1. Критерии диагностики инфекционных заболеваний. 4 Основные направления терапии инфекционных больных. 5
 Скачать 4.38 Mb.
|
38. Рожа. Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика.Рожа (англ. еrysiρelas) - антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая стрептококком группы А, характеризующаяся выраженным лихорадочно-интоксикационным синдромом, очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи и наклонностью к рецидивирующему течению. ЭТИОЛОГИЯ Возбудителем рожи является СГА или Streptococcus pyogenes, который, помимо рожи, является возбудителем ряда др стрептококковых инфекций (см. «Стрептококковые инфекции»). Особенности штаммов СГА, вызывающих рожу, в настоящее время изучены не полностью. Предположение о том, что они продуцируют токсины, идентичные скарлатинозному, не подтвердилось: вакцинация эритрогенным токсином не дает профилактического эффекта, а антитоксическая противоскарлатинозная сыворотка не влияет на развитие рожи. При использовании бактериологического и молекулярно-биологического исследований СГА чаще выявляется в буллах (эритематозно-буллезная и буллезногеморрагическая форма рожи), в пунктатах местного воспалительного очага, реже - при исследовании крови (2-5%) и поверхности воспалительного очага. В 20-50% случаев выявляются миксты СГА и Staphylococcus aureus. S. aureus является основным этиологическим фактором нагноительных процессов при роже. СГА совместно с Staphylococcus aureus при буллезно-геморрагической форме рожи на раневой поверхности местного воспалительного очага могут формировать биопленку. Теория о полиэтиологичности рожи не достаточно обоснована и не имеет практического значения. ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ При микроскопии местного воспалительного очага у больных рожей отмечают серозное или серозно-геморрагическое воспаление (отек; мелкоклеточная инфильтрация дермы, более выраженная вокруг капилляров). Экссудат содержит большое количество лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов и эритроцитов (при геморрагических формах). Морфологическим изменениям свойственна картина микрокапиллярного артериита, флебита и лимфангита. При эритематозно-буллезной и буллезно-геморрагической формах воспаления происходит отслойка эпидермиса с образованием пузырей. При геморрагических формах рожи в местном очаге отмечают тромбоз мелких кровеносных сосудов, диапедез эритроцитов в межклеточное пространство, обильное отложение фибрина. Воспалительный процесс при роже распространяется в глубокие слои дермы и, возможно, подкожной клетчатки за пределы визуально определяемого местного воспалительного очага. В периоде реконвалесценции при неосложненном течении рожи отмечают крупноили мелкопластинчатое шелушение кожи в области очага местного воспаления. При рецидивирующем течении рожи в дерме постепенно происходит разрастание соединительной ткани - в результате нарушается лимфоотток и развивается стойкий лимфостаз. 408 Патогенез рожи можно представить в виде следующих стадий. 1. Внедрение СГА в кожу в результате ее повреждения (при первичной роже) или путем инфицирования из очага дремлющей инфекции (при часто рецидивирующей форме болезни). Эндогенное распространение инфекции может происходить и непосредственно из очага самостоятельного заболевания стрептококковой этиологии (фарингит, синусит, отит и др.). Размножение и накопление СГА в лимфатических капиллярах дермы, что соответствует инкубационному периоду заболевания. 2. Развитие бактериемии, токсинемии, что приводит к возникновению симптомов интоксикации (острое начало болезни с озноба, ↑ t°, слабости и др.). 3. Развитие местного очага инфекционно-аллергического воспаления кожи с участием иммунокомплексного процесса (формируются периваскулярно расположенные иммунные комплексы, содержащие С-3 фракцию комплемента). 4. Нарушение капиллярного лимфообращения в коже и микроциркуляции с формированием лимфостаза, возможным образованием геморрагий и пузырей с серозным и геморрагическим содержимым. 5. Формирование очагов хронической стрептококковой инфекции в коже и регионарных ЛУ с наличием бактериальных и L-форм СГА, что приводит у части больных к развитию рецидивов заболевания (хроническому течению рожи). 6. Элиминация бактериальных форм СГА с помощью фагоцитоза и образования иммунных комплексов, др иммунных механизмов и выздоровление пациента. В последние годы установлено, что важными особенностями патогенеза часторецидивирующей рожи являются: формирование стойкого очага стрептококковой инфекции в организме больного (L-формы); ↓ функционального состояния нейтрофилов; изменение функционального состояния клеточного и гуморального иммунитета; высокий уровень аллергизации (гиперчувствительность IV типа) к СГА и его клеточным и внеклеточным продуктам; ↓CD4+ -клеток в крови, нестабильность числа CD3+/HLA-DR+-лимфоцитов, рост числа CD20+-клеток при стабильном уровне IgG; выраженность аутоиммунных реакций к антигенам кожи и тимуса, дисбаланс гормональной регуляции (недостаток глюкокортикоидов и избыток минералокортикоидов), активация процессов перекисного окисления; формирование застойного типа нарушения микроциркуляции в местном воспалительном очаге, распространение нарушений микроциркуляции за пределы визуально определяемого очага. Важное значение в патогенезе рецидивирующих форм заболевания имеет формирующаяся вторичная иммунологическая недостаточность (особенно в пожилом возрасте). При инфицировании СГА болезнь развивается лишь у лиц, имеющих к ней врожденную или приобретенную предрасположенность. Инфекционно-аллергический и иммунокомплексный механизмы воспаления при роже обусловливают его серозный или серозно-геморрагический характер. Присоединение гнойного воспаления свидетельствует об осложненном течении болезни. При роже (особенно при геморрагических формах) важное патогенетическое значение имеет активация различных звеньев гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного, системы фибринолиза, калликреин-кининовой системы), развивается внутрисосудистое микросвертывание крови, выраженность которого зависит от целого ряда факторов, что имеет важное протективное значение в локализации, отграничении фибриновым барьером очага воспаления, препятствующего дальнейшему распространению инфекции. 409 У больных рожей выявлена волнообразность изменений показателей миграционной активности лейкоцитов в ответ на стимуляцию специфическими антигенами β-СГА в динамике заболевания. Выявлены значительные различия миграционной активности лейкоцитов в зависимости от характера местного процесса. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубация при экзогенном заражении длится от пары часов до 3-5 дней. Начало острое. Симптомы интоксикации в начальном периоде появляются раньше местных проявлений на несколько часов - 1-2 сут, что особенно характерно для рожи нижних конечностей. Возникает головная боль, общая слабость, озноб, миалгия, тошнота и рвота (25-30% больных). Уже в первые часы болезни пациенты отмечают ↑ t° до 38-40 °С. На участках кожи, где впоследствии возникнут локальные поражения, некоторые больные ощущают чувство распирания или жжения, болезненность, отмечают болезненность при пальпации увеличенных регионарных ЛУ (70%), лимфангит (10-15%). Разгар заболевания наступает через несколько часов до 1-2 сут после появления первых признаков. При этом общетоксические проявления и лихорадка достигают своего максимума; появляются характерные местные проявления рожи. Чаще всего воспалительный процесс локализуется на нижних конечностях (70-80%), лице (15- 20%) и верхних конечностях (4-7% больных), редко - лишь на туловище, в области молочной железы, промежности, наружных половых органов. При своевременно начатом лечении и неосложненном течении заболевания продолжительность лихорадки составляет не более 5 сут. У 10-15% больных ее длительность превышает 7 сут, что свидетельствует о генерализации процесса и неэффективности этиотропной терапии. Самый длительный лихорадочный период наблюдают при буллезно-геморрагической роже. Период реконвалесценции. T° N и интоксикация исчезает раньше, чем происходит регресс местных симптомов. Локальные признаки заболевания наблюдают до 5-8-го дня, при геморрагических формах - до 12-18-го дня и более. К остаточным явлениям рожи, сохраняющимся на протяжении нескольких недель или месяцев, относят пастозность и пигментацию кожи, застойную гиперемию на месте угасшей эритемы, плотные сухие корки на месте булл, отечный синдром. О неблагоприятном прогнозе и вероятности раннего рецидива свидетельствуют длительное увеличение и болезненность ЛУ; инфильтративные изменения кожи в области угасшего очага воспаления; продолжительный субфебрилитет; длительное сохранение лимфостаза, который следует рассматривать как раннюю стадию вторичной слоновости. Гиперпигментация кожи нижних конечностей у больных, перенесших буллезно-геморрагическую рожу, может сохраняться всю жизнь. Клиническая классификация рожи (Черкасов В.Л., 1986). • По характеру местных проявлений: эритематозная; эритематозно-буллезная; эритематозно-геморрагическая; ^ буллезногеморрагическая. • По степени тяжести: ^ легкая (I); ^ среднетяжелая (II); тяжелая (III). • По кратности течения: первичная; 410 повторная (при повторении заболевания через два года; иной локализации процесса); рецидивирующая (при наличии не < трех рецидивов рожи в год целесообразно определение «часто рецидивирующая рожа»). • По распространенности местных проявлений: - локализованная; - распространенная (мигрирующая); - метастатическая с возникновением отдаленных друг от друга очагов воспаления. • Осложнения рожи: - местные (абсцесс, флегмона, некроз, флебит, периаденит и др.); - общие (сепсис, ИТШ, тромбоэмболия легочной артерии и др.). • Последствия рожи: - стойкий лимфостаз (лимфатический отек, лимфедема); - вторичная слоновость (фибредема). Эритематозная рожа является как самостоятельной клинической формой рожи, так и начальной стадией развития др форм рожи. На коже появляется небольшое красное или розовое пятно, которое на протяжении пары часовпревращается в характерную рожистую эритему. Эритема представляет собой четко отграниченный участок гиперемии кожи с неровными границами в виде зубцов, языков. Кожа в области эритемы инфильтрирована, напряжена, горяча на ощупь, умеренно болезненна при пальпации (больше по периферии эритемы). В ряде случаев можно обнаружить «периферический валик» в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы. Наряду с гиперемией и инфильтрацией кожи развивается ее отек, распространяющийся за пределы эритемы. Эритематозно-буллезная рожа развивается в сроки от пары часовдо 2-5 сут на фоне рожистой эритемы. Развитие пузырей связано с ↑ экссудацией в очаге воспаления и отслойкой эпидермиса от дермы, скопившейся жидкостью. При повреждении поверхностей пузырей или их самопроизвольном разрыве из них выделяется серозный экссудат, нередко в большом количестве, на месте пузырей образуются эрозии. При сохранении целостности пузырей они постепенно ссыхаются с образованием желтых или коричневых корок. Эритематозно-геморрагическая рожа развивается на фоне эритематозной рожи в 1-3-и сутки от начала заболевания, иногда позднее. Появляются кровоизлияния различных размеров - от небольших петехий до обширных сливных геморрагий, иногда на протяжении всей эритемы. Буллезно-геморрагическая рожа трансформируется из эритематозно-буллезной или эритематозно-геморрагической формы в результате глубокого повреждения капилляров и кровеносных сосудов сетчатого и сосочкового слоев дермы. Буллезные элементы заполняются геморрагическим и фибринозно-геморрагическим экссудатом, возникают обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы. Образовавшиеся пузыри бывают разных размеров, имеют темную окраску с просвечивающимися желтыми включениями фибрина. Пузыри могут содержать и преимущественно фибринозный экссудат. Возможно появление обширных уплощенных пузырей, плотных при пальпации вследствие значительного отложения в них фибрина. У больных с активной репарацией в очаге поражения на месте пузырей быстро образуются бурые корки. В др случаях покрышки пузырей разрываются и отторгаются вместе со сгустками фибринозно-геморрагического содержимого, обнажая эрозированную поверхность. У большинства больных происходит ее постепенная эпителизация. При значительных кровоизлияниях в дно пузыря и толщу 411 кожи возможно развитие некроза, иногда с присоединением вторичной флоры, образованием язв. Важной особенностью современной клиники рожи является увеличение в последние годы частоты геморрагических форм болезни. Критериями тяжести рожи являются выраженность интоксикации и распространенность местного воспалительного процесса. К легкой (I) форме рожи относятся случаи с незначительной интоксикацией, субфебрильной t°, локализованным (чаще эритематозным) местным процессом. Среднетяжелая (II) форма заболевания характеризуется выраженной интоксикацией. Отмечается общая слабость, головная боль, озноб, мышечные боли, иногда тошнота, рвота, ↑ t° до 38-40 °С, тахикардия, почти у половины больных - артериальная гипотензия. Местный процесс может иметь как локализованный, так и распространенный (захватывает две анатомические области) характер. К тяжелой (III) форме рожи относят случаи болезни с резко выраженной интоксикацией: интенсивной головной болью, повторной рвотой, гипертермией (свыше 40 °С), иногда нарушением сознания, бредом, явлениями менингиз-ма. Отмечается значительная тахикардия, часто гипотензия, у лиц пожилого и старческого возраста с поздно начатым лечением возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. К тяжелой форме относят распространенную буллезно-геморрагическую рожу с обширными пузырями и при отсутствии резко выраженного токсикоза и гипертермии. В зависимости от локализации рожи клиническое течение болезни и ее прогноз имеют свои особенности. Рожа нижних конечностей - самая распространенная локализация процесса. Характерны геморрагические формы с развитием обширных геморрагий, больших пузырей с последующим образованием эрозий, др дефектов кожи. Для этой локализации процесса наиболее типичны поражения лимфатической системы в виде лимфангитов, периаденитов, присуще хронически-рецидивирующее течение заболевания. Последнему во многом способствуют фоновые сопутствующие состояния - хроническая венозная недостаточность, первичные нарушения лимфообращения, микозы и др. Рожа лица обычно наблюдается при первичной и повторной формах болезни. При ней относительно редко наблюдают часто рецидивирующее течение болезни. При своевременно начатом лечении рожа лица протекает легче, чем при ее др локализациях. Нередко ей предшествуют ангины, ОРЗ, обострения хронических синуситов, отитов, кариес. Рожа верхних конечностей (4-7%), как правило, возникает на фоне послеоперационного лимфостаза (слоновости) у женщин, оперированных по поводу опухоли молочной железы. Рожа этой локализации у женщин имеет склонность к рецидивирующему течению. Одним из основных аспектов проблемы рожи как стрептококковой инфекции является тенденция болезни к хронически-рецидивирующему течению. Различают рецидивы (после перенесенной первичной рожи наблюдаются примерно у 30% больных) поздние (возникающие спустя год и более после предыдущего заболевания рожей с той же локализацией), сезонные (возникают ежегодно на протяжении многих лет, чаще всего в летне-осенний период). Поздние и сезонные рецидивы (строго в определенное время года, чаще летом) болезни, являясь обычно результатом реинфекции, по клиническому течению не отличаются от типичной 412 первичной рожи, хотя и протекают обычно на фоне стойкого лимфостаза, др последствий предыдущих вспышек болезни. Ранние и частые (3 и более рецидивов за год) рецидивы являются обострениями хронически протекающего заболевания. Более чем у 90% больных часто рецидивирующая рожа протекает на фоне разных сопутствующих состояний, сопровождающихся нарушениями трофики кожи, ↓ ее барьерных функций, местным иммунодефицитом. Осложнения рожи, преимущественно местного характера, наблюдаются у 5-10% больных. К местным осложнениям рожи относят абсцессы, флегмоны, некрозы кожи, пустулизацию булл, флебиты, тромбофлебиты, лимфангии-ты, периадениты. Наиболее часто осложнения возникают у больных буллезно-геморрагической рожей. При тромбофлебитах чаще поражаются подкожные и реже глубокие вены голени. Лечение данных осложнений необходимо проводить в гнойных хирургических отделениях. К общим осложнениям, развивающимся у больных рожей достаточно редко (0,1-0,5%), относятся сепсис, ИТШ, острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочных артерий. Летальность при роже, леченной антибиотиками, не более 0,1-0,5%. К последствиям рожи относятся стойкий лимфостаз (лимфедема) и собственно вторичная слоновость (фибредема), являющиеся двумя стадиями одного процесса. По современным представлениям, стойкий лимфостаз и слоновость в большинстве случаев развиваются у больных рожей на фоне уже имевшейся функциональной недостаточности лимфообращения (врожденной, посттравматической и другой). Возникающая на этом фоне рецидивирующая рожа существенно усиливает имевшиеся (иногда субклинические) нарушения лимфообращения, приводя к формированию последствий болезни. Успешное противорецидивное лечение рожи (включая повторные курсы физиотерапии) может привести к существенному уменьшению лимфатического отека. При уже сформировавшейся вторичной слоновости эффективно лишь хирургическое лечение. ЛЕЧЕНИЕ Показаниями для госпитализации в инфекционные больницы (отделения) являются: тяжелое течение рожи с резко выраженной интоксикацией или распространенным поражением кожи (особенно при буллезно-геморрагической форме рожи), частые рецидивы рожи, независимо от степени интоксикации, характера местного процесса, наличие тяжелых общих сопутствующих заболеваний, старческий или детский возраст больных. При развитии рожи у больных, находящихся на лечении в терапевтических и хирургических стационарах, необходим перевод их в специализированные (инфекционные) отделения. При невозможности перевода возможно лечение в боксах под контролем врача-инфекциониста с соблюдением противоэпидемического режима. Лечение больных рожей должно проводиться в зависимости от клинической формы (эритематозная, геморрагическая), кратности заболевания (первичная, повторная, рецидивирующая, часто рецидивирующая рожа), выраженности интоксикации, характера местных поражений, наличия осложнений, последствий, предрасполагающих (фоновых) заболеваний. В настоящее время большинство больных с легким течением рожи и многие со среднетяжелой формой заболевания лечатся в амбулаторных условиях. Режим зависит от тяжести течения заболевания. Диета: общий стол, обильное питье. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначается соответствующая диета. Антибактериальная терапия Курс антибактериальной терапии при роже составляет, в зависимости от тяжести и формы заболевания, от 7 до 14 дней и обычно длится до 3-5 дней N t°. При неосложненном течении рожи достоверных отличий в клинической эффективности терапии при парентеральном (внутривенном или внутримышечном) введении препаратов от перорального не установлено. При лечении больных в амбулаторных условиях целесообразно назначение одного из антибиотиков перорально: спирамицин 3 млн МЕ χ 2 р/сут (10 дней), азитромицин - в 1-й день 0,5 г, затем 4 дня по 0,25 г 1 раз в день (или по 0,5 г - 5 дней), рокситромицин 0,15 2 раза в день - 7-10 дней, левофлок-сацин - 0,5 (0,25) χ 2 раза в день - 10 дней, моксифлоксацин 400 мг - 1 раз в день - 10 дней, цефаклор 0,5 χ 3 раза в день - 7-10 дней. При лечении в условиях стационара препаратом выбора (при переносимости) является бензилпенициллин в суточной дозе 6-12 млн ЕД или пенициллин G8 (1,2 млн ЕД) внутримышечно, курс 10 дней. Препаратами резерва являются: цефазолин в суточной дозе 3,0-6,0 г внутримышечно, 10 дней), клиндамицин (в суточной дозе 1,2-2,4 г и более, внутримышечно), цефтриаксон (в суточной дозе 2,0 г внутривенно), ванкомицин (2 г в сутки) в комбинации с меропенемом (3-6 г в сутки) внутривенно или самостоятельно, кларитромицин (0,5 г внутривенно в сутки), даптомицин (4 мг/кг в 415 сутки), имипе-нем + [циластатин] (в суточной дозе 1-2 г, внутривенно), назначаются при тяжелом, осложненном течении рожи. При тяжелом течении заболевания, развитии осложнений (абсцесс, флегмона и др.) возможно сочетанное введение антибактериальных препаратов. Назначение комбинированной антибактериальной терапии (без использования βлактамов) целесообразно при буллезно-геморрагической роже с обильным выпотом фибрина. Установлено, что при массивных и глубоких воспалительных процессах в подкожной клетчатке происходит ↓ биодоступности пенициллинсвязывающих рецепторов на поверхности СГА. Патогенетическая терапия При выраженной инфильтрации кожи в очаге воспаления показаны НПВС (курсом 10- 15 дней). При тяжелом течении рожи проводится парентеральная дезинтоксикационная терапия [декстран [ср. мол. масса 35 000-45 000] (Реополиглюкин*), 5% раствор декстрозы (Глюкоза*), полиионные растворы] с добавлением 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 60-90 мг преднизолона. Назначаются сердечно-сосудистые, мочегонные, жаропонижающие средства. Патогенетическая терапия местного геморрагического синдрома эффективна при ранее начатом (в первые 3-4 дня) лечении, когда она предупреждает развитие обширных геморрагий и булл. Выбор препарата проводится с учетом исходного состояния гемостаза и фибринолиза (по данным коагулограммы). При отчетливо выраженных явлениях гиперкоагуляции показано лечение гепарином натрия (Гепарин* ) (подкожное введение или путем электрофореза - 5-7 процедур) и пентоксифиллином в дозе 0,2 χ 3 р/сут - 2-3 нед. При отсутствии выраженной гиперкоагуляции рекомендуется также введение непосредственно в очаг воспаления методом электрофореза ингибиторов протеаз - апротинина (Контрикал* , Гордокс* ), курс лечения 5-6 дней. Лечение больных рецидивирующей рожей Лечение этой формы заболевания должно проводиться в условиях стационара. Обязательно назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов. Назначается цефазолин внутримышечно по 0,5-1,0 г 3-4 р/сут или другой препарат из группы резерва. Курс антибактериальной терапии 10 дней. При часто рецидивирующей роже целесообразно двухкурсовое лечение. Последовательно назначают антибиотики, оптимально действующие на бактериальные и L-формы стрептококка, соответственно, первый курс антибиотикотерапии осуществляется ЦС или другими препаратами (10 дней), после 2-3-дневного перерыва проводится второй курс лечения линкомицином - 0,6-3 раза в день внутримышечно или по 0,5-3 раза в день перорально (7 дней). Местная терапия Лечение местных проявлений болезни проводится лишь при ее буллезных формах с локализацией процесса на конечностях. Эритематозная форма рожи не требует применения местных средств лечения, а многие из них вообще противопоказаны [ихтаммол (Ихтиоловая мазь*), бальзам Вишневского, мази с антибиотиками]. В остром периоде рожи при наличии неповрежденных пузырей их осторожно надрезают у одного из краев и после выхода экссудата на очаг воспаления накладывают повязки с 0,1% раствором риванола*8 , или 0,02% раствора нитрофурала (Фурацилин*), или 5% раствора калия перманганата, меняя их несколько раз за день. Тугое бинтование недопустимо. При наличии обширных мокнущих эрозий на месте вскрывшихся пузырей местное лечение начинается с марганцевых ванн для конечностей с последующим наложением перечисленных выше повязок. 416 Для очищения раневой поверхности от гнойных наложений применяют: 10% раствор хлористого натрия, гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин* ). В периоде эпителизации: гидросорб-гель, диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (Левомеколь* ), поливинокс (Винилин* ), диметилсульфоксид (Димекси д* ), трипсин, химотрипсин. Всем больным с замедленной репарацией целесообразно назначение Актовегина*, комплекса витаминов группы В. Физиотерапия В остром периоде рожи традиционно назначается ультрафиолетовое облучение на область очага воспаления и УВЧ на область регионарных ЛУ (5-10 процедур). При сохранении в периоде реконвалесценции инфильтрации кожи, отечного синдрома, регионарного лимфаденита назначаются аппликации озокерита или повязки с подогретой нафталановой мазью (на нижние конечности), аппликации парафина (на лицо), электрофорез гиалуронидазы (Лидазы*) (особенно в начальных стадиях формирования слоновости), кальция хлорида, радоновые ванны, магнитотерапия. В последние годы установлена высокая эффективность низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении местного воспалительного синдрома при различных клинических формах рожи. Используется лазерное излучение как в красном, так и инфракрасном диапазоне. Отмечается Nлизующее действие лазерного излучения на измененные показатели гемостаза у больных геморрагической рожей. Обычно в одной процедуре используют сочетание высокой и низкой частоты лазерного излучения, что зависит от клинических проявлений местного воспалительного процесса. В острой стадии болезни (выражен воспалительный отек, геморрагии, буллезные элементы) применяется лазерное излучение с низкой частотой, в стадии реконвалесценции (для усиления репаративных процессов на поверхности кожных покровов) - лазерное излучение с высокой частотой. Длительность воздействия на одно поле излучения обычно составляет 1-2 мин и до 10-12 мин на одну процедуру. При необходимости перед процедурой лазеротерапии в первые дни лечения проводят обработку местного очага воспаления раствором водорода пероксида (Перекись водорода*) для удаления некротизированных тканей с целью более эффективного воздействия лазерного излучения. Курс лазеротерапии 5- 10 процедур. Начиная со второй процедуры, проводят лазерное воздействие (при использовании инфракрасной лазеротерапии) на проекцию крупных, регионарных очагу поражения, сосудов (сонной, бедренной и подколенной артерий), регионарные ЛУ. Наряду с эффективным воздействием на местный очаг воспаления выраженный терапевтический эффект низкоинтенсивной лазеротерапии показан при лечении таких сопутствующих заболеваний, как экзема, нейродермиты, псориаз, острые или хронические отиты, синуситы, варикозная болезнь вен, что немаловажно в профилактике, особенно рецидивирующих форм рожи. С хорошим терапевтическим эффектом также можно использовать для лечения больных различными формами рожи озонотерапию (внутривенно или местно), препараты гуминовых (область воспалительного очага) кислот, проведение общей и местной магнитотерапии. Бициллинопрофилактика рецидивов рожи Бициллинопрофилактика является составной частью комплексного диспансерного лечения больных, страдающих рецидивирующей формой заболевания. Профилактическое внутримышечное введение бициллина-5 (Benzathine benzylpenicillin + Benzylpenicillin procaine (производитель ОАО «Синтез» Россия) - 1,5 млн ЕД или Benzathine benzylpenicillin [бензатина бензилпе-нициллин (Бициллин-1* ) в России или препараты производства зарубежных фирм] - 2,4 млн ЕД предупреждает рецидивы болезни, связанные с реинфекцией стрептококком. При сохранении очагов эндогенной инфекции эти препараты предупреждают реверсию L-форм стрептококка 417 в исходные бактериальные формы, что способствует предупреждению рецидивов. Перед введением (за 1 ч) препарата рекомендуется назначение пациенту антигистаминных препаратов [хлоропирамин (Супрастин* ) или др.]. При частых рецидивах (не < трех за последний год) рожи целесообразен метод непрерывной (круглогодичной) бициллинопрофилактики на протяжении 1 года и более, с интервалом введения препарата в 3 нед (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 нед). При сезонных рецидивах препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости у данного больного с интервалом в 3 нед на протяжении 3-4 мес ежегодно. При наличии значительных остаточных явлений после перенесенной рожи препарат вводится с интервалом в 3 нед на протяжении 4-6 мес. Прогноз при рациональной терапии обычно благоприятный. Летальные исходы, как правило, связаны с сопутствующей патологией. Необходимо предусмотреть комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на профилактику рецидивов заболевания. Продолжительность стационарного и амбулаторного лечения зависит от тяжести, кратности течения основного заболевания, наличия фоновых заболеваний и составляет: от 10-12 дней при первичной, неосложненной роже до 16-20 дней - при тяжелой, рецидивирующей роже. Диспансеризация больных рожей должна проводиться врачами КИЗ поликлиник с привлечением при необходимости врачей др специальностей (терапевт, хирург, оториноларинголог, эндокринолог, дерматолог и др.) и включает: выявление лиц, подлежащих диспансерному наблюдению и лечению; их первичное обследование и постановку на учет; активное диспансерное наблюдение, предусматривающее различные виды профилактического лечения; периодическое обследование больных и рекомендации по рациональному трудоустройству; оценку эффективности проводимых мероприятий. Диспансеризации подлежат: лица, болеющие частыми, не < трех за последний год, рецидивами рожи (1-я группа); лица, имеющие выраженный сезонный характер рецидивов (2-я группа); лица, имеющие прогностически неблагоприятные остаточные явления при выписке из отделения (3-я группа). Для больных перечисленных выше диспансерных групп предусматриваются следующие комплексы профилактических мероприятий. Для 1-й группы: 1) регулярный, не реже 1 раза в 3 мес, врачебный осмотр больных, что позволяет своевременно выявлять ухудшение в их состоянии, нарастание лимфостаза, обострение хронических сопутствующих заболеваний кожи и очагов хронической стрептококковой инфекции, способствующих развитию рецидивов рожи; 2) систематическое лабораторное обследование больных, включающее клинический анализ крови, определение С-реактивного белка, при возможности титров антистрептолизина-О, стрептококковых антигенов в крови; 3) профилактическое круглогодичное (непрерывное) введение бициллина-5 по приведенной выше схеме; 4) повторное физиотерапевтическое лечение при наличии стойкого лимфостаза; 5) общеукрепляющее лечение с назначением комплекса витаминов, неспецифической стимулирующей терапии, адаптогенных препаратов; 6) санация очагов хронической ЛОР-инфекции; 7) лечение кожи, микозов и др сопутствующих заболеваний кожи; 8) лечение в специализированных лечебных учреждениях сопутствующих хронических заболеваний; 9) трудоустройство больных при неблагоприятных условиях работы. Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно 2-3 лет (при отсутствии рецидивов). В максимальных сроках наблюдения (три года) нуждаются больные с особо отягощенными сопутствующими заболеваниями 418 (трофические язвы, другие дефекты кожи, лимфорея, глубокие трещины кожи при гиперкератозе, папилломатозе, перенесшие операции по поводу слоновости). Для 2-й группы: 1) регулярный врачебный осмотр не реже 1 раза в 6 мес; 2) ежегодное лабораторное обследование перед сезоном рецидива с использованием перечисленных выше показателей; 3) профилактическое сезонное введение бициллина-5 по схеме или курсовое профилактическое лечение антибиотиками и химиопрепаратами продленного действия; 4) при наличии соответствующих показаний - санация очагов хронической ЛОР-инфекции, лечение сопутствующих хронических заболеваний кожи и др. Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно на протяжении двух сезонов (лет) при условии отсутствия рецидивов. Для 3-й группы: 1) врачебный осмотр через 1-4 мес, при необходимости и через 6 мес после перенесенного заболевания; 2) лабораторное обследование в начале и в конце диспансерного наблюдения; 3) физиотерапевтическое лечение прогностически неблагоприятных остаточных явлений рожи; 4) курсовое профилактическое введение бициллина-5 на протяжении 4-6 мес. Критериями эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших рожу, является предупреждение рецидивов болезни или заметное уменьшение их количества, ликвидация или уменьшение отечного синдрома, стойкого лимфостаза, др остаточных явлений и последствий болезни. Для профилактики рецидивов болезни необходимы (амбулаторно или в специализированных отделениях): своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов; лечение выраженных остаточных явлений (эрозии, сохраняющейся отечности в области местного очага), последствий рожи (стойкий лимфостаз, слоновость); лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи, приводящие к нарушению ее трофики и появлению входных ворот инфекции; лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронические тонзиллиты, синуситы, отиты и др.); лечение нарушений лимфообращения и кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфостазов и слоновости; хронических заболеваний периферических сосудов; лечение ожирения, сахарного диабета (частая декомпенсация которого наблюдается при роже). Требования к результатам лечения 1. Купирование клинических проявлений болезни, восстановление трудоспособности. 2. По показаниям постановка на диспансерный учет (амбулаторно): - болеющие частыми, не < 3 за последний год, рецидивами рожи; - имеющие выраженный сезонный характер рецидивов; - имеющие прогностически неблагоприятные остаточные явления при выписке из отделения. ПРОФИЛАКТИКА Специфической профилактики рожи не разработано. Неспецифические меры связаны с соблюдением правил асептики и антисептики в лечебных учреждениях, личной гигиены, лечением и профилактикой микозов стоп, санацией очагов стрептококковой инфекции (хронический тонзиллит), профилактикой травматизации кожи (отказ от ношения шерстяных носков, пользование жесткой мочалкой, обработка кожи дезинфицирующими жидкостями после бритья). Постинфекционный иммунитет после перенесенной рожи нестойкий. Более чем у трети больных, перенесших первичную (острую) форму рожи, возникает повторное заболевание или рецидивирующая (хроническая) форма болезни, обусловленные аутоинфекцией, реинфекцией или суперинфекцией штаммами СГА, которые содержат другие варианты М-протеина. СГА высокочувствителен к большинству антибактериальных препаратов, особенно к β-лактамам, резистентен к тетрациклинам, в последние годы растет устойчивость СГА к макролидам (эритромицин). |