1. Критерии диагностики инфекционных заболеваний. 4 Основные направления терапии инфекционных больных. 5
 Скачать 4.38 Mb.
|
14. Вирусный гепатит А и Е. Этиология, патогенез. Клинико-эпидемиологические особенности. Лечение. Особенности течения гепатита Е у беременных.Гепатит А Острый гепатит А (ГА) - острая вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся цикличным доброкачественным течением Этиология Возбудителем заболевания являются РНК-содержащий вирус гепатита A (ВГА). ВГА таксономически принадлежит к семейству Picornaviridae роду Hepatovirus [1,2,3,8,9]. По своим размерам (27-32 нм в диаметре) является мелким РНК-содержащим вирусом. ВГА относится к числу наиболее устойчивых к факторам внешней среды вирусов человека, он способен длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах внешней среды в течение нескольких месяцев в температурном диапазоне от +4 до +20°С. Инактивация может осуществляться кипячением, автоклавированием (+121°С, 20 мин), сухожаровой обработкой. Высокоустойчив к изменениям рH (стабилен при рH 3,0-9,0). Погибает при воздействии дезинфицирующих средств: растворами хлорной извести при концентрации остаточного хлора 2,0-2,5 мг/л в течение 15 мин, раствором формальдегида в течение 30 минут. Вирус высокочувствителен к УФО. Патогенез В подавляющем большинстве случаев (около 95%) ВГА внедряется в организм человека через рот и далее попадает в желудок [1, 2, 3, 5, 8]. Будучи кислотоустойчивым, вирус легко преодолевает желудочный барьер, поступает в тонкую кишку, всасывается в кровь и по системе воротной вены достигает печени, в клетках которой осуществляется его репликация. На мембране гепатоцитов есть соответствующие вирусу рецепторы, к которым он прикрепляется и проникает внутрь печеночной клетки. В цитоплазме гепатоцита происходит декапсидация вируса, высвобождается вирусная РНК и начинается ее транскрипция. Вирусные белки синтезируются и собираются в новые капсиды, причем каждый из которых содержит дочерние молекулы РНК. Часть вновь образованных вирусных частиц поступает с желчью в фекалии и выделяется из организма, другая инфицирует соседние гепатоциты. Эпидемиология ГА – строгий антропоноз, единственным источником (резервуаром) возбудителя инфекции является человек. Вирус выделяется больными с различными формами заболевания. ГА – типичная кишечная инфекции с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Пути передачи: водный, алиментарный и контактно-бытовой. Факторами передачи, как при всех кишечных инфекциях, являются различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергающиеся термической обработке, а также контаминированная вирусом вода и различные предметы, загрязненные фекалиями больного, в том числе и грязные руки. Клиника > Инкубационный период - 14-45 (30) дней > Преджелтушный - 3-5 дней > Желтушный - 1-2 недели (для детей), 4-8 недель и более у Взрослых Инкубоционный период - 30 дней (от 15 до 50 дн.). Начальный (преджелтушный период, в среднем 3-7 дней). Варианты: - гриппоподобный вариант - диспепсический вариант - астеновегетативный вариант - смешанный вариант За 2-3 дня до визуального определения желтухи отмечается потемнение мочи, осветленный кал. 3. Желтушный период - характеризуется отчетливым улучшением общего состояния и уменьшением жалоб. Желтуха нарастает быстро, достигая максимума за 3-5 дней, в последующие 5-10 дней держится на одном уровне, а затем интенсивность её уменьшается. В среднем продолжительность желтушного периода около 2 нед. Об-но: увелич-я и уплотненная печень, крайеё закруглен, чувствителен при пальпации; увелич. селезёнка у 10-20% б-ных; брадикардия. В отдельных случаях может задерживаться на 2-3 нед. Период реконвалесценции сопровождается клиническим улучшением и уменьшением биохимических сдвигов (не превышает 3 мес). В некоторых случаях период реконвалесценции м. затягиваться до 6-8 и более мес, возможны обострения (клинич. или ферментативные), а также рецидивы. Как правило течение б-зни протекает в ср/тяж, легкой формах, тяжелая форма встречается не более чем у 1% б-ных. Тяж. форма встречается у лиц старше 40 лет, у пациентов с хр. алкогольной интоксикацией; у детей регистрир-ся в пубертатном периоде, а также на фоне ожирения и отягощенного аллергологич. анамнеза. Течение болезни благоприятное. Возможно самоизлечение. Длительность острого периода болезни 2-3 недели. У подростков и взрослых возможны развитие внутрипеченочного холестаза. Однако, ВГА доминирует (70%) в безжелтушной и субклинической вариантах. Лечение ГА относится к самолимитирующим инфекциям. Основой является максимально бережная тактика ведения больных, показано проведение базисной терапии, при которой необходимо избегать неоправданного назначения лекарственных средств (ВОЗ, 2019). Больные ГА, протекающим в легкой форме, могут лечиться на дому, остальные подлежат госпитализации и лечению в инфекционных стационарах или отделениях. Гепатит Е Вирусный гепатит Е – острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с преимущественным водным путем передачи, характеризующееся синдромом интоксикации и нарушением функции печени. Этиология Данный вирус представляет собой одноцепочечный РНК-вирус округлой формы диаметром 30-35 нм. Он лишён наружной оболочки. На поверхности вириона есть вдавления, напоминающие чаши. При температуре от 0°C быстро инактивируется. Длительно сохраняется в воде и при отрицательных температурах. Неплохо себя чувствует в ЖКТ человека. Хорошо сохраняется в плохо прожаренном мясе. При нагревании воды до 71°C погибает в течение 20 минут, при кипячении — практически мгновенно. Эпидемиология Источник инфекции — вирусоноситель или человек, который уже болен какой-либо формой гепатита Е, в особенности острой. Механизм передачи: фекально-оральный — через заражённые вирусом руки (контактно-бытовой путь), воду или пищу; парентеральный — при переливании крови (встречается редко); половой путь — при орально-анальном контакте; вертикальный — от матери к плоду. Патогенез Входные ворота инфекции — рот. Оттуда вирус попадает в тонкий кишечник, в котором происходит первичное размножение возбудителя. После вирус попадает в кровь и мигрирует в печень. Там он связывается со специфическими рецепторами на поверхности гепатоцитов — основных клеток печени — и проникает внутрь них. В цитоплазме гепатоцитов внешняя оболочка вируса вируса раскрывается, и запускается выработка вирусных белков. Одновременно с этим происходит подготовка клетки-хозяина к этому процессу. Клиника 1. Инкубационный период - 35 дней (от 15 до 40 дн). Выделяют желтушные и безжелтушные формы болезни (соотнош. 1:9). 2. Преджелтушный период (в среднем 1-9 дней). Начало как правило постепенное с астено-диспепсических синдромов. 3. Желтушный период (от неск.дн. до 1-го мес., в среднем 2 нед). С появлением желтухи, с-дром общей интоксикации не уменьшается. 4. Период реконвалесценции (1-2 мес.), в течении которого происходит постепенная нормализация клинико- биохимических показателей. ВГЕ заканчивается B большинстве случаев выздоровлением. Однако у ряда больных, особенно взрослых, заболевание может протекать в тяжелой и даже фульминантной форме с развитием ОПечН с летальным исходом. Лечение При лёгкой степени гепатита Е лечение проводится в амбулаторных условиях (на дому). Во всех остальных случаях показано стационарное лечение в инфекционном отделении больницы. Режим постельный или полупостельный. Чтобы снизить нагрузку на поражённую печень, необходимо придерживаться механически и химически щадящей диеты № 5 по Певзнеру. Она подразумевает употребление витаминов и повышенного количества воды (более 1,5 л в сутки), исключение алкогольных и газированных напитков, жаренной и острой пищи, грибов, сдобного теста и других продуктов. Специфического лечения, которое бы устраняло причины гепатита Е, нет. В основном все методы направлены на устранение симптомов, интоксикации и восстановление нормальной функции печени. Показан приём сорбентов и препаратов, которые повышают энергетические ресурсы. Иногда назначают гепатопротекторы. Если случай тяжёлый, то проводится терапия гормональными средствами и препаратами крови, а также гипербарическая оксигенация (использование кислорода под высоким давлением) и плазмаферез. Назначение инфузионной терапии — внутривенного введения глюкозо-солевых растворов и витаминов — зависит от степени тяжести и определённых симптомов. Течение гепатита Е у беременных Гепатит и беременность оказывают выраженное взаимоотягощающее влияние. Тяжелые формы (чаще на поздних сроках, после 24-й нед) протекают с острой печеночной недостаточности, геморрагическим (кровоизлияний в кожу и слизистые, кровотечения, включая массивные послеродовые маточные кровотечения. Возможно ДВС-синдром и присоединение ОПН. Состояние ухудшается накануне родов или сразу после них, отмечается большая кровопотеря в родах. Стремительно нарастают желтуха, интоксикация, возникают повторная рвота, печеночная энцефалопатия с быстрой сменой прекомы и комы. Нарушения сознания, «печеночный запах», тремор, тахикардия, значительно уменьшается печень, до симптома «пустого подреберья». нередко - усиленный гемолиз эритроцитов с гемоглобинурией, что приводит к острой почечной недостаточности. При тяжелом ГЕ состояние резко ухудшается при часто случающемся самопроизвольном прерывании беременности. Даже при доношенной дети нередко погибают в анте- и интранатальном периодах. Вероятность выживания плода и рождения полноценного ребенка невелика. Лечение и профилактика. Лечение проводится, как при ГА. Больные ГЕ беременные женщины нуждаются в интенсивном стационарном наблюдении и, при тяжелом течении инфекции, проведении программы интенсивной терапии острой печеночной недостаточности, геморрагического синдрома и острой почечной недостаточности. Акушерская тактика сводится к максимально возможному сохранению беременности, предупреждению выкидыша и преждевременных родов. Искусственное прерывание беременности (на ранних сроках) возможно лишь в периоде реконвалесценции. |