1. Критерии диагностики инфекционных заболеваний. 4 Основные направления терапии инфекционных больных. 5
 Скачать 4.38 Mb.
|
4. Бактериальная дизентерия. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение различных вариантов и форм острой дизентерии. Профилактика.Шигеллёз (бактериальная дизентерия) — острая инфекционная болезнь, вызываемая шигеллами, с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя и характеризующаяся картиной дистального колита и интоксикацией. ЭТИОЛОГИЯ Род Шигелла подразделяют на четыре вида: группа A: Shigella Dysenteriae (дизентериэ), 1 — Григорьева-Шиги, Shigella Dysenteriae, 2 — Штутцера-Шмитца и Shigella Dysenteriae 3-7 — Ларджа-Сакса; группа В: Shigella Flexneri с подвидом Shigella Flexneri (флекснери) 6 — Newcastle (нью касл); группа С: Shigella Boydi (бойди) группа D: Shigella Sonnei (зоне). Шигеллы - грамотрицательные неподвижные палочки, факультативные аэробы. Палочка Григорьева-Шиги образует экзотоксин, остальные виды эндотоксин - ЛПС. Наименьшая заражающая доза характерна для бактерий Григорьева-Шиги, большая — для бактерий Флекснера и наибольшая - для бактерий Зонне. Представители последних двух видов наиболее устойчивы в окружающей среде, при кипячении гибнут немедленно, в дезинфицирующих растворах — в течение нескольких минут. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Единственный источник — человек, больной манифестной или стёртой формой болезни, а также бактериовыделитель. Шигеллёз распространяется с помощью фекально-орального механизма передачи возбудителя. Этот механизм включает передачу возбудителя контактно-бытовым, водным, пищевым путём. Болезнь распространена повсеместно, но заболеваемость преобладает в развивающихся странах среди контингента населения с неудовлетворительным социально-экономическим и санитарно-гигиеническим статусом. Для стран с умеренным климатом характерна летне-осенняя сезонность. Восприимчивость высока во всех возрастных группах, наиболее часто болеют дети. После перенесённого заболевания формируется непродолжительный типоспецифический иммунитет. ПАТОГЕНЕЗ В течение суток (иногда и дольше) шигеллы могут находиться в желудке. При этом некоторые из них здесь же распадаются, выделяя эндотоксин. Оставшиеся бактерии попадают в тонкую кишку, где могут задерживаться до нескольких суток и даже размножаться. Далее шигеллы продвигаются в нижележащие отделы кишечника, где также размножаются и распадаются в большем количестве, чем в тонкой кишке. Определяющий момент — способность шигелл к внутриклеточной инвазии. Первостепенное значение среди защитных механизмов имеет состояние естественных факторов резистентности, особенно местных (лизоцим и 3-лизины слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки). Вместе с гуморальными факторами (бактерицидная активность, лизоцим, комплемент сыворотки крови). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный 2-5 сут. Продолжительность заболевания составляет от нескольких дней до 3 мес, шигеллёз длительностью свыше 3 мес расценивают как хронический. Клиническая картина колитического варианта острого шигеллёза. Чаще всего в клинической практике. Заболевание начинается остро, у некоторых больных удаётся установить кратковременный продромальный период, проявляющийся непродолжительным чувством дискомфорта в животе, лёгким ознобом, головной болью, слабостью. После продромального периода появляются характерные симптомы заболевания. Прежде всего возникают схваткообразные боли в нижней части живота, преимущественно в левой подвздошной области; иногда боль имеет разлитой характер, атипичную локализацию (эпигастральная, умбиликальная, правая подвздошная область). Особенность болевого синдрома — его уменьшение или кратковременное исчезновение после дефекации. Позывы к дефекации появляются одновременно с болью или несколько позже. Стул первоначально каловый, постепенно объём каловых масс уменьшается, появляется примесь слизи и крови, частота дефекаций нарастает. В разгаре болезни испражнения могут терять каловый характер и имеют вид так называемого ректального плевка, т.е. состоят лишь из скудного количества слизи и крови. Дефекация может сопровождаться тенезмами (тянущими судо- рожными болями в заднем проходе), часто возникают ложные позывы. Примесь крови чаще всего незначительна. При пальпации живота отмечают спазм, реже — болезненность сигмовидной кишки, иногда — метеоризм. С первого дня заболевания появляются признаки интоксикации: лихорадка, недомогание, головная боль, головокружение. Длительность клинической симптоматики при неосложнённом течении острого шигеллёза — 5-10 дней. У большинства больных сначала нормализуется температура и исчезают другие признаки интоксикации, а затем нормализуется стул. Более длительно сохраняются боли в животе. Критерий тяжести течения у больных шигеллёзом — выраженность интоксикации, поражения ЖКТ, а также состояние сердечнососудистой, ЦНС и характер поражения дистального отдела толстой кишки. Гастроэнтероколитический вариант острого шигеллёза Начало болезни напоминает ПТИ, а в разгар заболевания появляются и выходят на первый план симптомы колита. Гастроэнтеритический вариант острого шигеллёза по течению соответствует начальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Отличие состоит в том, что в более поздние сроки симптомы энтероколита не доминируют и клинически этот вариант течения более сходен с ПТИ. Стёртое течение острого шигеллёза Характеризуется кратковременными и невыраженнными клиническими симптомами (1-2-кратное расстройство стула, кратковременные боли в животе), отсутствием симптомов интоксикации.. Бактерионосительство К этой форме инфекционного процесса относят случаи, когда отсутствуют клинические симптомы на момент обследования и в предшествовавшие 3 мес, при ректороманоскопии и выделении шигелл из испражнений не выявляют изменений на слизистой оболочке толстой кишки. Бактерионосительство может быть рекон- валесцентным и субклиническим. Хронический шигеллёз Хроническое заболевание регистрируют в тех случаях, когда патологический процесс продолжается более 3 мес. Хронический шигеллёз по клиническому течению подразделяют на две формы — рецидивирующую и непрерывную. Особенности шигеллёза Григорьева-Шиги Протекает в основном тяжело, характеризуется острым началом, интенсивными схваткообразными болями в животе, ознобом, повышением температуры тела до 40 °С. Стул в первые сутки по внешнему виду напоминает мясные помои, затем объём испражнений уменьшается, появляется примесь крови и гноя. Отмечают тенезмы. В ряде случаев наблюдают инфекционно ИТШ, сепсис с высевом возбудителя из крови, может развиться гемолитико-уремический синдром. Гиповолемический шок встречается при обильном стуле и раннем присоединении рвоты. Осложнения ИТШ, серозный (пропотевание кишечной стенки) или перфоративный (при циркулярных некрозах или глубоких язвенных дефектах) перитониты, острый панкреатит. ЛЕЧЕНИЕ Режим. Диета При тяжёлом и среднетяжёлом течении показан постельный, при лёгком — палатный режим. В остром периоде стол № 4 по Певзнеру. При улучшении состояния переводят на стол № 2 или № 13. Медикаментозная терапия Этиотропная терапия При среднетяжёлой форме инфекции курс этиотропной терапии ограничен 3-4 днями, при тяжёлой — 5-6 днями. Комбинации из двух и более антибиотиков (химиопрепаратов) должны быть строго ограничены тяжёлыми случаями заболевания. При гастроэнтеритическом варианте шигеллёза этиотропное лечение не показано. Больным с лёгкой формой шигеллёза в разгаре заболевания назначают фуразолидон в дозе 0,1 г четыре раза в сутки. При среднетяжёлом течении шигеллёза назначают препараты группы фторхинолонов: офлоксацин в дозе 0,2-0,4 г два раза в сутки или ципрофлоксацин в дозе по 0,25-0,5 г два раза в сутки; при тяжёлом течении — офлоксацин в дозе по 0,4 г два раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,5 г два раза в сутки; фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами II поколения (цефуроксим в дозе 1 г три раза в сутки) или III поколения (цефтазидим или цефоперазон по 1 г три раза в сутки). В первые 2-3 дня лечения препараты вводят парентерально, затем переходят на приём внутрь. Для лечения шигеллёза Григорьева-Шиги рекомендуют ампициллин и налидиксовую кислоту. Ампициллин вводят внутримышечно в суточной дозе 100-150 мг/кг каждые 4-6 ч в течение 5-7 дней. Налидиксовую кислоту назначают в дозе 1 г четыре раза в сутки в течение 5-7 дней. При шигеллёзе Флекснера и Зонне эффективен поливалентный дизентерийный бактериофаг. Препарат выпускают в жидком виде и в таблетках с кислотоустойчивым покрытием. Принимают за 1 ч до еды внутрь в дозе 30-40 мл три раза в сутки или по 2-3 таблетки три раза в сутки. Возможно ректальное введение жидкого бактериофага. При тяжёлом течении препарат не показан из-за опасности массивного лизиса шигелл и утяжеления интоксикации. Патогенетические средства Проводят регидратационную терапию. При лёгкой форме — пероральное применение регидрон, циклоглюкосолан. Скорость введения растворов 1-1,5 л/ч. При среднетяжёлом и тяжёлом течении применяют в/в введение кристаллоидных р-ров хлосоль, квартасоль, трисоль с учётом степени обезвоживания и массы тела больного со скоростью 60-100 мл/мин и выше. При отсутствии выраженного обезвоживания и признаках интоксикации применяют 5% раствор глюкозы и плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин). При гастроэнтеритическом варианте острого шигеллёза оказание медицинской помоши больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната, применяя для этого желудочный зонд. Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов: полифепан* по одной столовой ложке три раза в сутки, активированный уголь в дозе 15-20 г три раза в сутки, энтеродез* по 5 г три раза в сутки, полисорб МП* по 3 г три раза в сутки, смекту* по одному пакетику три раза в сутки. Кишечные антисептики: оксихинолин (по одной таблетке три раза в сутки), энтерол* — противодиарейный препарат биологического происхождения назначают по 1-2 капсулы два раза в сутки. Для коррекции и компенсации пищеварительной недостаточности применяют ферментные препараты: ацидинпепсин*, панкреатин, панзинорм* в сочетании с препаратами кальция (в дозе 0,5 г два раза в сутки). В остром периоде для купирования спазма толстой кишки назначают дротаверина гидрохлорид (но-шпа*) по 0,04 г три раза в сутки. С целью коррекции биоценоза кишечника больным с выраженным коли- тическим синдромом при поступлении назначают препараты на основе микроорганизмов рода Bacillus: биоспорин*, бактиспорин* по две дозы два раза в день в течение 5-7 дней. При выборе препарата предпочтение следует отдавать современным комплексным препаратам: пробифору*, линексу*, бифидумбактерину-форте*, флорину форте* и др. Примерные сроки нетрудоспособности При лёгкой форме — 7-10 дней, при среднетяжёлой — до 16-18 дней, при тяжёлой форме и осложнениях — до месяца и более. Пациентов из декретированной группы не допускают к работе, пока не получат двух отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений. |