1. Критерии диагностики инфекционных заболеваний. 4 Основные направления терапии инфекционных больных. 5
 Скачать 4.38 Mb.
|
42.Клиника ВИЧ-инфекции. СПИД-ассоциированный комплекс. Спектр оппортунистических инфекций при СПИДе.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Продолжительность инкубационного периода ВИЧ-инфекции составляет от 2 нед до 6 мес и более. Период первичных клинических проявлений (острая стадия) Острая стадия ВИЧ-инфекции может протекать скрыто или сопровождаться множественными неспецифическими симптомами. В 50-70% случаев наступает период первичных клинических проявлений, при этом отмечают лихорадку, ЛАП, эритематозную или макулопапулезную сыпь на лице, туловище и конечностях; миалгии или артралгии. Реже больные жалуются на диарею, головную боль, тошноту, рвоту. Возможно увеличение печени и селезенки. Неврологические симптомы - менингоэнцефалит или серозный менингит - обнаруживают примерно у 12% больных. Длительность острой стадии инфекции - от нескольких дней до 2 мес. Как правило, из-за сходства признаков острой стадии с симптомами гриппа и других распространенных заболеваний распознать ВИЧ-инфекцию на данном этапе сложно. Кроме того, часто период острой стадии протекает бессимптомно. В течение данного периода подтвердить диагноз можно только при помощи ПЦР. ПЦР позволяет обнаружить РНК вируса. Иногда определяют протеин p24 - антиген ВИЧ. Антитела к ВИЧ в период острой стадии, как правило, не обнаруживают. В первые 3 мес после заражения антитела к ВИЧ появляются у 90-95% пациентов, через 6 мес – у остальных 5-9%, а в более поздние сроки - только у 0,5-1%. В стадии СПИДа регистрируют существенное снижение содержания антител в крови. Бессимптомный период Следующий период ВИЧ-инфекции - бессимптомный, продолжающийся несколько лет - пациенты чувствуют себя удовлетворительно и ведут обычный образ жизни. Генерализованная лимфаденопатия. После острой инфекции возможно развитие персистирующей генерализованной ЛАП. В исключительных случаях болезнь может сразу прогрессировать вплоть до терминальной стадии (СПИД). При персистирующей генерализованной ЛАП отмечают увеличение как минимум двух групп ЛУ (от 1 см и более у взрослых, за исключением паховых ЛУ, и от 0,5 см – у детей), сохраняющееся не менее 3 мес. Наиболее часто увеличиваются шейные, затылочные и подмышечные ЛУ. Продолжительность стадии персистирующей генерализованной ЛАП составляет 5-8 лет. В течение всего периода регистрируют периодические уменьшение и увеличение ЛУ. В стадию ЛАП отмечают постепенное снижение уровня CD4+ -лимфоцитов. Пациентов, страдающих бессимптомной инфекцией или персистирующей генерализованной ЛАП, выявляют при случайном обследовании (как правило, больные активно к врачу не обращаются). Общая продолжительность инкубационного и бессимптомного периодов варьирует от 2 до 10-15 лет (в отдельных случаях и более). Период вторичных клинических проявлений За бессимптомным периодом следует симптоматическая хроническая фаза ВИЧинфекции, характеризующаяся развитием различных заболеваний вирусной, бактериальной, грибковой и протозойной природы, нередко протекающих благоприятно при традиционных методах лечения. Как правило, регистрируют повторные заболевания (отиты, синуситы и трахеобронхиты, тонзиллиты); поверхностные поражения кожи, слизистых оболочек (локализованная форма рецидивирующего простого герпеса, рецидивирующий опоясывающий герпес, кандидоз слизистых оболочек, дерматомикозы и себорея). С течением времени такие инфекции приобретают затяжной характер и устойчивость к стандартным методам лечения, что обусловливает развитие более серьезных осложнений. Пациента могут беспокоить лихорадка, повышенная ночная потливость, диарея, потеря веса. На фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжелые прогрессирующие заболевания, которые обычно не встречаются у людей с нормально функционирующей иммунной системой. Такие состояния называют СПИДиндикаторными. Классификация 1. Инкубации. 2. Первичных проявлений, в которой выделяют: A. бессимптомную ВИЧ-инфекцию; Б. острую ВИЧ-инфекцию без вторичных заболеваний; B. острую ВИЧ-инфекцию с вторичными заболеваниями. 3. Латентная (субклиническая). 4. Вторичных заболеваний. A. Потеря массы тела менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; повторные фарингиты и синуситы; опоясывающий герпес. Фазы: прогрессирование: - при отсутствии АРВТ; - на фоне АРВТ; ремиссия: - спонтанная; - после ранее проводимой АРВТ; - на фоне АРВТ. Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес; волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; стойкие повторные вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес. Фазы: прогрессирование: - при отсутствии АРВТ; - на фоне АРВТ; ремиссия: - спонтанная; - после ранее проводимой АРВТ; - на фоне АРВТ. B. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; внелегочный туберкулез; диссеминированная саркома Капоши; атипичные микобактериозы; злокачественные опухоли; поражения ЦНС различной этиологии. Фазы: прогрессирование: - при отсутствии АРВТ; - на фоне АРВТ; ремиссия: - спонтанная; - после ранее проводимой АРВТ; - на фоне АРВТ. 5. Терминальная. Основные симптомы ВИЧ-инфекции и динамика их развития Стадия 1 – стадия инкубации – период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 4 нед. до 3 мес., но в единичных случаях может затягиваться и до 1 года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет, и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставят на основании эпидемиологических данных; он может быть лабораторно подтвержден обнаружением в крови пациента ВИЧ, его антигенов, нуклеиновых кислот. Стадия 2 – стадия первичных проявлений. В этот период активная репликация ВИЧ продолжается, однако уже проявляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических симптомов и/или выработки антител. Считается, что пациент находится в стадии острой ВИЧ-инфекции в течение 12 мес. после сероконверсии (появления антител к ВИЧ). Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах. 2А – бессимптомная, когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител. 2Б – острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний может проявляться разнообразными клиническими симптомами. Чаще всего это увеличение лимфатических узлов, лихорадка, фарингит, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых оболочках. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый асептический менингит, для которого характерен менингеальный синдром, однако ликвор визуально и цитологически не изменен, хотя его давление и повышено. Изредка может развиваться серозный менингит. Поскольку клиническая картина острой ВИЧ-инфекции часто напоминает корь, краснуху, инфекционный мононуклеоз, ее иногда называют «мононуклеозоподобный синдром», «краснухоподобный синдром». Сходство с инфекционным мононуклеозом усиливает и появление в крови больных острой ВИЧ-инфекцией широкоплазменных лимфоцитов (мононуклеаров). Мононуклеозоподобная или краснухоподобная картина отмечается у 15–30% больных острой ВИЧ-инфекцией. У большинства же развиваются 1–2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. У отдельных больных могут возникать поражения аутоиммунной природы. В целом острую стадию ВИЧ-инфекции регистрируют у 50–90% инфицированных лиц в первые 3 мес. после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4+-лимфоцитов. 2В – острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями. В 10–15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне снижения уровня CD4+-лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др.). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях даже иметь смертельный исход. Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2–3 нед. Исключение составляет увеличение лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать. У подавляющего большинства пациентов стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции переходит в субклиническую стадию, однако у некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний. Стадия 3 – субклиническая – характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4+-лимфоцитов. В крови обнаруживают антитела к ВИЧ; скорость репликации вируса, в сравнении со стадией первичных проявлений, замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания служит увеличение лимфатических узлов, которое, однако, может отсутствовать. Могут (чаще у детей) отмечаться такие лабораторные изменения, как анемия, тромбоцитопения, в том числе приводящие к клиническим проявлениям нарушения гемостаза. Продолжительность субклинической стадии может варьировать от 2–3 до 20 и более лет, в среднем она составляет 6–7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение количества CD4+-лимфоцитов в среднем со скоростью 50–70 клеток/мкл в год. Стадия 4 – стадия вторичных заболеваний. Продолжается репликация ВИЧ, которая сопровождается гибелью CD4+-лимфоцитов и истощением их популяции. Это приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) инфекционных и/или онкологических заболеваний. Клинические проявления оппортунистических заболеваний, наряду с лимфаденопатией, сохраняющейся у большинства больных, и обусловливают клиническую картину стадии вторичных заболеваний. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяются: Стадия 4А (обычно развивается через 6–7 лет от момента заражения). Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4+- лимфоцитов около 350 клеток/мкл; Стадия 4Б (через 7–10 лет от момента заражения) — кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы (потеря массы тела, лихорадка), поражение периферической нервной системы. Признаком перехода ВИЧ-инфекции в стадию 4Б может являться туберкулез, ограниченный одной анатомической областью. Например, это может быть туберкулез легких, в том числе с поражением бронхиальных лимфоузлов, или внелегочный туберкулез, но с поражением одного органа. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4+-лимфоцитов 200–350 клеток/мкл; Стадия 4В (через 10–12 лет от момента заражения) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл. Характерные для стадии 4 вторичные заболевания могут исчезать, по крайней мере, на какое-то время. Поэтому в течение стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ или на фоне АРТ при ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ). Стадия 5 – терминальная – была введена в клиническую классификацию ВИЧ-инфекции в 1989 г., когда высокоактивной АРТ (ВААРТ) еще не существовало и, несмотря на адекватную (по тем временам) терапию, имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретали необратимый характер, пациент погибал в течение нескольких месяцев после развития тяжелых вторичных заболеваний. В настоящее время даже у пациентов с уровнем CD4+-лимфоцитов, близким к 0, и тяжелыми вторичными заболеваниями лечение ВИЧ-инфекции не является бесперспективным, поэтому постановка диагноза «ВИЧ-инфекция, терминальная стадия» не рекомендуется. Эпидемиологические критерии диагностики ВИЧ-инфекции Факты свидетельствующие об определенном риске заражения ВИЧ: • Повреждение кожи и слизистых инструментом, контаминированным ВИЧ, попадание инфицированной ВИЧ крови на слизистые оболочки или поврежденную кожу • Парентеральное вмешательство ли повреждение инструментами, возможно контаминированными ВИЧ • Однократный незащищенный половой контакт с ВИЧ-инфицированным или регулярные половые контакты с использованием презерватива • Половые контакты, парентеральный прием наркотиков на территориях со значительным распространением ВИЧ в группах риска • Переливание крови, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства на территориях с высоким (>1%) уровнем распространения ВИЧ. Клинические критерии ВИЧ-инфекции. Своевременное диагностирование ВИЧ-инфекции на ранних стадиях, позволит как можно раньше начать терапию и предупредить распространение вируса. На ранних этапах сложно диагностировать заболевание, так как могут полностью отсутствовать какие-либо проявления болезни. Такие симптомы как похудение, кратковременное поднятие температуры до 39*С, ночные поты, длительная диарея и др. проявления могут натолкнуть врача на то, что у пациента имеется ВЧ-инфекция, которую необходимо либо подтвердить, либо опровергнуть. При объективном осмотре можно выявить различные кожные проявления (фурункулы, розеолы, пятна и др.) Наиболее характерным для ВИЧ-инфекции симптомом является персистирующая генерализованная лимфаденопатия(ПГЛ), то есть увеличение не менее двух лимфоузлов не менее, чем в двух не связанных между собой группах (у взрослых, не считая паховых) до размера более 1 см (у детей – более 0,5см) в диаметре, сохраняющееся в течение не менее трех месяцев. Лимфатические узлы у больных ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Критерии высокой достоверности: (оппортунистические инфекции) • Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких • Криптоспориоз с диареей, длящаяся более месяца • Саркома Капоши (в большей степени является уже индикатором СПИДа) и/или первичная лимфома мозга у пациента моложе 60 лет. • Пневмоцистная пневмония • Волосатая лейкоплакия языка Критерии большой достоверности • Рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 лет • Легочный и /или внелегочный туберкулез • Исхудание «слим-синдром», при отсутствии других факторов объясняющих его причину • Диссеминированный гистоплазмоз с локализацией помимо легких и шейных л/у Критерии достаточной достоверности • Типичная клиника острой ВИЧ-инфекции • Повторные, прогрессирующие грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых Критерии малой достоверности • Нет синдромов, есть отдельные симптомы. |