19. Исходы вирусного гепатита. Хронический вирусный гепатит. Цирроз печени. Первичная гепатокарцинома. Диагностика. Тактика ведения пациентов.
Хронический вирусный гепатит – воспаление ткани печени, сохраняющееся в течение длительного (более 6-ти месяцев) периода времени.
Классификация хронического вирусного гепатита
1. По этиологическим критериям:
- хронический вирусный гепатит В (ХВГВ): HbeAg-позитивный и HBeAg-негативный (с мутацией pre-cor зоны); HbsAg-негативный (с мутацией по гену S);
- хронический вирусный гепатит С (ХВГС): 1b / 1а / 2 / 3 / 4 генотип; с высокой или низкой вирусной нагрузкой;
- хронический вирусный гепатит Д (ХВГД): ко- и суперинфекция (ХВГД или ХВГВ с дельта-агентом);
-хронический вирусный гепатит, не классифицируемый другим образом.
2. По фазе репликации вируса:
- репликативная;
- низко (не)репликативная;
-иммунной толерантности (для вирусного гепатита В).
3. По степени активности*:
- минимальная;
- слабо выраженная;
- умеренно выраженная;
-выраженная.
4. По стадии:
- отсутствие фиброза;
- слабо выраженный (портальный) фиброз;
- умеренный (перипортальный) фиброз;
- тяжелый (септальный, мостовидный) фиброз;
- цирроз.
Клинические синдромы при хронических гепатитах
– Астено-вегетативный синдром.
– Диспепсический или абдоминальный (боли в правом подреберье, печеночная диспепсия).
– Синдром печеночной желтухи (rubinicterus, коричневая моча, осветление кала, гипербилирубинемия за счет конъюгированной и неконъюгированной фракций, билирубинурия).
– Синдром холестаза (кожный зуд, melasicterus, ксантоматоз, кровоточивость, остеопороз, конъюгированная гипербилирубинемия, билирубинурия).
– Синдром гепатомегалии (реже – спленомегалия).
Особенности клиники аутоиммунного хронического гепатита
Характерно:
– чаще болеют девочки и молодые женщины (10-20 лет);
– высокая активность воспалительного процесса, не реагирующая на традиционную для гепатита терапию;
– боли в крупных суставах верхних и нижних конечностей;
– поражения кожи в виде рецидивирующей пурпуры, реже – «волчаночная бабочка», узловатая эритема, очаговая склеродермия.
– хронические гломерулонефриты, серозиты (плеврит, перикардит), миокардиты, тиреоидиты;
– генерализованная лимфоаденопатия и спленомегалия.
Клинико-лабораторные синдромы хронических гепатитов
Синдром цитолиза
Увеличение активности индикаторных ферментов в сыворотке крови:
– аланинаминотрансферазы (АлАТ);
– аспартатаминотрансферазы (АсАТ);
– γ – глютамилтрансферазы;
– глутаматдегидрогеназы;
– лактатдегидрогеназы 4, 5.
Увеличение в сыворотке крови концентрации:
– железа;
– витамина В12;
– конъюгированного билирубина.
Мезенхимально-воспалительный синдром (синдром иммунного воспаления)
В крови выявляются:
– увеличение концентрации общего белка;
– увеличение уровней α2-, β-, γ-фракций глобулинов;
– увеличение уровней IgA, IgM, IgG;
– положительные осадочные пробы – тимоловая, cулемовая;
– положительный С-реактивный протеин;
– антитела к ткани печени;
– LЕ – клетки;
– лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Синдром холестаза
Увеличение активности экскреторных ферментов в сыворотке крови:
– щелочной фосфатазы;
– γ – глютаматтранспептидазы.
Увеличение сывороточной концентрации:
– желчных кислот;
– холестерина;
– β-липопротеидов;
– конъюгированного билирубина.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности
В сыворотке крови снижена активность секреторных ферментов:
– холинэстеразы;
– псевдохолинэстеразы.
В сыворотке крови снижены концентрации:
– альбуминов;
– холестерина;
– мочевины;
– протромбина;
– фибриногена;
– V, VII, IX, X факторов свертывания крови;
– церулоплазмина.
Этиология циррозов печени
– Вирусные гепатиты С,В,D,G.
– Хронический алкоголизм.
– Аутоиммунные гепатиты.
– Наследственные заболевания: гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность α1 – антитрипсина, гликогенозы.
– Заболевания внутри – и внепеченочных желчных протоков – первичные и вторичные билиарные циррозы.
– Обструкция венозного оттока из печени при синдроме Бадда-Киари и правожелудочковой сердечной недостаточности.
– Действие токсинов и лекарств: четыреххлористый углерод, хлороформ; бензол, нитросоединения, интоксикация ртутью, грибным ядом.
– Болезнь Рондю – Вебера – Ослера.
Морфологические варианты циррозов печени
– Мелкоузловые циррозы с диаметром аномальных узлов 1-3 мм.
– Крупноузловые циррозы с диаметром аномальных узлов более 3 мм.
– Смешанные крупно-мелкоузловые циррозы.
– Неполный септальный цирроз.
Стадии течения циррозов печени
– Стадия компенсации.
– Стадия декомпенсации.
Типы декомпенсации
– Печеночно-клеточная.
– Портально-сосудистая.
Клинические синдромы циррозов печени
– Астено-вегетативный синдром.
– Диспепсический или абдоминальный.
– Синдром печеночной желтухи.
– Синдром холестаза.
– Синдром гепатоспленомегалии.
– Синдром портальной гипертензии (асцит, «голова Медузы», варикоз вен пищевода, прямой кишки, спленомегалия, гиперспленизм).
– Синдром печеночной недостаточности (ангиоматоз, пальмарная эритема, гинекомастия, геморрагический синдром, исхудание, энцефалопатия).
Гепатоцеллюлярная карцинома - наиболее распространенный тип первичного рака печени.
 
 
 
|
Скачать 4.38 Mb.