1. Критерии диагностики инфекционных заболеваний. 4 Основные направления терапии инфекционных больных. 5
 Скачать 4.38 Mb.
|
47. Диагностический поиск при ОКИКлинико-эпидемиологических данных бывает, как правило, недостаточно для установления этиологического диагноза, поэтому необходима лабораторная диагностика ОКИ. Взятие материала для бактериологического исследования у больного ОКИ проводится на дому до начала этиотропного лечения медработником, поставившим диагноз кишечной инфекции. Материалом для анализа служат каловые массы, а при картине ПТИ дополнительно собираются рвотные массы и промывные воды желудка, а также пищевые продукты, которые могли послужить источником заражения. Забор испражнений производится в пробирки с глицериновой смесью или полужидкой средой Кери-Блера, или изотоническим раствором хлорида натрия в количестве, не превышающем 1/3 объма консерванта. Рвотные массы, промывные воды желудка собираются в стерильную стеклянную посуду. Отобранный материал направляется на исследование для определения возбудителей группы энтеропатогенных бактерий. Необходимость исследования на наличие других возбудителей (вирусов, УПФ, иерсиний, кампилобактерий и др.) определяется в зависимости от клинической картины и эпидситуации. Для обследования на вирусы применяется ИФА, для чего пробы фекалий собирают в стерильную стеклянную посуду. Для выявления криптоспоридий в кале применяют специальные методы микроскопического исследования фекалий Материал для бактериологического исследования в лабораторию доставляется в первые 2 часа только медицинскими работниками в таре, исключающей повреждение пробирок, и сопровождается направлением. При невозможности своевременной доставки материала он помещается в холодильник при температуре + 4ºС и направляется на исследование не позднее 12 часов после забора. Доставка в лабораторию ЦГИ пищевых продуктов, отобранных в очагах ОКИ и ПТИ, производится сразу или после хранения в холодильнике не более 24 часов. Пробы фекалий для исследования на ротавирусы, энтеровирусы, кампилобактерии необходимо хранить в морозильной камере. Предварительный ответ бактериологического исследования на патогенную кишечную флору получают через 48 часов, окончательный через 3-4 суток. С диагностической целью следует также проводить копрологическое исследование испражнений, которое дает лучшие результаты в первые дни заболевания. Обязательным является одно копрологическое исследование. Микроскопическое исследование кала позволяет оценить выраженность ферментативных нарушений полостного пищеварения и выявить воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки. Обнаружение слизи, большого количества лейкоцитов и эритроцитов характерно для колитного синдрома. Для выявления специфических антител к микроорганизмам кишечной группы проводится серологическое исследование с помощью РА или РПГА, часто оно имеет ретроспективное диагностическое значение, т.к. кровь берут 2 раза с интервалом в 6-7 дней. При однократном серологическом обследовании больного, проводимом на второй неделе от начала болезни, минимальный диагностический титр антител дизентерии Зонне составляет 1:100, дизентерии Флекснера 1:200. При сальмонеллезе у детей до 6 мес. – 1:100, от 6 мес. до 1 года – 1:200, старше года и взрослых – 1:400. При иерсиниозе у детей до года диагностическим считается титр антител в разведении 1:100, старше года и взрослых – 1:200 48. Диагностический поиск при поражениях печени различной этиологии.1.Анамнез. Необходимо выяснить факт употребления токсинов экзогенного происхождения (грибы, пищевые токсины, мышьяк, , толуолом, бензолом, свинцом), эндогенного происхождения (токсикоз беременных - гестозы, тиреотоксикоз) в целях подтверждения/исключения острого гепатоза. Наличие длительных токсических воздействий на печень (алкоголь, лекарственные вещества(противотуберкулезные препараты, НПВС, анаболические стероиды, сульфаниламиды, антибиотики)), СД, гипоксии различного генеза (анемии),неполноценное белковое питание/голодание,избыточное употребление жира, общее ожирение для исключения хронического гепатоза , цирроза 2.Жалобы. 1.Боли в правом подреберье(острые , тупые , связь болей с переменой положения тела(ЖКБ) , Локализация болей в области проекции желчного пузыря свидетельствует о холецистите, локализация по всему подреберью – о гепатите, циррозе или раке. Для холецистита и ЖКБ более характерна приступообразная боль, тогда как для остальных заболеваний – постоянная. Особенно свойственно постоянство боли для рака печени, причем боль, располагаясь в области печени, часто имеет определенную локализацию. Боли при гепатитах и циррозах печени, как правило, умеренные, нередко в виде тяжести, нытья, чувства полноты в области правого подреберья. При раке боли более интенсивные, иногда довольно выраженные. 2. Изменение цвета кожи. Желутха. Наиболее часто наблюдается при остром вирусном гепатите, затем при нарушении оттока желчи. Последнее состояние носит название механической желтухи и встречается при ЖКБ, раке фатерова соска, спайках и стриктурах желчных путей. Нередко встречается при билиарном или холестатическом гепатите или циррозе печени когда имеется обширное воспаление внутрипеченочных ходов. Желтуха, которая появилась вскоре после приступа острых болей, чаще свидетельствует о ЖКБ или холецистите. 3.Кожный зуд. 4. Увеличение живота – может быть связано с развитием портальной гипертонии и асцита (накопление свободной жидкости в брюшной полости). При некоторых циррозах вследствие сдавления портальных сосудов хаотично разрастающимися узлами регенерации, соединительной тканью, запустевания ряда сосудов затрудняется отток крови из печени, что приводит к повышению давления в портальной вене и выхождению (транссудации) жидкой части крови в брюшную полость и появления асцита. 5. Желудочно-кишечный дискомфорт – потеря аппетита, горький вкус во рту, обложенность языка, вздутие живота, чувство полноты в эпигастрии, расстройство стула и др. Это - чаще общие симптомы болезни. 6. Повышение температуры – больше характерно для заболеваний желчных путей (холецистит, холангит), но может быть при раке печени, холестатических (биллиарных) гепатитах и циррозах печени, абсцессах печени. 7. Кровотечения.Подкожные кровоизлияния характерны для больных терминальной стадией цирроза печени. 8. Астенический синдром.( Общая слабость • Истощение • Немотивированная усталость • Снижение памяти • Снижение работоспособности • Нарушение сна • Раздражительность • Депрессивное настроение) 3. Лабораторная диагностика. 1) Общий анализ крови. Может быть увеличен уровень лейкоцитов, что бывает вызвано недостаточным очищением крови от микроорганизмов или инфекционной причиной поражения печени. Может также выявляться недостаток тромбоцитов за счет снижения концентрации тромбопоэтина – активного вещества, которое синтезируется печенью и стимулирует образование тромбоцитов. 2) АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза). Печеночные ферменты, которые попадают в кровь при повреждении ткани печени. При болезнях печени вероятно их повышение. 3) Гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТ). Печеночный фермент, количество которого увеличивается при повреждении печени и желчных путей. Особенно это характерно для алкогольного гепатита. Протромбиновый индекс. Протромбин – предшественник тромбина, участвует в свертывании крови. Анализ используется для оценки скорости свертываемости крови. При болезнях печени протромбиновый индекс может быть снижен. 4) Фибриноген – фактор свертываемости крови, который синтезируется клетками печени. При повреждении печеночной ткани бывает снижен. 5) Щелочная фосфатаза – фермент, который содержится во всех тканях организма, но в основном в костях, почках и печени. При болезнях печени может быть повышена. 6) Билирубин общий. При циррозе печени бывает повышен преимущественно за счет прямой (связанной) фракции. 4.Дополнительные исследования: 1) УЗИ органов брюшной полости. Используется для определения размеров и структуры печени. Позволяет также выявить абсцессы, гранулемы и другие патологические элементы в ткани печени. 2) Рентгенография. Используется для определения размеров, структуры печени, исключения других заболеваний печени. При циррозе печень может быть увеличена или уменьшена, ткань печени неоднородная, с участками уплотнения. 3) Холангиография . Рентгенологическое исследование, которое проводится после введения контрастного вещества в желчные протоки. Позволяет оценить проходимость желчных путей. 4) КТ, МРТ. Методы, напоминающие рентгенографию, но позволяющие получить более детальную и четкую информацию о строении печени. 5) Радионуклиднаясцинтиграфия. Это исследование заключается во введении в организм специального короткоживущего радиоактивного вещества, которое поглощается клетками печени, а затем получении изображения за счет регистрации испускаемого им излучения. Позволяет оценить состояние клеток печени и проходимость желчных протоков. 6) Биопсия печени. Процедура взятия образца ткани печени, проводится с помощью тонкой полой иглы, которая вводится через кожу брюшной стенки после предварительной анестезии 3.Лабораторная диагностика Общий анализ крови. Может быть увеличен уровень лейкоцитов, что бывает вызвано недостаточным очищением крови от микроорганизмов или инфекционной причиной поражения печени. Может также выявляться недостаток тромбоцитов за счет снижения концентрации тромбопоэтина – активного вещества, которое синтезируется печенью и стимулирует образование тромбоцитов. АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза). Печеночные ферменты, которые попадают в кровь при повреждении ткани печени. При болезнях печени вероятно их повышение. Гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТ). Печеночный фермент, количество которого увеличивается при повреждении печени и желчных путей. Особенно это характерно для алкогольного гепатита. Протромбиновый индекс. Протромбин – предшественник тромбина, участвует в свертывании крови. Анализ используется для оценки скорости свертываемости крови. При болезнях печени протромбиновый индекс может быть снижен. Фибриноген – фактор свертываемости крови, который синтезируется клетками печени. При повреждении печеночной ткани бывает снижен. Щелочная фосфатаза – фермент, который содержится во всех тканях организма, но в основном в костях, почках и печени. При болезнях печени может быть повышена. Билирубин общий. При циррозе печени бывает повышен преимущественно за счет прямой (связанной) фракции. Общий белок сыворотки. При болезнях печени уровень общего белка может быть снижен за счет уменьшения количества альбуминов. Альбумины – это основные белки плазмы крови, которые синтезируются в печени. Холестерол общий – вещество, которое синтезируется в печени и является элементом клеточных мембран, предшественником желчных кислот и некоторых гормонов. При заболеваниях печени может быть понижен. Анализы на гепатит В, С, D. Определяется наличие в организме вирусов гепатита и антител к ним. Ферритин, трансферрин. Ферритин – это белок, который связывает железо в печени, а трансферрин – белок, который транспортирует железо от кишечника к печени. Их уровень также может быть повышен при гемохроматозе. Медь, церулоплазмин. Уровень этих веществ исследуется при подозрении на болезнь Вильсона, при которой наблюдается уменьшение уровня церулоплазмина и увеличение количества меди в организме. Альфа-1-антитрипсин. Снижение уровня этого фермента может указывать на врождённую недостаточность альфа-1-антитрипсина. Альфа-фетопротеин. Это белок, который вырабатывается в печени и желудочно-кишечном тракте плода. Максимальный уровень альфа-фетопротеина наблюдается в крови плода на 13 неделе беременности, что вызывает увеличение количества этого белка в крови матери. В норме у мужчин и небеременных женщин уровень альфа-фетопротеина очень низкий – менее 1 % от уровня альфа-фетопротеина в крови плода. Однако при заболеваниях, которые сопровождаются активным делением клеток (пролиферацией) его количество может увеличиваться. В частности, увеличение уровня альфа-фетопротеина является маркером рака яичек у мужчин или рака печени. Антимитохондриальные антитела – это белки, разрушающие мембраны митохондрий (компонентов клетки, необходимых для образования энергии). Их уровень может увеличиваться при первичном склерозирующем холангите. Скрининговое исследование на предмет наличия наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ. Определение соединений, которые могли стать причиной разрушения клеток печени. 4.Дополнительные исследования: УЗИ органов брюшной полости. Используется для определения размеров и структуры печени. Позволяет также выявить абсцессы, гранулемы и другие патологические элементы в ткани печени. Рентгенография. Используется для определения размеров, структуры печени, исключения других заболеваний печени. При циррозе печень может быть увеличена или уменьшена, ткань печени неоднородная, с участками уплотнения. Большое значение в диагностике имеет ангиография – рентгенологическое исследование, с введением в сосуды печени контрастного вещества, хорошо видимого на снимках. Используется для оценки печеночного кровотока. Холангиография . Рентгенологическое исследование, которое проводится после введения контрастного вещества в желчные протоки. Позволяет оценить проходимость желчных путей. КТ, МРТ. Методы, напоминающие рентгенографию, но позволяющие получить более детальную и четкую информацию о строении печени. Радионуклиднаясцинтиграфия. Это исследование заключается во введении в организм специального короткоживущего радиоактивного вещества, которое поглощается клетками печени, а затем получении изображения за счет регистрации испускаемого им излучения. Позволяет оценить состояние клеток печени и проходимость желчных протоков. Фиброэластометрия. Метод, напоминающий УЗИ. Используется датчик, генерирующий колебания определенной частоты. Используется при циррозе печени для определения процента содержания в печени соединительной ткани. Биопсия печени. Процедура взятия образца ткани печени, проводится с помощью тонкой полой иглы, которая вводится через кожу брюшной стенки после предварительной анестезии. |