1. Критерии диагностики инфекционных заболеваний. 4 Основные направления терапии инфекционных больных. 5
 Скачать 4.38 Mb.
|
37. Столбняк. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение.Столбняк - острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся мышечным гипертонусом и приступами генерализованных судорог, обусловленных действием токсина возбудителя. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель столбняка Clostridium tetani относится к семейству Васillасеае, роду Clostridium, имеет форму палочки длиной 4-8 мкм, диаметром 0,4-0,6 мкм, с закругленными концами; она подвижна, при доступе кислорода образует круглую спору, расположенную терминально, что придает ей вид барабанной палочки. В молодой культуре грам«+». Возбудитель столбняка - строгий анаэроб, хорошо растет на простых питательных средах. При посеве на плотные питательные среды, помещенные затем в анаэростат, через 2-4 сут вырастают прозрачные или слегка сероватые колонии. При росте на кровяном агаре колонии окружены зоной гемолиза. Cl. tetani имеет жгутиковый Н-антиген, специфический, термолабильный и групповой соматический О-антиген. Известно 10 сероваров, отличающихся по Н-антигену, но продуцирующих однородный экзотоксин, который является основным фактором патогенности и состоит из двух компонентов: тетаноспазмина и тетаногемолизина. Тетаноспазмин поражает клетки нервной системы, вызывает тоническое сокращение поперечнополосатых мышц. Тетанолизин разрушает эритроциты, но не имеет клинического значения. Вегетативные формы чувствительны к воздействию физических и химических агентов, при t° 60-70 °С погибают ч/з 30 мин. Споры обладают устойчивостью к действию физических и химических факторов, при кипячении погибают через 30-50 мин; 5% раствор сулемы вызывает их гибель через 8-10 ч. К экзотоксину чувствительны лошади, крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, собаки, кошки, белые мыши, морские свинки. Экспериментальный столбняк развивается у животных по типу восходящего столбняка. Вначале наступает паралич конечности, 512 куда был введен токсин, а затем паралич распространяется на мускулатуру туловища, шеи. Токсин достигает пирамидальных клеток передних рогов спинного мозга, и животное погибает. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Столбнячные палочки являются постоянным обитателем кишечника преимущественно жвачных животных и человека, попадают с фекалиями в почву и сохраняются в ней в виде спор десятилетиями. При наличии анаэробных условий споры прорастают и происходит накопление возбудителя, нпр, в скотомогильниках. Таким образом, почва служит естественным резервуаром возбудителя, что позволяет отнести столбняк к сапрозоонозам. Удобряемые и унавоженные почвы значительно больше обсеменены спорами столбнячного микроба, чем неудобряемые. Чаще болеют дети и люди, работающие в сельском хозяйстве. Механизм передачи возбудителя столбняка контактный. Заболевание связано с травматизмом, когда в рану из почвы попадают споры. Заражение возможно во время внебольничных родов. Заболевание может возникнуть в случае даже незначительных повреждений кожи и слизистых оболочек (уколы острыми предметами, занозы), при ожогах, отморожениях. Заболеваемость столбняком, несмотря на чрезвычайно широкое распространение возбудителя в природе, в обычных условиях минимальна. В настоящее время столбняк встречается обычно в виде спорадических случаев. В Российской Федерации в 2015-2016 гг. заболеваемость столбняком не зарегистрирована, за последнее десятилетие - от 0 до 13 случаев в год. Значительное количество заболеваний может наблюдаться во время войн. Высокая заболеваемость, преимущественно новорожденных, сохраняется в ряде развивающихся стран. ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Столбняк - нейроинфекция с поражением соответствующих структур ЦНС (спинной и продолговатый мозг). Входными воротами возбудителя инфекции является поврежденная кожа, реже - слизистые оболочки. Особенно опасны раны, в которых создаются анаэробные условия, - колотые, с некротизирован-ными тканями, гематомами, инородными телами. Столбняк с невыясненными воротами инфекции относят к криптогенному. В условиях анаэробиоза из спор прорастают вегетативные формы, которые размножаются и выделяют экзотоксин. Токсин распространяется в организме тремя путями: через кровеносную, лимфатическую систему и по ходу двигательных нервных волокон, достигает спинного и продолговатого мозга, где вызывает паралич вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг, снимая их тормозящее влияние на мотонейроны. В норме вставочные нейроны осуществляют коррекцию импульсов, возникающих в мотонейронах. Вследствие паралича вставочных нейронов импульсы с мотонейронов дискоординированно поступают на периферию к скелетным мышцам, вызывая характерное для столбняка 515 постоянное тоническое напряжение их. Периодические судороги связаны с усиленной афферентной и соответственно эфферентной импульсацией, что обусловлено неспецифическими раздражителями - звуковыми, световыми, тактильными, вкусовыми, обонятельными, термо- и бароимпульсными. Поражаются дыхательный центр, ядра блуждающего нерва. Блокада нейронов ретикулярной формации ствола мозга способствует торможению парасимпатической нервной системы, что приводит к активации симпатической нервной системы. Значительное ↑ реактивности симпатической нервной системы приводит к артериальной гипертензии, гипертермии, тахикардии, аритмии, усилению потоотделения, гиперсаливации и обезвоживанию, что усиливает ацидоз и потенцирует судорожный синдром. Судорожный синдром приводит к развитию метаболического ацидоза, гипертермии, нарушению ф-ции дыхания (асфиксии) и кровообращения. Патоморфологические изменения в организме возникают в основном вследствие ↑ функциональной нагрузки при судорогах. В скелетных мышцах обнаруживают коагуляционный некроз, который нередко приводит к разрыву мышц с образованием гематом. Иногда, особенно у детей, вследствие судорог наблюдают компрессионные переломы грудных позвонков. Прямое действие токсина на сосудодвигательный и дыхательный центры приводит к асфиксии и остановке сердца, что является причиной смерти. Гистологические изменения в ЦНС незначительны: отек, застойное полнокровие мозга и его мягкой оболочки. Большинство нейронов передних рогов хорошо сохранены, но на разных уровнях спинного мозга отмечается острый отек групп клеток. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ С учетом входных ворот инфекции различают: - травматический столбняк; - столбняк, развившийся в результате воспалительных и деструктивных процессов; - криптогенный столбняк (с невыясненными входными воротами). По распространенности процесса заболевание разделяют на общий (генерализованный) и местный столбняк. Последний наблюдают редко. По тяжести течения различают легкую, среднетяжелую, тяжелую форму и очень тяжелую форму болезни. Инкубацияварьирует от нескольких дней до 1 мес, в среднем 1-2 нед. Имеется четкая обратная зависимость тяжести течения болезни от длительности инкубационного периода. Заболевание начинается остро, лишь иногда отмечают продромальные явления в виде напряжения и подергивания мышц в месте ранения, недомогания, головной боли, потливости, раздражительности. Различают три периода болезни: начальный, судорожный (разгара), выздоровления. В начальный период столбняка в части случаев может проявиться его наиболее ранний признак - тупые тянущие боли в области входных ворот инфекции, даже в уже полностью заживших ранах, фибриллярные подергивания прилегающих мышц, потливость, ↑ раздражительность. Основные специфические симптомы, возникающие в этот период, - тризм, «сардоническая улыбка», дисфагия и ригидность затылочных мышц. Эти признаки появляются рано и почти одновременно. Тризм - тоническое напряжение жевательных мышц, что приводит к затрудненному открыванию рта. ↑ тонус мимической мускулатуры, появляется застывшая маска - «сардоническая улыбка» (risus sardonicus), придающая лицу больного своеобразное выражение: морщинистый лоб, суженные глазные щели, растянутые губы, опущенные (или приподнятые) уголки рта. Дисфагия (затрудненное болезненное глотание) обусловлена судорожным спазмом мышц глотки. Сочетание тризма, «сардонической улыбки» и дисфагии характерно только для столбняка. 516 Наблюдается ригидность затылочных мышц, обусловленная тоническим напряжением мышц шеи. В разгар заболевания гипертонус распространяется на мышцы туловища и конечностей (не захватывая кисти и стопы). Тоническое напряжение мышц постоянно, расслабления мышц, как правило, не происходит даже во сне. Четко обрисовываются, особенно у мужчин, контуры крупной скелетной мускулатуры. С 3-4- го дня болезни мышцы брюшной стенки становятся твердыми, как доска, ноги чаще вытянуты, движения в них ограничены. Одновременно в процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма, дыхание становится поверхностным и учащенным. Тоническое напряжение мышц промежности приводит к затруднению дефекации и мочеиспускания. В результате выраженного напряжения и болезненности мышц спины при тяжелом столбняке развивается опистотонус: при положении больного на спине голова его запрокинута назад, поясничная часть тела приподнята над кроватью таким образом, что между спиной и постелью можно просунуть руку. Если преобладает тоническое сокращение мышц брюшного пресса, возникает вынужденное положение тела с согнутым вперед туловищем - эмпростотонус, а если сокращаются мышцы на одной стороне, - сгибание тела в одну сторону - плевростотонус. К постоянным симптомам болезни относятся интенсивная боль в мышцах вследствие их постоянного тонического напряжения и чрезмерного функционирования и тетанические судороги, приступы генерализованных судорог, после которых, в отличие от клонических судорог, сохраняется мышечный гипертонус. Их продолжительность колеблется от нескольких секунд до минуты. Чаще всего их провоцируют слуховые, зрительные болевые и тактильные раздражители. В легких случаях заболевания наблюдают 1-2 приступа судорог в день, при тяжелом течении столбняка они могут повторяться до десятков раз в течение часа, становятся более длительными и распространенными. Приступы судорог возникают внезапно. При этом лицо больного принимает страдальческое выражение и становится цианотичным, более четко обрисовываются контуры мышц, усиливается опистотонус. Больные стонут и кричат из-за болей, стараются ухватиться руками за спинку кровати, чтобы облегчить дыхание. ↑ t° тела, кожа (особенно лица) покрывается крупными каплями пота, отмечают гиперсаливацию, тахикардию, одышку, тоны сердца громкие, АД склонно к ↑. Судорожный синдром развивается и усиливается при сохранении ясного сознания больного, спутанное сознание и бред появляются лишь незадолго до смерти. Тяжелые приступы судорог дыхательных мышц, гортани и диафрагмы резко нарушают акт дыхания и могут привести к асфиксии и смерти. Нарушения дыхания, кровообращения обуславливает возникновение застойной пневмонии. Спазм глотки нарушает акт глотания, что вместе с тризмом, усиленным потоотделением и гиперсаливацией приводит к голоданию и обезвоживанию. Сознание больного не нарушается, что усиливает его страдания. Болезненные судороги сопровождаются бессонницей, при которой неэффективны снотворные и наркотические средства. Постоянный общий гипертонус, частые приступы судорог приводят к резкому усилению теплопродукции и гипертермии (до 41-42 °С). Изменения со стороны органов кровообращения характеризуются с 2-3-го дня болезни тахикардией на фоне громких тонов сердца. Пульс напряжен, АД ↑, появляются симптомы перегрузки правого отдела сердца. С 7-8-го дня болезни тоны сердца становятся глухими, сердце расширено за счет обоих желудочков, возможен паралич его деятельности. Со стороны крови характерных изменений не обнаруживают, хотя возможен нейтрофильный лейкоцитоз. В случаях благоприятного исхода период реконвалесценции длительный; постепенно ослабевающие клинические проявления заболевания сохраняются 2-4 нед, выздоровление затягивается до 1,5-2 мес. Сначала прекращаются приступы судорог, затем исчезает мышечный гипертонус. 517 Тяжесть течения столбняка определяется совокупностью нескольких показателей. При легком течении заболевания инкубациячаще превышает 20 дней. Тризм, «сардоническая улыбка» и опистотонус умеренные, гипертонус др групп мышц слабо выражен. T° N или субфебрильная. Симптомы болезни нарастают за 3-5 дней. В случаях средне-тяжелого течения инкубациясоставляет 15-20 дней. Основные клинические признаки заболевания нарастают за 3-4 дня. Судороги возникают несколько раз в сутки, тахикардия и потливость умеренные, t° субфебрильная или (реже) высокая. Тяжелая форма столбняка отличается укороченным до 7-14 дней инкубационным периодом, быстрым (за 1-2 дня) нарастанием симптомов, типичной клинической картиной с частыми и интенсивными тетаническими судорогами (несколько раз в течение часа), выраженными потливостью и тахикардией, высокой лихорадкой. Очень тяжелое течение отличают укороченный (< недели) инкубацияи молниеносное развитие заболевания. Общие судороги возникают несколько раз за 3-5 мин. Их сопровождают гиперпирексия, выраженная тахикардия и тахипноэ, цианоз, угрожающая асфиксия. Одна из тяжелейших форм генерализованного нисходящего столбняка - головной («бульбарный») столбняк Бруннера. Он протекает с преимущественным поражением мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательных и межреберных мышц, мышц голосовой щели и диафрагмы. Обычно происходит поражение дыхательного, сосудодвигательного центров и ядер блуждающего нерва. Тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом отличаются также гинекологический столбняк и столбняк новорожденных, являющийся одной из важных причин детской смертности в развивающихся странах. Он связан с неудовлетворительными условиями оказания акушерской помощи и отсутствием программ иммунизации женщин. Наблюдаемый в редких случаях восходящий столбняк сначала проявляется болью, напряжением и фибриллярными подергиваниями в одной группе мышц, в дальнейшем по мере поражения новых вышележащих отделов спинного мозга заболевание приобретает типичные черты генерализованного процесса. Местный столбняк встречают редко. Одним из его типичных проявлений, развивающихся после ранений лица и головы, бывает лицевой паралитический столбняк Розе. Возникают тризм, ригидность затылочных мышц, «сардоническая улыбка», к которым присоединяются парезы черепных нервов. Поражение обычно двустороннее, более выражено на стороне ранения. При определении прогноза столбняка большое внимание уделяют периоду между появлением первых признаков болезни (тризма и др) и возникновением судорог. Если этот период составляет < 48 ч, прогноз заболевания крайне неблагоприятный. ЛЕЧЕНИЕ Лечение столбняка проводят в ОРИТ с участием анестезиолога. Необходимо обеспечить охранительный режим, исключающий слуховые, зрительные и тактильные раздражители. Кормление больных осуществляют через зонд или парентерально (при парезе ЖКТ). Проводят профилактику пролежней: частое поворачивание больного в постели, разглаживание смятого постельного и нательного белья, его чистку и периодическую смену. Инфицированную рану, даже зажившую, обкалывают ПСС (в дозе 1000-3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных условий), удалением инородных тел, загрязненных и некротизирован-ных тканей. Для предупреждения судорог все эти манипуляции лучше проводить под наркозом. В последующем для лечения ран целесообразно применять протео-литические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.). Для нейтрализации столбнячного экзотоксина, циркулирующего в кровотоке, однократно вводят внутримышечно 50 000 ME ПСС или 1500-10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического человеческого иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. Эти препараты следует вводить в максимально ранние сроки, поскольку столбнячный токсин свободно циркулирует в крови не более 2-3 сут, а связанный токсин не инактивируется, что ↓ терапевтический эффект. После введения гетерогенной ПСС необходимо наблюдать за больным 1 ч из-за опасности развития анафилактического шока. Борьбу с судорожным синдромом проводят применением седативных и наркотических, нейроплегических средств и миорелаксантов. В последнее время широко используют диазепам по 5-10 мг внутрь каждые 2-4 ч; в тяжелых случаях его вводят внутривенно по 10-20 мг каждые 3 ч. Детям препарат назначают внутривенно или внутримышечно по 0,1-0,3 мг/кг каждые 6 ч (максимально до 10-15 мг/кг в сутки). Можно применять инъекции смеси 2,5% раствора хлорпромазина (Аминазин*), 1% раствора тримеперидина (Промедол*) и 1% раствора дифенгидрамина (Димедрол*) (по 2 мл каждого препарата) с добавлением 0,5 мл 0,05% раствора скополамина гидобромида*8 . Назначают также диазепам (Седуксен*), барбитураты, натрия оксибутират, в тяжелых случаях - дроперидол, фентанил, курареподобные миорелаксанты (пипекурония бромид, d-тубокурарина хлорид). При лабильности симпатической нервной системы иногда применяют α- и β-блокаторы. При расстройствах дыхания проводят интубацию или трахеотомию, миорелаксацию сочетают с ИВЛ, очищением дыхательных путей аспиратором; больным дают увлажненный кислород. Имеются сообщения об эффективности гипербарической оксигенации. В небольших дозах назначают слабительные средства, ставят газоотводную трубку и катетер в мочевой пузырь (при необходимости). Для профилактики пневмоний необходимы частые поворачивания больного, форсаж дыхания и кашля. Для предупреждения и лечения бактериальных осложнений применяют β-лактамные антибиотики - ампициллин до 4,0 г/сут, цефтриаксон до 4,0 г/сут, «респираторный» фторхинолон - левофлоксацин до 0,4 г/сут. Применение антибиотиков не исключает возможности развития пневмоний и др вторичных инфекций. Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят внутривенными вливаниями 4% раствора натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбонат* ), полиионных 520 растворов, Гемодеза*, декстрана [ср. мол. масса 35 000-45 000] (Реополиглюкин* ), альбумина человека (Альбумин* ), плазмы. Прогноз заболевания всегда серьезный. При относительно малой заболеваемости летальность достаточно высока (до 30-50% и более), особенно у новорожденных (до 80-100%). Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляют 2 года. |