1. Критерии диагностики инфекционных заболеваний. 4 Основные направления терапии инфекционных больных. 5
 Скачать 4.38 Mb.
|
11. Энтеровирусные инфекции, вызванные вирусами ЕСНО, Коксаки. Полиомиелит. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.Эховирусы — возбудители инфекционных заболеваний, преимущественно заражающие детей. Эховирусы являются основной причиной лихорадочных состояний у новорождённых и детей, а также, наряду с другими энтеровирусами, наиболее частой причиной асептического менингита. Эховирусные инфекции могут иметь симптомы других инфекций, вызываемых бактериями и вирусами. ПАТОГЕНЕЗ В некоторых случаях репликация вирусов после инфицирования происходит в носоглотке затем вирусы попадают в лимфатические узлы. Однако, большая часть вирусных частиц проглатывается и они попадают в желудочно-кишечный тракт, где связываются со специфическими рецепторами. Вирусы попадают в нижние части кишечника, реплицируются там, но не имеют никаких эффектов на клетки. Вирусы попадают также во многие другие части тела — центральную нервную систему, печень, селезёнку, костный мозг, сердце и в лёгкие. Репликация вируса происходит в течение 4—6 дней после инфицирования, что вызывает симптомы болезни. Эховирусы обладают крайне высокой инфекционностью и способны заражать практически любую клетку в организме. Вирусы распространяются воздушно-капельным путём в течение 1—3 недель после заражения, а также фекально-оральным путём в течение до 8 недель после заражения. Эпидемиология Источники – больные люди и носители. Механизм заражения – фекально-оральный. Входными воротами являются: слизистая оболочка носа, глотки, тонкого кишечника. Эховирусами заражаются в основном мужчины и дети, инфицирование в течение первых двух недель после рождения может привести к смерти ребёнка. У самых маленьких детей смерть обычно возникает в результате печёночной недостаточности или миокардита, но не в результате поражения ЦНС. Более взрослые дети и взрослые пациенты имеют хороший прогноз. Наиболее частым осложнением у взрослых также является миокардит. Лабораторная диагностика Материал: СМЖ, фекалий, мазки из глотки. Вирусологический метод. Выделение возбудителя из материала больного проводят заражением клеток организма почек человека и обезьян циномольгус и зеленых мартышек. Факт обнаружения возбудителя – не абсолютный показатель для постановки диагноза (т.к. возможно бессимптомное носительство). Серологический метод. РН (реакция нейтрализации), РСК (реакция связывания комплемента), РТГА (реакция торможения гемаглютинации), ПЦР (Полимеразная цепная реакция). Клиническая картина ОРВИ, лихорадка неясного генеза. Асептические менингиты обычно носят самоограничивающийся характер, протекают относительно легко и не вызывают осложнений. В редких случаях наблюдаются восходящие параличи и энцефалиты, напоминающие поражения, вызываемые полиовирусами. Серовары 9 и 16 вызывают лихорадочное состояние, сопровождающееся кореподобными высыпаниями. Серотипы 11, 18, 19 вирусов ЕСНО относятся к числу наиболее частых возбудителей кишечных диспепсий человека. Синдром Гийена-Барре (поражение нервных волокон организма). Продолжительность инкубационного периода при ЕСНО-вирусной инфекции составляет 3-4 суток, в редких случаях – до 10 суток. ЕСНО-вирусы вызывают следующие клинические синдромы: серозный менингит (серотипы 1-5, 7, 9, 11, 13-21, 25, 27); паралич (серотипы 2, 4, 6, 9, 11, 30); энцефалит, атаксию, синдром Гийена-Барре (серотипы 2, 6, 9, 19); миокардит и перикардит (серотипы 1, 6, 9, 19); тяжелое системное заболевание новорожденных с некрозом печени (серотип 11); гепатит (серотипы 4, 9); диабет (серотип 9); респираторное заболевание (серотипы 4, 9, 11, 20, 25); экзантема (серотипы 2, 4, 6, 9, 11, 18); миалгии (серотипы 1, 6, 9) диарея (серотипы 11, 18, 19 ). Лечение Для эховирусной инфекции нет специфического способа лечения. Антивирусный препарат плеконарил предотвращает связывание эховирусных частиц с клеточной мембраной и раскрывание вирионов. Вирусы Коксаки (лат. Coxsackievirus) — несколько серотипов РНК-содержащих энтеровирусов, которые хорошо размножаются в желудочно-кишечном тракте. 29 серотипов вирусов Коксаки сейчас относят к трём видам энтеровирусов: Enterovirus A, В и С. Вирусы Коксаки являются одной из основных причин возникновения асептического менингита. После перенесённой манифестной или инаппарантной инфекции развивается стойкий типоспецифический иммунитет. Вирусы Коксаки типа A обычно инфицируют кожу и слизистые оболочки, вызывают острый геморрагический конъюнктивит, энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой, заболевания верхних дыхательных путей и асептический менингит, миалгию[1], а также заболевания горла (герпангина). Вирусы Коксаки типа В инфицируют сердце, плевру, печень и поджелудочную железу, вызывают миокардит, перикардит и гепатит (воспаление печени, не связанное с гепатотропными вирусами). Инфекция сердца может вызывать перикардиальную эффузию. Эпидемиология Чаще всего люди заражаются вирусами Коксаки через загрязнённые продукты, предметы быта, воду. Но инфекция передаётся и воздушно-капельным путём от вирусоносителя здоровому человеку — поэтому её вспышки бывают не только в бедных, но и вполне благополучных странах мира. Наиболее подвержены заражению дети в возрасте примерно до 10 лет. Взрослые болеют редко Клиника Инкубационный период длится несколько дней. Затем у пациента наступает повышение температуры до 39—40 °С, возможны многократная рвота, диарея, появление сыпи на руках, ногах, груди и лице. Пациент ощущает головную боль, слабость. Поражается слизистая глотки, что затрудняет приём пищи. При стандартном течении болезни её симптомы исчезают за одну—две недели. Кроме особых случаев заражения вирусом типа B (способным вызвать серьёзные осложнения), специальное лечение не требуется. Помощь больному сводится к облегчению текущего состояния: снижению температуры, предупреждению обезвоживания, снятию зуда и отека лосьонами Калмосан или Каламин, созданию приемлемых гигиенических условий; антибиотики не применяются. Диагностика Лабораторное выявление вируса Коксаки строится всего на двух анализах: ПЦР-тест фекалий, с целью обнаружения самого вируса (РНК) Анализ крови на антитела IgM к вирусу. Лечение Лечения для вируса Коксаки, как такового, нет. Поэтому лечить его стоит симптоматически: обильное питье для наилучшего вывода из организма токсинов и снижения температуры, жаропонижающие средства, спреи для горла и полости рта, если сыпь вызывает зуд — антигистаминные средства. Как говорилось выше, особого лечения для этого вируса не существует, болезнь самостоятельно проходит через 10-14 дней. ПОЛИОМИЕЛИТ Полиомиелит— острое инфекционное заболевание, вызываемое полиовирусами, передающееся воздушно-капельным, фекально-оральным и невральными путями, характеризующееся лихорадкой, развитием серозного менингита, реже — вялых парезов и параличей конечностей. Этиология Полиовирус представлен тремя серотипами (1, 2, 3), которые относятся к роду Enterovirus семейства Picornaviridae. Вирион полиовируса представляет собой икосаэдрическую частицу диаметром ≈ 27 нм. Капсид состоит из 60 субъединиц, каждая из которых содержит 4 белка (VP1–VP4), и окружает геном, представленный одноцепочечной РНК положительной полярности. Полиовирусы устойчивы во внешней среде, длительно сохраняются в воде, молоке (до 3–4 мес.) и фекалиях (до 6 мес.), не теряют жизнеспособность при низких температурах, погибают при кипячении, под действием УФО, хлорамина, перекиси водорода. Полиовирусы устойчивы при кислых значениях pH в течение 1–3 часов Вирион не имеет оболочки, содержащей липиды и поэтому не повреждается растворителями жиров (такими как этиловый спирт, хлороформ, дезоксихолат натрия). Инфекционность вируса полностью инактивируется при 56°С в течение 30 минут. В организме человека продолжительно сохраняет вирулентность, размножается в двигательных клетках передних рогов спинного мозга и двигательных ядрах черепных нервов и обладает выраженным нейротропизмом. Возбудителем полиомиелита служат дикие штаммы полиовирусов и вакцинные живые ослабленные полиовирусы. Иммунитет типоспецифичен, стойкий, пожизненный. Эпидемиология Человек — единственный носитель и резервуар диких полиовирусов, выделяет их через носоглотку (весь инкубационный период и первую неделю заболевания) и с фекалиями (в течение 1–6 мес.). Заражение происходит воздушно-капельным или фекально-оральным путем при употреблении загрязненных продуктов или воды. Переносчиками инфекции обычно служат мухи. Патогенез Дикий полиовирус, попадая в глотку, ЖКТ, прикрепляется к рецепторам эпителиальных клеток, где происходит его первичное размножение и накопление (энтеральная фаза). В последующем, по мере размножения, вирус попадает в лимфатическую систему (лимфогенная фаза) и затем в кровь (фаза вирусемии). Вирусемия способствует диссеминации вируса и размножению его во многих органах и тканях: лимфоузлах, селезенке, печени, легких, сердечной мышце и, особенно, коричневом жире, который представляет своеобразное депо накопления вируса. Следующий этап болезни — проникновение вируса в ЦНС (невральная фаза) через эндотелий мелких сосудов, либо по периферическим нервам, за исключением тех случаев, когда в крови человека имеются высокие титры нейтрализующих антител, блокирующих вирус Клиника Инкубационный период варьирует от 4 до 35 дней, составляя в среднем 7-14 дней. Вирусоносительство - форма, при которой наблюдается выделение вируса из кишечника, но отсутствуют как клинические, так и лабораторные признаки инфекции. Инаппарантная форма (или асимптомная форма) характеризуется отсутствием клинических проявлений. Данную форму диагностируют только в очагах инфекции на основании выделения вируса из фекалий, ротоглотки и/или на основании серологических реакций (увеличения титра антител). При отсутствии роста антител может быть диагностировано вирусоносительство. Висцеральная форма («малая болезнь» или абортивная форма) протекает как неспецифическое фебрильное заболевание продолжительностью 2-5 дней с катаральными явлениями (гиперемия и болевой синдром в ротоглотке) и/или дисфункцией ЖКТ (рвота, жидкий стул, боли в животе). Не сопровождается поражение нервной системы и характеризуется благоприятными исходами. Менингеальная форма (или непаралитическая форма) протекает в виде серозного менингита с одно- (2/3 больных) или двухволновым (1/3 больных) течением. Клиническая картина не отличается от серозного менингита энтеровирусной этиологии.Характерна выраженность вегетативных проявлений в виде потливости, особенно головы, лабильности пульса и АД (гипотония, тахикардия). Ликвор прозрачный, давление повышено, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз – до 30-400 клеток в 1 мкл, нормальное или повышенное до 1 г/л содержание белка. Паралитическая форма Спинальная форма – до 95% - параличи ног, рук Бульбарная форма –до 4% нарушается глотание, речь, поражение дыхательного и сердечно-сосудистого центров Понтинная форма – до 2% - паралич лицевых мышц Смешанные формы – наиболее тяжелая бульбоспинальная В течение паралитической формы полиомиелита различают 4 периода: препаралитический (1-6 дней), паралитический (1-3 дня), восстановительный (до 2-3 лет), резидуальный (свыше 3 лет).  Диагностика ОАК: редко наблюдается увеличение лейкоцитов в крови за счёт лимфоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повышена или в норме; люмбальная (спинномозговая) пункция с исследованием спинномозговой жидкости: характерно повышенное внутричерепное давление и увеличение лимфоцитов в ликворе; исследование мазка из носоглотки и спинномозговой жидкости методом ПЦР (полимеразной цепной реакции); исследование крови с помощью реакции нейтрализации или реакции связывания комплемента: позволяет выяснить, есть ли в организме антитела, нейтрализующие вирус. Исследование проводится дважды с интервалом в 14–21 день, оценивается нарастание антител IgG. Лечение Тактика лечения: специфического лечения, т.е. медикаментозных препаратов, блокирующих вирус полиомиелита, не существует, лечение симптоматическое Немедикаментозное лечение 1. Лечебная физкультура занимает одно из ведущих мест в лечении больных с паралитическими формами полиомиелита. К ней необходимо приступить в раннем восстановительном периоде, то есть сразу после появления первых признаков движений в пораженных мышцах. Основная задача лечебных упражнений в раннем восстановительном периоде - тренировка основных параметров двигательной системы, которая заключается в постепенном и дозированном увеличении силы мышечного сокращения, амплитуды. На этом этапе лечения больному необходима помощь в овладении простыми движениями, а затем элементами утраченного сложного двигательного навыка. У больных с глубокими парезами при мышечной силе в пределах 1-0 балла, помимо лечения положением, применяют пассивные и пассивно-активные упражнения с переходом к активным упражнениям. 2. Стимулирующий массаж пораженных конечностей, мышц спины. 3. Физиолечение - магнитотерапия, биоптрон, УВЧ на пораженные сегменты спинного мозга, электростимуляция паретичных мышц импульсным током, озокеритовые или парафиновые аппликации на область паретичных мышц, суставы; электрофорез галантамина, прозерина по Вермелю. 6. Иглорефлексотерапия. 7. Ортопедическая профилактика паретичных конечностей с использованием шин, лонгет, валиков, мешков с песком, разработка контрактур. Медикаментозное лечение Стимулирующая терапия: антихолинэстеразные препараты - прозерин, галантамин. Прозерин назначают внутрь или парентерально, внутримышечно. Внутрь его назначают детям младшего возраста (до 3 лет) по 0,001 на год жизни, 2 раза в день. Более старшим детям прозерин назначают в возрастной дозе. Внутримышечно грудным детям один раз в день вводят по 0,1-0,2 мл 0,05% раствора прозерина и увеличивают дозировку того же раствора соответственно возрасту ребенка, прибавляя 0,1 мл на год жизни. Детям старше 12 лет назначают дозы как для взрослых - 1 мл. Галантамин в 0,25% -ом растворе вводят 1 раз в день подкожно детям до 2-х лет - по 0,1-,0,2 мл, 3-5 лет - по 0,2-0,4 мл, 7-9 лет - 0,3-0,8 мл. Больным более старшего возраста вводят 5% раствор галантамина по 1 мл. Курс лечения стимуляторами составляет 3-4 недели, но в последующем эти курсы повторяются. Витаминотерапия: аскорбиновая кислота в суточной дозе 0,1 г на кг массы тела детям до 1 года и до 1 г в сутки более старшим детям. Суточная доза делится в 4 приема. Витамины группы В - В1, В6, В12, последний участвует в синтезе нуклеиновых кислот, который нарушается при вирусном поражении мотонейронов. Витамины В1, В6, В12, вводятся внутримышечно в возрастных дозах, в течение 2-3 недель. Спазмолитическим, сосудорасширяющим, стимулирующим влиянием на спинной мозг обладает дибазол. Дозировка - 0,001 на год жизни у младших детей до 3 лет, у старших детей применяется в возрастной дозировке. Лечение продолжается в течение 3-4 недель, показаны повторные курсы лечения. Препараты, улучшающие метаболизм: церебролизин, актовегин, пирацетам, пиритинол, гинкго-билоба. Метаболические средства - фолиевая кислота, аевит, оротат калия. Профилактика Основной способ профилактики полиомиелита — это вакцинация. Она позволяет сформировать иммунитет к полиовирусу. Вакцина против полиомиелита входит в состав комплексных импортных вакцин, которые включают вакцину против дифтерии, столбняка, гепатита B, гемофильной инфекции или коклюша. Специфическая профилактика включает инактивированную и поливалентную (приготовленную из двух типов вируса) оральную живую вакцину. Первые две дозы вакцины должны быть инактивированными. Их вводят детям 3–4,5 и 6 месяцев. Повторная вакцинация показана в 18, 20 месяцев и 14 лет. Чтобы не распространить заболевание, пациента с полиомиелитом нужно изолировать не меньше, чем на 40 дней. Людей, которые контактировали с заболевшим, наблюдают 21 день. Дети, которых вакцинировали по нарушенной схеме, и все непривитые независимо от возраста подлежат иммунизации. |