1. Критерии диагностики инфекционных заболеваний. 4 Основные направления терапии инфекционных больных. 5
 Скачать 4.38 Mb.
|
31. Малярия. Этиология, эпидемиология, патогенез. Клиника Особенности тропической малярии. Клинические формы. Лечение. Профилактика. Мал- это протозойная болезнь, характеризующаяся поражением эритроцитов, рецидиви-рующим циклическим течением, приступами лихорадки, гепатоспленомегалией, анемией. ЭТИОЛОГИЯ Возбудителей малярии относят к типу ПРОТОЗОЭ, классу СПОРОЗЛЭ, семейству ПЛАЗМОДИДЭ , роду ПЛАЗМОДИУМ. У человека паразитирует четыре вида возбудителя: ВИВАКС вызывает трёхдневную, МАЛЯРИЭ — четырёхдневную, ФАЛЬЦИПАPУМ — тропическую малярию; ОВАЛЕ служит причиной трёхдневной овале-малярии. Возбудители малярии в процессе жизнедеятельности проходят следующий цикл развития со сменой хозяев: о бесполое развитие (шизогония) протекает в организме промежуточного хозяина — человека; о половое развитие (спорогония) проходит в организме окончательного хозяина — самки комара рода АНОФЕЛЕС. В организм человека спорозоиты попадают при укусе заражённым малярийным комаром. После проникновения в кровь спорозоиты внедряются в гепатоциты и начинают экзоэритроцитарный цикл (тканевая шизогония). Паразиты делятся и образуют множество мерозоитов. Затем мерозоиты выходят из гепатоцитов в кровь и внедряются в эритроциты, где происходит эритроцитарная шизогония. Эритроцитарную шизогонию сопровождают циклическое развитие и множественное деление паразитов, При этом малярийные плазмодии проходят следующие стадии: юный трофозоит (); развивающийся трофозоит; зрелый трофозоит: развивающийся шизонт; зрелый шизонт. После завершения процесса шизогонии эритроцит разрушается. Свободные мерозоиты активно проникают в новые эритроциты, но большая их часть погибает от воз¬действия защитных иммунных механизмов хозяина. . Во время эритроцитарного цикла часть мерозоитов превращается в половые формы. Гаметоциты попадают в организм комара-переносчика, когда он питается кро¬вью больного малярией или паразитоносителя. В желудке комара мужской гаметоцит выбрасывает восемь тон¬ких подвижных жгутов. Свободные жгуты (микрогаметы) проникают в женскую клетку (макрогамету); после слияния ядер образуется зигота — круглая оплодот¬ворённая клетка. Далее последовательно развиваются оокинеты, ооцисты со спо- розоитами, их дозревание проходит в слюнных железах комара. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник:больной человек или парази- тоноситель. Малярия — трансмиссивная инфекция, передающаяся через укус комара. Переносчики малярии в природных условиях — комары рода АНОФЕЛЕС. Кроме естественного трансмиссивного возможны другие пути передачи маля¬рии: от матери плоду или новорождённому (вертикальная передача); транс фузионный путь; парентеральное заражение. Малярия — сезонная инфекция; это связано с активностью комаров- переносчиков. ПАТОГЕНЕЗ Вся клиническая картина малярии обусловлена эритроцитарной шизогонией — ростом и размножением в крови бесполых эритроцитарных форм паразита. Тканевая шизогония клинически не проявляется. Малярийный приступ связан с завершением эритроцитарной шизогонии, массовым распадом эритроцитов и попаданием в кровь большого числа мерозоитов, продуктов метаболизма паразитов, обладающих пирогенными и токсическими свойствами, которые провоцируют развитие лихорадочной реакции. Ввиду цикличности эритроцитарной шизогонии лихорадочные приступы повторяются каждые 48 ч при трёхдневной, овале- и тропической малярии и через 72 ч при четырёхдневной. Анемия, характерная для малярии, — следствие разрушения эритроцитов находящимися в них паразитами Дополнительными факторами гемолиза эритроцитов выступают также аутоиммунные механизмы, повреждающие неинфицированные эритроциты. Развивающаяся при малярии гиперплазия ретикулоэндотелиальных элементов селезёнки угнетает гемопоэз, что усиливает анемию и тромбоцитопению. Увеличение печени и селезёнки вначале обусловлено застойными явлениями в органах, но вскоре в них происходит лимфоидная и ретикулоэндотелиальная гиперплазия. В результате гемолиза эритроцитов, а также поражения гепатоцитов развивается желтуха. Уменьшение всасывания углеводов и торможение глюконеогенеза в печени вызывает гипогликемию. Активация анаэробного гликолиза приводит к накоплению лактата в крови, цереброспинальной жидкости и возникновению лактат-ацидоза, что служит одной из причин тяжёлого течения тропической малярии. При тропической малярии изменяются свойства эритроцитов, вследствие чего нарушается микроциркуляция . Цитоадгезия — приклеивание поражённых эритроцитов к эндотелиальным клет-кам, причина секвестрации в капиллярах и посткапиллярных венулах. Основную роль в цитоадгезии отводят специфическим белкам-лигандам и рецепторам, находящимся на наружной поверхности эндотелиальных клеток. Закупорка сосудов вызывает ишемию поражённых органов. На мембранах эритроцитов возникают протуберанцы (кнобы), которые контактируют с выростами в форме псевдоподий, обра-зующимися на эндотелиальных клетках. Эритроциты становятся ригидными, что ухудшает реологические свойства крови и усугубляет нарушение микроциркуляции. Важный повреждающий фактор — гипоксия, вызванная недостаточной кислородно- транспортной функцией заражённых эритроцитов. Наименее устойчива к гипоксии ткань мозга, что способствует развитию церебральной малярии. Возникают нарушения в свёртывающей системе крови: при тяжёлой тропической малярии наблюдают признаки ДВС-синдрома тромбоцитопении и гипофибриногенемии. Определённую роль в патогенезе тропической малярии отводят генерализован-ной неспецифической воспалительной реакции. Поражение сосудов вызывается в основном действием медиаторов воспаления. Наиболее активны продукты пере- кисного окисления липидов и протеазы, выделяемые гранулоцитами. В патогенезе тяжёлой малярии значительное внимание уделяют цитокинам, в частности ФНО и ИЛ (ИЛ-2 и ИЛ-6). Клиника Трехдневная малярия. Возбудитель обладает способностью вызывать заболевание после короткой (10–21-й день) и длительной (6–13 мес) инкубации в зависимости от типа спорозоита. Трехдневная малярия характеризуется длительным доброкачественным течением. Повторные приступы (отдаленные рецидивы) наступают после латентного периода в несколько месяцев (3–6–14) и даже 3–4 года. В отдельных случаях у неиммунных лиц малярия может протекать тяжело и давать летальные исходы. У впервые заболевших неиммунных лиц болезнь начинается с продромы — недомогания, слабости, головной боли, ломоты в спине, конечностях. В большинстве случаев типичным приступам малярии предшествует 2–3-дневное повышение температуры тела до 38–39°С неправильного типа. В дальнейшем приступы малярии клинически четко очерчены, наступают через равные интервалы и чаще в одно и то же время дня (между 11 и 15 ч). При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания во время озноба у больного отмечаются выраженная слабость, резкая головная боль, ломящие боли в крупных суставах и пояснице, учащенное дыхание, повторная рвота. Больные ощущают потрясающий озноб, холод. Лицо бледнеет. Температура тела быстро достигает 38–40°С. После озноба начинается жар. Лицо краснеет, кожа туловища становится горячей. Больные жалуются на головную боль, жажду, тошноту, нарастает тахикардия. Артериальное давление снижается до 105/50–90/40 мм рт. ст., над легкими выслушиваются сухие хрипы, указывающие на развитие бронхита. Почти у всех больных отмечаются умеренное вздутие живота, жидкий стул. Продолжительность озноба составляет от 20 до 60 мин, жара — от 2 до 4 ч. Затем температура тела снижается и достигает нормальных цифр через 3–4 ч. В этот период повышено потоотделение. Лихорадочные приступы продолжаются от 5 до 8 ч. Межприступный период длится около 40–43 ч. Увеличение печени и селезенки удается выявить уже на первой неделе заболевания. Анемия развивается постепенно. При естественном течении болезни в нелеченных случаях лихорадочные приступы продолжаются 4–5 нед. Ранние рецидивы возникают обычно через 6–8 нед после окончания начальной лихорадки и начинаются с правильно чередующихся пароксизмов, продромальные явления для них не характерны. Осложнения при трехдневной малярии редки. У лиц с дефицитом массы тела при перегревании и обезвоживании тяжелое течение малярии может осложниться эндотоксическим шоком. Сочетания малярии с тяжелыми формами других инфекций или заболеваний могут закончиться летально. Тропическая малярия. Инкубационный период около 10 дней с колебаниями от 8 до 16 дней. Тропическая малярия у неиммунных лиц характеризуется наибольшей тяжестью и нередко приобретает злокачественное течение. Без дачи противомалярийных препаратов летальный исход может наступить в первые дни болезни. У части лиц, впервые заболевших малярией, отмечаются продромальные явления — общее недомогание, повышенная потливость, снижение аппетита, подташнивание, послабление стула, двух-трехдневное повышение температуры тела до 38°С. У большинства неиммунных лиц начало болезни внезапное и характеризуется умеренно выраженным ознобом, высокой лихорадкой, возбуждением больных, выраженной головной болью, ломотой в мышцах, суставах. В первые 3–8 дней лихорадка постоянного типа, затем принимает устойчивый перемежающийся характер. В разгаре заболевания приступы лихорадки имеют некоторые особенности. Строгой периодичности начала приступов лихорадки нет. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня. Снижение температуры тела не сопровождается резким потоотделением. Лихорадочные приступы длятся более суток (около 30 ч), периоды апирексии короткие (менее суток). В периоды озноба и жара кожа сухая. Характерны тахикардия и значительное снижение артериального давления до 90/50–80/40 мм рт. ст. Частота дыханий нарастает, появляются сухой кашель, сухие и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита или бронхопневмонии. Часто развиваются диспепсические явления: анорексия, тошнота, рвота, разлитые боли в эпигастрии, энтерит, энтероколит. Селезенка увеличивается с первых дней заболевания, что проявляется болезненностью в левом подреберье, усиливающейся при глубоком вдохе. К 8–10-му дню болезни она легко пальпируется, край ее плотный, гладкий, болезненный. Часто развивается токсический гепатит, однако функции печени нарушаются незначительно. В сыворотке крови увеличивается содержание прямого и непрямого билирубина, активность аминотрансфераз возрастает умеренно — только в 2–3 раза. Нарушение функции почек в виде легкого токсического нефрозонефрита наблюдается у 1/4 больных. С первых дней болезни выявляется нормоцитарная анемия. На 10–14-й день болезни содержание гемоглобина обычно снижается до 70–90 г/л, а количество эритроцитов — до 2,5–3,5•1012/л. Отмечается лейкопения с нейтропенией, относительным лимфоцитозом и ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов, нарастают ретикулоцитоз, СОЭ. В периферической крови с первых дней обнаруживаются плазмодии в стадии кольца. Четырехдневная малярия. Инкубационный период в случаях естественного заражения составляет 21–40 дней, при внутривенном заражении шизонтами — от нескольких дней до нескольких месяцев. Тканевая шизогония наблюдается только в инкубационном периоде. Отличительной чертой возбудителя четырехдневной малярии является способность в течение длительного времени (десятки лет) сохраняться в организме человека после перенесенной болезни. Продромальные симптомы наблюдаются относительно редко и напоминают продрому при трехдневной малярии. Характерны типичные пароксизмы лихорадки, продолжительностью около 13 ч, с последующим правильным их чередованием на каждый четвертый день. Селезенка увеличивается медленно и пальпируется только через 2 нед от начала болезни. Анемия при этой форме малярии развивается постепенно и не достигает уровня, характерного для трехдневной и тропической малярии, что объясняется относительно низким уровнем паразитемии. Длительность клинических проявлений нелеченной четырехдневной малярии несколько месяцев, пока не наступает спонтанное выздоровление. Овале-малярия. Эндемична для стран Западной Африки. Инкубационный период от 11 до 16 дней. Эта форма малярии характеризуется доброкачественным течением и частым спонтанным выздоровлением после серии приступов первичной малярии. По клиническим проявлениям овале-малярия сходна с трехдневной малярией. Отличительная особенность — начало приступов в вечерние и ночные часы. Длительность болезни около 2 лет, однако, описаны рецидивы болезни, возникавшие через 3–4 года. Осложнения. Большую опасность представляют злокачественные формы малярии: церебральная (малярийная кома), инфекционно-токсический шок (алгидная форма), тяжелая форма гемоглобинурийной лихорадки. ОСОБЕННОСТИ ТРОП.МАЛ.: продолжительность острого периода не леченной малярии от неск.дней до 3-4 недель.; при рецидивах, в отличие от повторного заб-ния, в крови всегда обнаруживают гаметоциты. Клиничские формы: 1. церебральная 2. алгидная 3. гемоглобинурийная ЛЕЧЕНИЕ В зависимости от направленности действия противомалярийные препараты подразделяются на четыре группы: 1) гематошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых эритроцитарных стадий плазмодиев,—4-хинолилметанолы (хинин, , хинидин, мефлохи), нафтахинолы (атоваквон), артемизинины (артемизинин) , 4-аминохинолины ( хингамин), , бихуаниды (прогуанил), сульфоны и сульфаниламиды (сульфадоксин, сульфаметоксазол), антибиотики (тетрациклина гидрохлорид, клиндамицин, фторхино- лоны); 2) гистошизотропные средства, эффективные в отношении преэритроцитарных тканевых стадий плазмодиев (пириметамин, прогуанил,) и эффективные в отношении гипнозоитов ВИВАКС И ОВАЛЕ (8-аминохинолины — примахина дифосфат и хиноцид); 3) гаметоцидные средства, вызывающие гибель гаметоцитов в крови больного (примахина дифосфат и хиноцид); 4) споронтоцидные средства, нарушающие развитие паразитов в комарах и предотвращающие формирование споро- зоитов (пириметамин, прогуанил). ЛЕЧЕНИЕ ТРЕХДНЕВНОЙ МАЛЯРИИ В качестве препарата выбора с целью купирования малярийного приступа используют Хлорохин (делагил) разовая доза 0,5, в первые сутки дважды по 0,5 с интервалом в 6-8 часов, во 2й и 3й дни по 0,5. Курс 3 дня. Если сохраняется лихорадка продлевают по 5 мг/кг на 4 и 5 день. В качестве резервного препарата, действующего на эритроцитарные формы, Мефлохин в дозе 15 мг/кг однократно или в 2 приема с интервалом в 8-12 ч Радикальное излечение достигается назначением Примахина по 27 мг (3 табл по 9мг) 14 дней В целом курс лечения составляет 17 дней. ЛЕЧЕНИЕ ЧЕТЫРЕХДНЕВНОЙ МАЛЯРИИ Излечение от четырехдневной малярии в связи с отсутствием параэритроцитарных тканевых стадий развития достигается применением лишь одного из гематошизотропных препаратов, обычно хлорохина дифосфата в течение 5 дней: взрослым в 1-й и 2-й дни назначают по 1 г соли (600 мг основания) в 1 прием, а в 3-й, 4-й и 5-й дни —по 0,5 г соли (300 мг основания) на 1 прием. ЛЕЧЕНИЕ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ Включает купирование острых приступов болезни, предотвращение рецидивов и гаметоносительства, а также восстановление нарушенных функций организма. Противомалярийные препараты разделяют на следующие группы:: -гематоши- зотропные средства, действенные в отношении бесполых эритроцитарных стадий плазмодиев; -гистошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых тканевых стадий плазмодиев; -гамотропные препараты, вызывающие гибель гаме- тоцитов в крови больного или нарушающие созревание гамонтов и образование спорозоитов в организме комара. -- Тетрациклин( по 0,5 г два раза в сутки в течение 7-10 дней; его можно заменить доксициклином в суточной дозе 0,1 г, длительность приёма 7-10 дней) Могут быть использованы следующие комбинации: -- артесунат»: 4 мг/кг два раза в сутки в течение 3 дней; мефлохин: 15 мг/кг однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приёма на 2-й и 3-й день; -- артеметер : 3,2 мг/кг один раз в сутки в течение 3 дней; мефлохин: 15 мг/кг однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приёма на 2-й и 3-й день. Средством выбора для лечения тяжёлой тропической малярии-хинин. При лечении осложнённых форм (церебральная малярия, алгид), первую дозу (7 мг/кг) основания хинина вводят внутривенно в течение 30 мин. Затем вводят ещё 10 мг/кг внутривенно капельно в течение 4 ч.. По другой схеме первоначальную дозу 20 мг/кг основания хинина вводят в течение 4 ч. Обе схемы пациенты переносят удовлетворительно — без сердечно-сосудистых или других нарушений. Поддерживающую дозу 10 мг/кг основания хинина назначают с интервалами 8 ч, длительность введения составляет 1,5-2 ч. Целесообразно комбинировать хинин с тетрациклином (250 мг четыре раза в сутки в течение 7 дней) либо с доксициклином (0,1 г в сутки в течение 7-10 дней). В качестве альтернативного препарата для лечения осложнённой формы тропи¬ческой малярии используют артеметер' в суточной дозе 3,2 мг/кг в первый день лечения. В последующие шесть дней его вводят в дозе 1,6 мг/кг внутримышечно в комбинации с одной дозой мефлохина. Профилактика использование обработанных инсектицидом противомоскитных сеток; распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений; противомалярийные препараты(хлорохин, хинин, клиндамицин). |