1. Критерии диагностики инфекционных заболеваний. 4 Основные направления терапии инфекционных больных. 5
 Скачать 4.38 Mb.
|
5. Эшерихиозы. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение.15. Эшерихиозы. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение. Эшерихиозы — группа бактериальных антропонозных инфекционных болезней, вызываемых патогенными штаммами кишечной палочки, про-текающих с симптомами общей интоксикации и поражением ЖКТ. ЭТИОЛОГИЯ Эшерихии — подвижные грамотрицательные палочки, аэробы, относящиеся к виду ЭШЕРИХИЯ КОЛИ, роду ЭШЕРИХИЯ, семейству ЭНТЕРОБАКТЕРИАЦЕА. Диареегенные кишечные палочки подразделяются на пять типов: • энтеротоксигенные (ЭТКП); • энтеропатогенные (ЭПКП); • энтероинвазивные (ЭИКП): • энтерогеморрагические (ЭГКП); • энтероадгезивные (ЭАКП). Факторы патогенности ЭТКП (пили) определяют склонность к адгезии и колонизации нижних отделов тонкой кишки, а также к токсинообразованию. Термолабильный и термостабильный энтеротоксины ответ¬ственны за повышенную экскрецию жидкости в просвет кишки. Патогенность ЭПКП обусловлена способностью к адгезии. ЭИКП способны, имея плазмиды, проникать в клетки кишечного эпителия и размножаться в них. ЭГКП выделяют цитотоксин, шигоподобные токсины 1-го и 2-го типов, содержат плазмиды, кото¬рые облегчают адгезию к энтероцитам. Факторы патогенности энтероадгезивных кишечных палочек изучены недостаточно. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Основной источник — больные со стёртыми формами заболева-ния, реконвалесценты и носители, при энтеро- геморрагических эшерихиозах — крупный рогатый скот. Механизм передачи — фекально-оральный, который осуществляется пищевым (для энтеротоксигенных и энтероинвазивных эшерихий), реже — водным и бытовым путём (энтеропатогенных). Восприимчивость к эшерихиозам высока, особенно среди новорождённых и ослабленных детей. У взрослых восприимчивость повышается в связи с переездом в другую климатическую зону, с изменением характера питания и т.д. («диарея путешественников»). После перенесённого заболевания формируется кратковременный непрочный типоспецифический иммунитет. ПАТОГЕНЕЗ Эшерихии проникают через рот, минуя желудочный барьер, и в зависимости от типовой принадлежности оказывают патогенное действие. Энтеротоксигенные штаммы способны вырабатывать энтеротоксины и фактор колонизации, посредством которого осуществляются прикрепление к энтероцитам и колонизация тонкой кишки. Энтеротоксины воздействуют на биохимические функции эпителия крипт, не вызывая видимых морфологических изменений. Энтеротоксины усиливают активность аденилат- циклазы и гуанилатциклазы. При их участии и в результате стимулирующего дей¬ствия простагландинов увеличивается образование цАМФ, вследствие чего в про¬свет кишки секретируется большое количество воды и электролитов, которые не успевают реабсорбироваться в толстой кишке, — развивается водянистая диарея с последующими нарушениями водно-электролитного баланса. ЭИКП. проникая в слизистую оболочку, они вызывают развитие воспалительной реакции и образование эрозий кишечной стенки. Из-за повреждения эпителия усиливается всасывание в кровь эндотоксинов. У больных в испражнениях появляются слизь, кровь и полиморфно-ядерные лейкоциты. Механизм патогенности ЭПКП: у некотоых штаммов выявлен фактор адгезии к клеткам Нер-2, за счёт которого происходит колонизация тонкого кишечника. ЭГКП выделяют цитотоксин , который разрушает клетки эндотелия, выстилающего мелкие кровеносные сосуды кишечной стенки прок- симальных отделов толстой кишки. Сгустки крови и фибрин препятствуют кро- воснабжению кишки — в кале появляется кровь. Развивается ишемия кишечной стенки, вплоть до некроза. У некоторых больных наблюдают осложнения с раз- витием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), ИТШ и ОПН. ЭАКП способны к колонизации эпителия тонкой кишки. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая классификация • По этиологическим признакам: о энтеротоксигенные; о энтероинвазивные: о энтеропатогенные; о энтерогеморрагические; о энтероадгезивные. • По форме заболевания: о гастроэнтеритическая; о энтероколитическая; о гастроэнтероколитическая; о генерализованная (коли-сепсис, менингит, пиелонефрит, холецистит). • По тяжести течения: о лёгкое; о средней тяжести; о тяжёлое. При эшерихиозе, вызванном энтеротоксигенными штаммами, инкубационный период — 16-72 ч, для него характерно холероподобное течение болезни, про- текающее с поражением тонкой кишки без выраженного синдрома интоксикации («диарея путешественников»). Заболевание начинается остро, больных беспокоят слабость, головокружение. Температура тела нормальная или субфебрильная. Появляются тошнота, повтор- ная рвота, разлитые схваткообразные боли в животе. Стул частый (до 10-15 раз в сутки), жидкий, обильный, водянистый, нередко напоминающий рисовый отвар. Живот вздут, при пальпации определяют урчание, небольшую разлитую болезнен- ность.. Длительность болезни 5-10 дней. Энтероинвазивные эшерихии вызывают дизентериеподобное заболевание, которое протекает с симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением толстой кишки. Инкубационный период — 6-48 ч. Начало острое, с повышения температуры тела до 38-39 °С, озноба, слабости, головной боли, боли в мышцах, ухудшение аппетита. Через несколько часов присоединяются схваткообразные боли, преимущественно в нижней части живота, ложные позывы на дефекацию, тенезмы, жидкий стул, обычно калового характера, до 10 и более раз в сутки с примесью слизи и крови. При более тяжёлом течении заболевания стул в виде «ректального плевка». Сигма спазмированна, уплотнена и болезненна. Через 1-2 дня стул нормализуется. У детей энтеропатогенный эшерихиоз, вызываемый Е. coli 1-го класса, проте-кает в виде различной тяжести энтеритов, энтероколитов, а у новорождённых и недоношенных детей — в септической форме. Для кишечной формы, наблюдаемой у детей, характерны острое начало болезни, температура тела 38-39 °С, слабость, рвота, водянистая диарея, стул жёлтого или оранжевого цвета. Быстро развивается токсикоз и эксикоз, масса тела снижается. Септическая форма заболевания про¬текает с выраженными симптомами интоксикации. Возникают множественные гнойные очаги. Энтеропатогенный эшерихиоз, вызываемый Е. coli 2-го класса, регистрируют у взрослых и детей. Инкубационный период — 1-5 дней. Характерны острое начало заболевания (температура тела 38-38,5 °С, озноб, нечастая рвота, боли в животе, стул без патологических примесей, жидкий, до 5-8 раз в сутки), течение доброка¬чественное. При эшерихиозе, вызванном энтерогеморрагическими штаммами, заболевание проявляется синдромом общей интоксикации и поражением проксимального отдела толстой кишки. Инкубационный период 1-7 дней. Заболевание начина¬ется остро: с болей в животе, тошноты, рвоты. Температура тела субфебрильная или нормальная, стул жидкий, до 4-5 раз в день, без примеси крови. Состояние больных ухудшается на 2-4-й день болезни, когда стул учащается, появля¬ются примесь крови, тенезмы. Особенности эшерихиоза, вызванного энтероадгезивными штаммами: Заболевание регистрируют у пациентов с ослабленной иммунной системой. Чаще выявляют внекишечные формы — поражение мочевыводящих (пиелонеф¬рит, цистит) и желчевыводящих (холецистит, холангит) путей. Возможны септи¬ческие формы (коли-сепсис, менингит). ЛЕЧЕНИЕ В остром периоде болезни больным рекомендуют щадящую терапию (стол № 4, при нормализации стула — № 2, в период реконвалесценции — № 13). В лёгких случаях заболевания достаточно назначения оральной регидратацион- ной терапии (регидрон* и другие растворы, количество которых должно в 1,5 раза превышать потери воды с испражнениями). Показаны ферменты (панзинорм-форте*, мезим-форте*), энтеросорбенты (полисорб*, энтеросгель*, энтеродез* в течение 1-3 дней). При лёгком течении болезни целесообразно использование кишечных антисептиков (интетрикс по две капсулы три раза в день, энтерол по две капсулы два раза в день) в течение 5-7 дней. Лёгкие и стёртые формы эшерихиозов не требуют назначения этиотроп- ных препаратов. При лечении больных в условиях стационара показан постельный режим в первые 2-3 дня. Назначают этиотропную терапию: ко-тримоксазол по две таблетки два раза в день или препараты фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин по 500 мг два раза в сутки перорально, офлоксацин по 200 мг два раза в сутки), длительность терапии 5-7 дней. В тяжёлых случаях фторхинолоны применяют вместе с цефалоспоринами 2-го (цефуроксим по 750 мг четыре раза в сутки внутривенно или внутримышечно; цефтриаксон 1,0 г один раз в сутки внутривенно) и 3-го поколения (цефоперазон по 1,0 г два раза в сутки вну¬тривенно или внутримышечно; цефтазидим по 2,0 г два раза в сутки внутривенно или внутримышечно). При дегидратации II-III степени назначают регидратационную терапию вну-тривенно кристаллоидными растворами (хлосоль*, ацесоль* и пр.), которую про¬водят по общим правилам. При выраженных симптомах интоксикации используют коллоидные растворы (декстран и др.) в объёме 400-800 мл/сут. После приёма антибактериальных препаратов при продолжающейся диарее используют эубиотики для коррекции дисбактериозов (бифидумбактерин-форте*, хилак-форте* и др.) в течение 7-10 дней. |