1. Критерии диагностики инфекционных заболеваний. 4 Основные направления терапии инфекционных больных. 5
 Скачать 4.38 Mb.
|
30. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика. ГЛПС- это острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита с развитием ОПН. Этиология: Возбудитель ГЛПС относится к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и принадлежит к роду – Hantavirus. Имеет сферическую форму, диаметром 85-120 нм. Геном вируса состоит из трех сегментов: L -, M -, S – одноцепочечной (минус-цепь) РНК. Структура вируса включает 4 полипептида: нуклеокапсида (N), гликопротеины мембраны (G1 и G2), РНК-полимеразу. Поверхностные гликопротеины стимулируют образование вируснейтрализующих антител. Род включает около 30 серотипов. Их можно подразделить на вирусы: Старого Света(Hantaan, Seoul, Puumala, Tula, Amur, Dobrava /Belgrad и др.), Нового Света (Prospect Hill, Sin Nombre, New York, Andes и др.). Вирус чувствителен к хлороформу, ацетону, эфиру, бензолу, ультрафиолетовому облучению; инактивируется при 50 °С в течение 30 мин, кислотолабилен (полностью инактивируется при pH ниже 5,0). Относительно устойчив во внешней среде при 4–20 °С, хорошо сохраняется при температуре ниже –20 °С. В сыворотке крови, взятой у больных, сохраняется до 4 сут при 4 °С. В Ульян обл доминируют ПУМАЛА, ХААНТАН, СЕУЛ, ДУБРАВА) ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Резервуар возбудителя – до 30 видов мышевидных грызунов: - рыжая полевка (80%); - лесная мышь (12%); - полевая мышь (2,9%); - красная полевка (1,6%). Основной источник и резервуар возбудителя ГЛПС - мышевидные грызуны, они выделяют вирус с мочой и фекалиями. Заражение людей происходит преимущественно воздушно-пылевым путём (при аспирации вируса из высохших испражнений инфицированных грызунов), а также контактным , алиментарным).. Естественная воспримчивость людей высокая, болезни под¬вержены все возрастные группы. Чаще заболевают мужчины от 16 до 50 лет.. . Перенесённая инфекция оставляет стойкий пожизненный типоспеци- фический иммунитет. Чётко выражена сезонность заболеваемости: с мая по декабрь. ПАТОГЕНЕЗ 1.Заражение. Вирус внедряется через слизистые дыхательных, пищеваритель-ных путей, повреждённый кожный покров и репродуцируется в лимфоузлах и мононуклеарно-фагоцитарной системе. 2.Вирусемия и генерализация инфекции. Происходит диссеминация вируса и его инфекционно-токсическое воздействие на рецепторы сосудов и нервной системы, что клинически соответствует инкубационному периоду болезни. 3.Токсико-аллергические и иммунологические реакции (соответствуют лихорадочному периоду заболевания). Циркулирующий в крови вирус захватывают клетки мононуклеарно-фагоцитарной системы и при нормальной иммунореактивности удаляют из организма. Но при нарушении регуляторных механизмов комплексы антиген-антитело повреждают стенки артериол. повышая активность гиалуронидазы, калликреин-кининовой системы, в результате чего повышается проницаемость сосудов и развивается геморрагический диатез с плазмореей в ткани. Ведущее место в патогенезе также принадлежит кле¬точным факторам иммунитета: цитотоксическим лимфоцитам, NK-клеткам и провоспалительным цитокинам (ИЛ-1. ФНО-а. ИЛ-6). которые оказывают повреждающее действие на инфицированные вирусом клетки. 4.Висцеральные поражения и обменные нарушения (клинически соответствуют олигурическому периоду болезни). Результатом развившихся под действием вируса нарушений становятся геморрагические, дистрофические и некробиотические изменения в гипофизе, надпочечниках, почках и других паренхиматозных органах (манифестация ДВС-синдрома). В разгар ГЛПС вследствие флебовазотропности хантавирусов в почках наблюдается венозный стаз в сочетании с серозно-геморрагическим отеком, который, сдавливая канальцы и собирательные трубочки, вызывает дегенеративные изменения в эпителиальных клетках и их слущивание; канальцы заполняются фибрином.Наибольшие изменения отмечают в почках — снижение клубочковой фильтрации и нарушение канальцевой реабсорбции, что приводит к олигурии, азотемии, протеинурии, кислотно-щелочному и водно-электролитному дисбалансу, в результате чего развивается ОПН. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период — от 4 до 49 (в среднем 14-21) дней. Периоды: начальный (лихорадочный), олигурический, полиурический, реконвалесцентный (ранний — до 2 мес и поздний — до 2-3 лет). Начальный период (1-3-й дни болезни) длительностью от 3 до 10 сут характ. острым началом, повышением темп. тела до 38-40 °С и более, сильной головной болью, сухостью во рту, тошнотой, снижением аппетита, слабостью. миалгиями. Отмечают запоры, хотя возможна и диарея до 3-5 раз в сутки. Характерны жалобы на снижение остроты зрения («мушки» перед глазами), боли в глазных яблоках, которые исчезают в течение 1-5 дней. Отмечают гиперемию лица, шеи. верхней части груди, инъекцию склер и конъюнктивы, гиперемию зева, геморрагическую энантему на слизистой оболочке мягкого нёба, умеренную брадикардию. Возможны кровянистые выделения из носа, рвота, боли в пояснице, животе; с 3-5-го дня появляется петехиальная сыпь в области ключиц, подмы¬шечных впадин, груди. При тяжёлых формах отмечают симптомы менингизма. На 4-6-й день болезни возрастает риск развития ИТШ. особенно при нарушении лечебно-охранительного режима (физический труд, посещение бани, употребле¬ние алкоголя). Олигуригеский период (с 3-6-го по 8-14-й день болезни)- при нормализации темп. тела состояние больного не улучшается, чаще оно даже ухудшается; усугубляются симптомы интоксикации (усиливается головная боль, появляется рвота, не связанная с приёмом пищи, икота, сухость во рту, анорексия), и суточный диурез снижается, степень выраженности олигурии коррелирует с тяжестью заболевания. Боли в поясничной области различной интенсивности, геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, в местах инъекций; носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения). Кровоизлияния в жизненно важные органы (ЦНС, надпочечники, гипофиз) могут стать причиной летального исхода. Объективно у больных отмечают бледность лица, пастозность век, одутловатость лица; брадикардию, гипотензию, сменяемую к концу периода гипертензией: проявляются симптомы бронхита (у курильщиков). При пальпации живота определяется болезненность в проекции почек, гепатомегалия, положительный симптом поколачивания по поясничной области. Полиуригеский период (с 9-13-го дня болезни) отличается развитием полиу- рии (до 5 л/сут и более), никтурии с гипоизостенурией; прекращением рвоты, исчезновением болей в пояснице, восстановлением сна и аппетита. В то же время сохраняется слабость, сухость во рту. усиливается жажда. В период реконвалесценции восстанавливается суточный диурез, приходят к норме показатели мочевины и креатинина, улучшается общее состояние больного. Длительность выздоровления зависит от скорости восстановления почечных функций и продолжается от 3 нед до 2-3 лет. ДИАГНОСТИКА КАК: в начальном периоде — лейкопения, увеличение числа эритроцитов, гемоглобина, снижение СОЭ, тромбоцитопения; в разгар болезни — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч. ОАМ: протеинурия, микро- и макрогематурия, цилиндрурия. . Проба Зимницкого: гипоизостенурия. БАК: повышение концентрации мочевины, креати-нина, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия. Специфическая лабораторная диагностика РНИФ: исследования проводят в парных сыворотках, взятых с интервалом 5-7 сут. Диагностически значимым считают нарастание титра антител в 4 раза и более.. - ИФА, который позволяет опреде¬лить концентрацию IgM-антител. - ПЦР для обнаружения фрагментов вирусной РНК в крови. Наличие IgG в начальном периоде говорит о бытовой имунизации Лечение: Немедикаментозное лечение: Режим постельный – до прекращения полиурии: при легкой форме - 7-10 дней, среднетяжелой -2-3 недели и тяжелой - не менее 3- 4 недель от начала заболевания. Диета: Стол № 4 без ограничения соли, при тяжелых формах и осложнениях - стол № 1. При олигоанурии исключаются продукты богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В полиурии эти продукты наиболее необходимы. Питьевой режим должен быть дозированным с учетом выделенной жидкости. Количество выпиваемой и вводимой внутрь жидкости не должно превышать объема выведенной (моча, рвотные массы, стул) более чем на 500-700мл. Этиотропное лечение На ранней стадии болезни (в первые 2 дня) проведение этиотропной терапии ГЛПС рибавирином внутривенно в дозе 16 мг/кг 4 раза в сутки 3 дня (внутривенное введение) с последующим приемом внутрь рибавирина по 1000 мг в сутки до 5 дней . С целью дезинтоксикации рекомендуется применение 10% раствора глюкозы, полиионные (ацесоль) и изотонические солевые растворы (стереофунгин, физиологический раствор), при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы (реополиглюкин, плазмозамещающие растворы). С антиоксидантной целью рекомендуется введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно), витамина Е (перорально). Для профилактики и лечения ДВС-синдрома рекомендуются дезагреганты (пентоксифиллин, аминофиллин, коллоидные растворы), антикоагулянты (гепарин 5-10 тыс. ед. в сутки кратковременно под контролем АЧТВ, ВСК), ангиопротекторы (рутин, этамзилат натрия), ингибиторы протеаз и свежезамороженная плазма При интенсивной терапии ТИШ рекомендуются с целью восстановления ОЦК глюкозо-солевые растворы и коллоиды (СЗП, альбумин) в изоволемическом режиме (3:1), для оптимизации гемодинамики глюкокортикоиды (ГКС) в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы, при отсутствии эффекта или при шоке III ст. - допамин (0,5% или 4% по 5 мл), для коррекции КЩС буферные солевые растворы и 4% раствор гидрокарбоната натрия, Осложнения: Специфические осложнения: ИТШ— разв. на 4-6 день болезни, является наиболее частой причиной летального исхода; Отёк лёгких (острый респираторный дистресс-синдром) — сопровождается сухим кашлем, одышкой, удушьем, насыщение крови кислородом (оксигенация) ниже 90 %; ДВС-синдром — возникает в связи со снижением свёртываемости крови и массивными кровотечениями; Выраженный геморрагический синдром — приводит к кровотечениям и кровоизлияниям в жизненно важные органы; Разрыв капсулы почек — может возникнуть при ударе в поясничную область, сопровождается резкими болями на стороне разрыва, падением АД, тахикардией; Азотемическая уремия — сопровождается резким повышением креатинина в крови, нарастанием слабости, сонливостью, адинамией, тошнотой, рвотой, икотой, судорогами (исход — кома и возможная смерть); Острая сердечно-сосудистая недостаточность — сопровождается нарушением ритма сердца, набуханием шейных вен, кашлем, бледностью кожи, отёками нижних конечностей, обмороками и головокружениями, снижением АД; Неспецифические осложнения ГЛПС — воспалительно-гнойные процессы: пиелонефрит; сепсис; абсцессы и флегмоны; пневмония гнойные отиты,паротит. Профилактика Разработаны и лицензированы 6 хантавирусных вакцин: -инактивированные вакцины против хантавирусов (Seоul и Hantaan), которые нашли применение в Китае, Южной и Северной Корее; -мозговые вакцины, которые используются в Китае, Южной Корее, Японии. -В США разработаны ДНК-вакцины (геновариант вируса Seоul), создающие гуморальный и клеточный иммунитет. Вышеперечисленные вакцины малоэффективны в отношении вируса Puumala. В России проводится исследование инактивированной комбинированной вакцины, созданной на основе вирусов Puumala, Hantaan, выращенных в культуре клеток почек зеленых мартышек и мозговой ткани 21 сирийских хомяков. |