратов для промывания). Наиболее часто применяемые препараты: раствор Люголя, колларгола, масляный раствор хлорофиллипта, настойка прополиса с маслом и др. Е. Полоскания горла. Выполняются самостоятельно больным. Бесчисленное количество полосканий предложено народной медициной. В аптеках тоже можно найти достаточное количество готовых растворов или концентратов для полоскания. 6. Физиотерапевтические методы лечения. Чаще всего назначают ультразвук, микроволновую терапию, лазеротерапию, СВЧ, УВЧ, индуктотермию, ультрафиолетовое облучение миндалин, магнитотерапию, электрофорез, "Витафон" (аппарат виброакустический), грязелечение, ингаляции. Предложены также методики с местным применением иммуномодулирующих средств, таких как левамизол и др. . Как правило, операцию назначают при декомпенсированной форме тонзиллита и в случаях, когда проводимое неоднократно консервативное лечение не улучшило состояние миндалин. Противопоказания к тонзиллэктомии: гемофилия, выраженная сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, тяжелая форма сахарного диабета, активная форма туберкулеза, острые инфекционные заболевания, последние месяцы беременности, период менструации. Если накануне была ангина, то следует проводить операцию через 2-3 недели. Взрослых обычно оперируют под местным обезболиванием, применяя для терминальной анестезии дикаин или пиромекаин, для инфильтрационной – новокаин или тримекаин. Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярую нишу обрабатывают гемостатической пастой. При отделении миндалины учитывают, что вблизи от ее полюсов проходят внутренняя и наружная сонные артерии. После операции больного укладывают в постель обычно на правый бок, придав возвышенное положение его голове. В первый день разрешается сделать несколько глотков воды. В последующие дни больной получает протертую и жидкую негорячую пищу, ему назначают антибактериальную терапию. К 4-5-му дню больничного режима тонзиллярные ниши очищаются от фибринозного налета. Больного выписывают для амбулаторного наблюдения у оториноларинголога. К хирургическим методам относится также диатермокоагуляция миндалин (сейчас применяется редко). В последние годы разработаны новые методы хирургического лечения: тонзиллэктомия при помощи хирургического лазера. 44. Острый ларингит. Классификация, методы лечения. Ларингит – это воспаление гортани. Причиной ларингита может быть как раздражение ее, так и инфекция, а также их функциональное перенапряжение. Гортань состоит из хрящей, связок, которые удерживают эти хрящи вместе, мышц, которые передвигают эти хрящи и изменяют натяжение голосовых связок, а также слизистой оболочки, покрывающей хрящи. В норме голосовые связки открываются и затягиваются гладко, в результате чего во время вибрации с их помощь формируется звук. При и ларингите имеет место воспаление и раздражение этих связок, они отекают, становятся грубыми, что приводит к нарушению их вибрации. Голос при ларингите становится охрипшим, а в некоторых случаях голос может совсем исчезнуть (так называемая афония). По своему течению ларингит может быть острым и хроническим. Острый ларингит характеризуется быстрым внезапным началом. Он редко бывает изолированным. Чаще это одно из проявлений острого респираторного заболевания, гриппа, скарлатины, коклюша и т. д. Его развитию способствуют общее и местное переохлаждение, перенапряжение голоса, вдыхание запыленного воздуха, раздражающих паров и газов, погрешности в питании, курение, злоупотребление спиртными напитками. Причины острого ларингита Чаще всего причиной острого ларингита является вирусная инфекция. Реже острый ларингит вызывают возбудители дифтерии. У взрослых, кроме того, причиной ларингита могут быть: Язвы в области голосовых связок Наросты на голосовых связках (полипы или узелки) Ослабление голосовых связок ввиду возрастных изменений Паралич голосовых связок, причиной которого может быть их травма, инсульт или опухоль легкого. Проявления острого ларингита При остром ларингите отмечаются такие симптомы, как сухость, першение, саднение и царапанье в горле, иногда боль при глотании. Кашель, вначале сухой, в дальнейшем сопровождается отхождением мокроты. Голос становится хриплым, грубым или беззвучным. Острый ларингит может протекать с головной болью, небольшим повышением температуры тела. Продолжительность его обычно не превышает 7-10 дней. Опасность представляет острый ларингит подсвязочного (подскладочного) пространства, сопровождающийся стенозом гортани. При этом возникает острый отек клетчатки подсвязочного пространства, что приводит к закрытию просвета гортани – асфиксия. Такое состояние называется ложный круп, и отличается оно от истинного крупа тем, что при этом на самих голосовых связках образуется прочная пленка. Обычно истинный круп встречается при дифтерии.Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей ларингит. Не рекомендуется в течение 5-7 дней громко разговаривать, запрещается курить, употреблять спиртные напитки, из пищи следует исключить острые блюда.Необходимо беречь свой голос, некоторое время не разговаривать и стараться, чтобы вдыхаемый воздух был теплым и влажным. Обычно в этом случае рекомендуются паровые ингаляции, которые необходимо делать по 15-20 минут через каждые 2-3 часа. Также следует избегать находиться на холодном воздухе или в прокуренном помещении и выходить на улицу во время тумана.Назначают теплое питье (молоко, боржоми), полоскания горла отваром ромашки или шалфея, теплые щелочные ингаляции, повязки и согревающие компрессы на шею, горячие ножные ванны. Применяют противокашлевые средства, а также физиотерапевтическое лечение (УВЧ, электрофорез новокаина на область гортани). При хроническом гипертрофическом ларингите гиперплазированные участки слизистой оболочки прижигают 3-5% раствором нитрата серебра или удаляют хирургическим путем. При хроническом атрофическом ларингите применяют щелочные и масляные ингаляции, смазывают гортань раствором Люголя в глицерине. Для лучшего отхождения корок назначают секретолитики (небулайзер доставкой). 45. Хронический фарингит. Классификация, методы лечения. Хронический фарингит – так называется хроническое воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки, а так же лимфаденоидной ткани глотки.Причины возникновения и течение болезни. Способствуют возникновению этого заболевания: часто рецидивирующие острые воспаления задней стенки глотки (острый фарингит), заболевания в околоносовых пазухах, хронический тонзиллит, острый тонзиллит (ангина), вялотекущие на протяжении длительного времени воспалительные заболевания носовой полости.На развитие хронического фарингита оказывают влияние и следующие факторы: Неблагоприятные экологические и климатические условия окружающей среды – сухость воздуха, повышенная температура воздуха, пыль, загазованность и запыленность, воздействие вредных химических веществ;Курение и злоупотребление алкогольными напитками;Нарушения в эндокринной системе, провоцирующая гормональной дисбаланс;Заболевания, поражающие желудочно-кишечный тракт;Аллергия;Зубнойкариес;Слишком острая пища и т.д.Хронический фарингит имеет три формы: катаральную, гипертрофическую (увеличение в размерах слизистой оболочки задней стенки глотки) и атрофическую (уменьшение размеров и иссушение слизистой оболочки задней стенки глотки).Для катаральной формы хронического фарингита характерна достаточно стойкая диффузная венозная гиперемия (полнокровие), пастозность (тестоподобность) слизистой оболочки, которая возникает из-за расширения и стаза (застоя) в венах малого калибра.При гипертрофической форме хронического фарингита наблюдаются утолщение во всех слоях слизистой оболочки, увеличение количества слоев эпителия, при этом цилиндрический мерцательный эпителий замещается плоским. Измененный эпителий склонен образовывать разрастания, кистозные расширения, утолщения и бухты, которые очень напоминают лакуны нёбных миндалин. Отмечается расширение мелких сосудов и капилляров. Подслизистый слой задней стенки глотки утолщается и пропитывается клеточными элементами. В связи с вышеперечисленными изменениями, слизистая оболочка становится плотнее и толще, лимфатические и кровеносные сосуды расширяются, а в периваскулярном пространстве (щели, которые имеются в наружных оболочках сосудов спинного и головного мозга) скапливаются лимфоциты. Лимфатические образования, которые имеют вид очень маленьких гранул, рассеянных по слизистой оболочке, расширяются и утолщаются. Слизистая оболочка при этом гиперемирована, наблюдается её гиперсекреция (увеличение выработки секрета). Гипертрофический процесс как правило локализуется на задней или боковой стенке глотки.Для атрофического хронического фарингита характерна сухость слизистой глотки и её истончение. Цилиндрический мерцательный эпителий трансформируется в плоский, который имеет несколько слоев. При этом, в его поверхностном слое наблюдается ороговение. Количество желез уменьшается, а их каналы зарастают (процесс облитерации). Слизистая оболочка выглядит так, словно её покрыли лаком.Достаточно часто хронический фарингит имеет смешанную форму, когда на фоне атрофических изменений в слизистой оболочке имеются участки её гипертрофии, которые имеют тусклый сероватый цвет с инфильтратами, имеющими вид гранул и насыщенную красную окраску. При достаточно сильно выраженной воспалительной реакции отмечается угнетение факторов, которые отвечают за состояние местного иммунитета.Клиническая картина. Если хронический фарингит имеет катаральную или гипертрофическую форму, то пациенты жалуются на ощущения щекотания, першения и саднения в глотке. Они испытывают неловкость при глотании, и им кажется, что в горле присутствует какое-то инородное тело. Перечисленные симптомы более выражены при гипертрофической форме, при которой больных беспокоят выделения слизисто-гнойного характера, которые достаточно часто стекают по задней стенке глотки.При возникновении атрофической формы фарингита больные жалуются на сухость, болезненные ощущения при глотании, невозможность есть соленую или острую пищу. Возможно нарушение сна из-за сильной сухости в глотке, а в некоторых случаях и боли при горловом дыхании.Жалобы пациентов относительно сложившейся морфологической картины в слизистой оболочке очень вариабельны, то есть имеют много вариантов. У некоторых больных жалобы более выражены даже при незначительных изменениях патологического характера, чем у пациентов с более выраженным воспалением.Лечение. Цель лечения в амбулаторных условиях – купировать субъективные неприятные ощущения в глотке и привести в норму фарингоскопическую картину. Необходимо проведение санации очагов инфекции, которые возникли в верхних дыхательных путях. Для всех форм хронического фарингита обязательным условием является отказ от курения и соблюдение на производстве и в быту всех мер по защите дыхательных путей от вредных факторов.Хороший эффект дают ингаляции. При этом используются аэрозоли из отваров ромашки, эвкалипта, шалфея, минеральной щелочной воды в сочетании с масляными смесями из облепихи, шиповника и т.д.При лечении гипертрофической формы хронического фарингита используется прижигание гранул и боковых валиков глотки. Оно может быть медикаментозным, с применением лекарственных растворов (нитрат серебра или трехуксусная кислота) или физическим, с применением физических факторов воздействия (радиоволновая коагуляция, ультразвуковая коагуляция, лазеровоздействие, криовоздействие, холодная и аргоновая плазма и др.).При лечении хронического атрофического фарингита слизистую оболочку смазывают йод-глицерином, назначают полоскание глотки водно-глицериновыми и щелочными растворами.Нередко хронический фарингит возникает, как следствие заболевания желудочно-кишечного тракта. В этом случае необходимо обратиться к врачу гастроэнтерологу и под его наблюдением лечить дисбактериоз, исследовать флору в ЖКТ.Если причиной развития хронического фарингита стали заболевания или нарушения гормональной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, необходимо пройти обследование у профильного специалиста и продолжать лечение уже с его участием.Для лечения хронического фарингита часто назначают физиотерапию. Можно использовать электрофорез в подчелюстные области с использованием 0,5% раствора никотиновой кислоты, воздействие низкоэнергетического терапевтического лазера или переменного магнитного поля, ультразвуковые лекарственные орошения задней стенки глотки, ультрафиолетовые облучения и сеансы виброакустической терапии. |