1. Критерии диагностики инфекционных заболеваний. 4 Основные направления терапии инфекционных больных. 5
 Скачать 4.38 Mb.
|
43. Герпетическая инфекция. Простой герпес.Герпетическая инфекция (простой герпес) — широко распространённая антропонозная вирусная болезнь с преимущественно контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая поражением наружных покровов, нервной системы и хроническим рецидивирующим течением. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель — ВПГ типа 1 и 2, семейство ГЕРПЕСВИРИДЭ. Геном ВПГ представлен двуспиральной линейной ДНК ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Первичное инфицирование ВПГ-1 происходит в первые годы жизни (от 6 мес до 3 лет), чаще всего проявляется везикулёзным стоматитом.Антитела к ВПГ-2 обнаруживают, у лиц, достигших половой зрелости. Источник ВПГ-1 — человек в период реактивации герпетической инфекции с выделением вируса в окружающую среду.. Источник ВПГ-2 — больные генитальным герпесом и здоровые лица, в секрете слизистой оболочки половых органов которых содержится ВПГ-2. Различны и механизмы передачи ВПГ-1 и ВПГ-2. Ряд авторов относят ВПГ-1 к инфекции с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Основной механизм передачи ВПГ-2 — также контактный, но реализуется он преимущественно половым путём. Возможна трансплацентарная передача вируса при наличии у беременной рецидива герпетической инфекции, сопровождаемого вирусемией. Однако чаще инфицирование плода происходит при прохождении через родовые пути. Передача вируса возможна при гемотрансфузии и трансплантации органов. Восприимчивость высокая. В результате перенесённой герпетической инфекции формируется нестерильный иммунитет, ПАТОГЕНЕЗ Вирус проникает в организм человека через слизистые оболочки, повреж-дённую кожу. Размножение вируса в эпителиальных клетках приводит к их гибели с образованием очагов некроза и везикул. Из первичного очага ВПГ путём ретроградного аксонального транспорта мигрирует в сенсорные ганглии: ВПГ-1 преимущественно в ганглий тройничного нерва. ВПГ-2 — в поясничные ганглии. В клетках сенсорных ганглиев репликация вируса подавляется, и он персистирует в них пожизненно. Первичная инфекция сопровождается форми-рованием гуморального иммунитета, напряжённость которого поддерживается периодической активацией вируса и проникновением его в слизистые оболочки ротоглотки (ВПГ-1) и половых органов (ВПГ-2). В некоторых случаях реакти-вация вируса сопровождается клиническими проявлениями в виде пузырьковых высыпаний . Возможно и гематогенное распространение вируса, о чём свидетельствует появление генерализованных высыпаний, поражение ЦНС и внутренних органов, а также обнаружение вируса в крови методом ПЦР. Рецидивы герпетической инфекции связывают со снижением уровня специфического иммунитета под воздействием неспецифи-ческих факторов (избыточная инсоляция, переохлаждение, инфекционные болезни, стрессы). Иммунный статус организма во многом определяет вероятность развития заболевания, тяжесть течения, риск развития латентной инфекции и персистенции вируса, частоту последующих рецидивов. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Различают врождён-ную и приобретённую герпетическую инфекцию, последнюю подразделяют на первичную и рецидивирующую. Инкубационный период при первичной герпетической инфекции составляет 5-10 дней Поражение слизистых оболочек и кожи Вирусный фарингит и стоматит наблюдают чаще у детей и лиц молодого возраста. Заболевание сопровождается лихорадкой, ознобом, недомоганием, раздражительностью, миалгией. затруднением при приёме пищи, гиперсали- зацией. Увеличиваются и становятся болезненными поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы. На слизистой оболочке щёк, дёсен, внутренней поверхности губ появляются сгруппированные везикулы, после вскрытия которых образу-ются болезненные эрозии. Длительность заболевания — от нескольких дней до двух недель. Герпетическое поражение глотки обычно приводит к экссудативному или язвенному изменению её задней стенки и (или) миндалин.. Продолжительность лихорадки и шейной лимфаденопатии составляет от 2 до 7 дней. При герпетическом поражении кожи возникает локальное жжение, зуд кожи, затем появляется отёчность и гиперемия, на фоне которых образуются округлые сгруппированные пузырьки с прозрачным содержимым, которое затем мутнеет. Пузырьки могут вскрываться с образованием эрозий, покрывающихся коркой, или ссыхаться, также покрываясь коркой, после отпадения которой обнаруживают эпителизированную поверхность. Длительность болезни 7-14 дней. Излюбленная локализация — губы, нос, щёки. Острые респираторные заболевания ВПГ может вызвать заболевания, напоминающие ОРВИ, — так называемая герпетическая лихорадка, для которой характерно острое начало, выраженная температурная реакция, озноб и другие симптомы интоксикации. Катаральные явления в носоглотке выражены слабо. Возможно покашливание из-за сухости слизистых, умеренная гиперемия дужек и мягкого нёба. Такая симптоматика сохраняется в течение нескольких дней. Типичные для герпетической инфекции высыпания не всегда наблюдаются в первые дни болезни, а могут присоединиться на 3-5-й день от начала лихорадочного периода или отсутствовать. Герпетическое поражение глаз Герпетическое поражение глаз может быть первичным и рецидивирующим. Чаще развивается у мужчин в возрасте до 40 лет. Это одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Клинически различают поверхностные и глубокие поражения. К поверхностным относятся герпетический кератоконъюнктивит, древовидный кератит, герпетическая краевая язва роговицы; к глубоким — диско- видный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит. Поражение нервной системы Болеют преимуще-ственно лица в возрасте 5-30 лет и старше 50 лет. Герпетический менингоэнцефалит в 95% случаев вызван ВПГ-1. Начало болезни всегда острое, с повышением температуры тела до высоких цифр. Больные жалуются на недомогание, упорную головную боль. Герпетическая экзантема, стоматит возникают редко. Через 2-3 дня состояние больных резко и прогрессивно ухудшается за счёт развития неврологических симптомов. Угнетается сознание, развивается менингеальный синдром, появляются генерализованные или фокальные тонико-клонические судороги, многократно повторяющиеся в течение дня. Общемозговая симптоматика сочетается с очаговыми проявлениями (нарушение корковых функций, поражение черепных нервов, гемипарезы. параличи). Дальнейшее течение болезни неблагоприятное, через несколько дней развивается кома. В течение всего заболевания температура тела остаётся высокой, лихорадка носит неправильный характер. Характерная черта герпетического энцефалита — поражение височной доли с одной или с обеих сторон, что проявляется изменениями личности со снижением интеллектуальных функций и психическими расстройствами. Исследование СМЖ выявляет лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз. повышение уровня белка, ксантохромию и появление примеси эритроцитов. Ещё одна форма поражения ЦНС герпетической природы — серозный менингит. Серозный менингит чаще всего вызывает ВПГ-2. обычно заболевание развивается у лиц, страдающих генитальным герпесом. Клинически менингит характеризуется острым началом, головной болью, повышением температуры тела, светобоязнью, наличием менингеальных симптомов. При исследовании СМЖ наблюдают плеоцитоз от 10 до 1000 клеток в мкл (в среднем 300-400) лимфоцитарного или смешанного характера. Клинические симптомы сохраняются около недели, затем самостоятельно исчезают без неврологических осложнений. Возможны рецидивы. Другая частая форма поражения нервной системы ВПГ-2 — синдром радикуломиелопатии. Клинически он проявляется онемением, парастезиями, болями в области ягодиц, промежности или нижних конечностей, тазовыми нарушениями. Возможно появление плеоцитоза, повышения концентрации белка и снижения содержания глюкозы в СМЖ. Герпетическое поражение внутренних органов Герпетическое поражение внутренних органов — результат вирусемии. В процесс вовлекается несколько органов, реже развивается изолированное поражение печени, лёгких, пищевода. Герпетический эзофагит может быть результатом непосредственного распространения инфекции из ротоглотки в пищевод или возникает вследствие реактивации вируса. В этом случае вирус достигает слизистой оболочки по блуждающему нерву. Доминирующие симптомы эзофагита: дисфагия, загрудинные боли и снижение массы тела. Герпетический гепатит чаще развивается у лиц с иммунодефицитом, при этом повышается температура тела, появляется желтуха, увеличивается концентрация билирубина и активность аминотрансфераз в сыворотке крови. Иногда признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома. Герпетическое поражение гениталий Генитальный герпес чаще вызван ВПГ-2. Может быть первичным или реци-дивирующим. Типичные высыпания локализованы у мужчин на коже и слизистой оболочке полового члена, у женщин — в уретре, на клиторе, во влагалище. Возможны высыпания на коже промежности, внутренней поверхности бёдер. Образуются везикулы, эрозии, язвы. Отмечается гиперемия, отёчность мягких тканей, локальная болезненность, дизурия. Могут беспокоить боли в пояснице, в области крестца, внизу живота, в промежности. У части больных, особенно при первичной герпетической инфекции, наблюдается паховый или бедренный лимфаденит. Генерализованная герпетическая инфекция Генерализованная герпетическая инфекция развивается у новорождённых и у лиц с выраженной иммунной недостаточностью. Болезнь начинается остро, протекает тяжело с поражением многих органов и систем. Характерна высокая лихорадка, распро-странённые поражения кожи и слизистых оболочек, диспепсический синдром, поражение ЦНС. гепатит, пневмония. К генерализованным формам болезни относят герпетиформную саркому Капоши, которую наблюдают у детей, страдающих экссудативным диатезом, нейродермитом или экземой. Она характеризуется тяжёлой интоксикацией, обильными высыпаниями на коже, особенно в местах её предшествующего поражения. Высыпания распространяются на слизистые оболочки. Содержимое везикул быстро мутнеет, они часто сливаются между собой. Возможен летальный исход. Лабораторная диагностика ВПГ включает: 1. Вирусологический метод: материалом для выделения вируса могут служить содержимое везикул, ткань мозга, роговицы, жидкость передней камеры глаза, ликвор, кровь; \ 3. ПЦР с обнаружением ДНК вируса в ликворе, м-ды ДНК-гибридизации в ткани. 4. Серологические методы: РПГА, ИФА ЛЕЧЕНИЕ Этиотропное лечение герпетической инфекции предусматривает назначение противовирусных препаратов. Наиболее действенный из них — ацикловир (зовиракс*. виралекс*).При поражении кожи и слизистых оболочек 250 мг 3 раза в сутки 7-10 дней Внутривенно или 200 мг 5 раз в сутки 10 дней внутрь Патогенетическая терапия Противовоспалительные препараты (НПВС — индометацин и др., системные энзимы — вобэнзим*). Десенсибилизирующие препараты — антигистаминные и антисеротониновые средства. Иммуномодуляторы — индукторы интерферона (циклоферон*, неовир", ридостин*. полудан", пирогенал*, продигиозан* и др.). антиоксиданты, пробиотики. Препараты, стимулирующие регенеративные и репаративные процессы (солкосерил", масло семян шиповника, масло облепихи). При лечении менингоэнцефалита используют дезинтоксикационные и противовоспалительные препараты, дексаметазон по 0.5 мг/кг. Проводят дегидратацию,дезинтоксикационную и противосудорожную терапию. Профилактику рецидивов герпетической инфекции проводят с учётом локализации процесса (лабиальный, генитальный герпес), частоты рецидивов, иммунного и интерферонового статуса организма, которые исследуют в межрецидивный период. |