40. Показания к назначению ВААРТ пациентам с ВИЧ-инфекцией. Характеристика препаратов. Назначаемые схемы терапии.
Факторы, учитываемые при решении вопроса о назначении антиретровирусных препаратов. • Степень иммунодефицита (оценивают на основании количества CD4+-лимфоцитов). • Риск прогрессирования болезни (определяют по уровню РНК ВИЧ в крови). • Готовность и желание пациента начать лечение. • Возраст пациента. • Наличие ко-инфекции ВИЧ/ХГВ и/или ВИЧ/ХГС. • Наличие вторичных и сопутствующих заболеваний, нефропатии. • Эпидемиологические особенности (дискордантная пара, подготовка пациента к применению вспомогательных репродуктивных технологий). • Осведомленность пациента о возможных побочных эффектах препаратов и об изменении качества жизни. • Выбор стартовой терапии для достижения стойкого вирусологического ответа и сохранение максимального выбора комбинаций препаратов для последующего использования. • Фармакоэкономическая целесообразность выбора различных схем антивирусной терапии (АРВТ). Для начала АРВТ существуют определенные показания. Разработаны различные схемы применения препаратов (схемы 1-го, 2-го и 3-го ряда), составленные с учетом проведенных клинических исследований эффективности антиретровирусных препаратов (АРВП) (табл. 21.11, 21.12). Таблица 21.11. Показания к проведению АРВТ (при уровне доказательной базы < AI решение о необходимости назначения АРВт принимают коллегиально) в странах с умеренным климатом регистрируют преимущественно в животноводческих регионах в период с апреля по ноябрь, 88% случаев заболевания приходится на июнь-сентябрь.
Возникновение мутантных штаммов вируса - одна из основных причин вирусологической неудачи АРВТ. Принципы изменения режима АРВТ при неэффективности схемы первого ряда Наиболее важными принципами выбора препаратов для новой схемы АРВТ при вирусологической неэффективности текущей схемы АРВТ являются следующие: проводить смену АРВТ по результатам теста на резистентность (AII); при наличии возможностей осуществлять замену препаратов внутри фармакологических групп (А11); включать в схему по крайней мере 2, а лучше 3 АРВП (принадлежащих к >2 фармакологическим группам), которые обладают активностью против данной популяции вируса по результатам проведенных тестов на резистентность; ^ при оценке резистентных свойств вируса следует учитывать результаты всех тестов на резистентность и сведения обо всех принимавшихся ранее АРВП; устранить факторы, препятствовавшие адекватному ответу на прежнюю или текущую схему терапии; менять схему терапии по причине вирусологической неэффективности следует как можно быстрее во избежание накопления дополнительных мутаций резистентности, сужающих спектр активных АРВП для применения в будущем. Исключения составляют ламивудин и эмтрицитабин; не прерывать АРВТ за исключением случаев тяжелых побочных эффектов; если АРВТ прервана, тест на резистентность назначается не позднее 2 нед перерыва; не ограничиваться добавлением еще одного АРВП к неэффективной схеме АРВТ. Схемы лечения пациентов с множественной резистентностью к АРВП Множественная резистентность к АРВП - это наличие резистентности к препаратам различных фармакологических групп. Лечение пациентов с таким видом резистентности представляет наиболее сложную задачу, требует ↑ внимания врача. Даже при правильно интерпретированных результатах исследования резистентности вируса только опытный специалист по лечению ВИЧинфекции должен начинать, прекращать или менять АРВТ. Рекомендуется следующее. • Индивидуальный режим наблюдения, более частый клинический и лабораторный мониторинг (BIII). 690 • Назначение препаратов в соответствии с исследованием профиля резистентности вируса методом секвенирования генома. • Для лечения больных с множественной резистентностью к АРВП возможно назначение в одной схеме ИП и ННИОТ; ИП, ННИОТ и ИИ; двух ИП с соответствующей коррекцией доз. • С учетом наименьшего риска мутаций в схемах лечения таких больных - дарунавир/ритонавир в дозировке 600/100 мг 2 р/сут (BII). • В схемах лечения используются ингибиторы интегразы, ингибиторы слияния, АР. • В целях быстрого подавления вирусной нагрузки рекомендуется введение в схему энфувиртида в качестве 3-го или 4-го компонента. По достижении вирусологической и иммунологической эффективности проводится переключение с энфувиртида на ралтегравир. • Симплификация схем лечения больным, у которых была зафиксирована резистентность к антивирусным препаратам, не допускается. Принцип подхода к лечению пациентов с ВИЧ-инфекцией - пожизненное применение антиретровирусных препаратов. Патогенетическая терапия и схемы лечения вторичных заболеваний, наиболее часто регистрируемых у ВИЧ-инфицированных пациентов При лечении больных ВИЧ-инфекцией немаловажную роль играет терапия вторичных и сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев лечение таких болезней имеет приоритет перед началом АРВТ, поскольку тяжесть состояния пациента определяет наличие той или иной нозологии.
|
Скачать 4.38 Mb.