1. Московская и Петербургская школы неврологии
 Скачать 154.79 Kb.
|
|
78. Диабетическая полиневропатия. Возникает вследствие ишемии и метаболических нарушений в нерве вследствие гипергликемии. Клиника: Раннее проявление полиневропатии - ослабление вибрационной чувствительности и ахилловых рефлексов. Второй вариант - острый/подострый - поражение отдельных нервов: бедренного, седалищного, локтевого или срединного, а также глазодвигательного, тройничного и отводящего - боли, нарушения чувствительности и парезы мышц, иннервируемых соответствующими нервами. Третий вариант - значительное поражение многих нервов конечностей с чувствительными нарушениями и парезами, преимущественно в ногах. Боли обостряются под влиянием тепла и в покое. Если процесс прогрессирует, боли нарастают, становятся невыносимыми, появляются участки кожи, окрашенные в фиолетовый и черный цвет, мумификация гангренизированной ткани. Часто в таких случаях возникают зуд, трофические язвы и явления остеоартропатии. сопровождающиеся деформацией стоп. Нарушается вегетатика, страдают внутренние органы: ортостатическая гипотония, «нейрогенный» мочевой пузырь, импотенция. Тяжелое осложнение - поражение глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары) - косоглазие, анизокория, нарушение РЗС, аккомодации и конвергенции. Лечение. Поддержание нормальных сахаров в крови. Физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебная физкультура. Витамины С, группы В, антиагреганты (трентал, компламин и др.), ангиопротекторы (ангинин, зоксиум), антихолинэстеразные препаратов (амиридин и галантамин), препараты тиоктовой кислоты (тиоктацид, эспа-липон). 79. Алкогольная полинейропатия - у лиц, злоупотребляющих алкоголем и его суррогатами. Возникает при нарушении метаболизма в спинальных и черепных нервах на фоне гиповитаминоза. Парестези в конечностях, боли в икрах, усиливающиеся при надавливании. Расстройства чувствительности по типу "носок", "перчаток ". При расстройстве глубокой чувствительности возникает атаксия. Чаще поражаются из ЧМН 2,3, 10. Опасно поражение блуждающего и диафрагмального нерва, а так при отмене алкоголя прогноз благоприятный. В течении заболевания выделяют: ст.нарастния СМ, ст. стационарную, ст.обратного развития. Лечение: В1 50-100 мг/с, С, стрихнин, нейролептики при бреде. В восстановительном периоде - прозерин, дибазол, физиолечение. 80. Дискогенная радикулопатия Причины радикулопатии При гиподинамии (малоподвижном образе жизни), после иммобилизации, после различных заболеваниях, и, наконец, просто с возрастом эти мышцы атрофируются. Усложняет ситуацию то, что их практически невозможно восстановить при помощи обычных силовых упражнений типа гиперэкстензии. Соответственно, в отсутствие этих мышц весовая и опорная нагрузка ложатся на костные тела позвонков и соединительно-тканные структуры (межпозвоночные диски). Природой структуры позвоночника не предназначены для выполнения таких функций без помощи мышц. Перенапряжение приводит к тому, что фиброзное кольцо рвется, и пульпозное ядро, находящееся в центре диска, выдавливается наружу, чаще всего в сторону спинного мозга, где связочный аппарат менее прочен. Это состояние называется грыжей диска, и если оно ведет к компрессии (сдавлению нервного корешка), развивается радикулопатия (радикулит, ишиас). Диагностика Назначить правильное лечение в зависимости от причины заболевания невролог может только после клинического неврологического осмотра. Иногда назначается выполнение электронейромиографии (ЭНМГ). Это метод диагностики, изучающий функциональное состояние периферической нервной системы. Исследование показывает место, причину и степень нарушения проведения электрических импульсов. Благодаря этому доктор выясняет тип поражения нервной системы. Лечение радикулопатии Лечат это заболевание двумя способами: консервативным и хирургическим. Если электронейромиография (ЭНМГ) выявила признаки денервации мышц, МРТ позвоночника указывает на выраженную компрессию нервных корешков, а устойчивый болевой синдром не исчезает после консервативной терапии – необходима операция. Важно помнить, что показаниями к хирургическому вмешательству является именно это, а не размер грыжи. Какой бы большой она ни была – это лишь косвенное показание. Поскольку болезнь имеет две составляющих (боль и причина, которая ее вызывает), лечение также делится на две части. Первая – лечение собственно болевого синдрома. Обычно оно происходит с помощью противовоспалительных препаратов различной силы, а также разных физиотерапевтических процедуры - болеутоляющих и отвлекающих. Это не самая главная часть лечения, ведь снятие боли один раз не гарантирует, что она не повторится. Поэтому основной является вторая часть лечения - профилактика рецидива (возвращения болей). Адекватная профилактика рецидива болей в спине дает шанс избавиться от радикулопатии навсегда. Достичь такого эффекта помогает физиотерапия в широком смысле этого слова, которая дает результат даже при больших грыжах. По статистике, 95% грыж дисков эффективно поддаются консервативному физиотерапевтическому лечению. Для этого обычно используется несколько физиотерапевтических методов. 81. Поражение срединного, лучевого, локтевого нервов. Невропатия лучевого нерва. Этиология. Во сне, лежа на руке под подушкой, особенно при глубоком сне, связанном часто с опьянением или в редких случаях с большой усталостью («сонный» паралич). Возможны сдавление нерва костылем («костыльный» паралич), при переломах плечевой кости, сдавлении жгутом, неправильно произведенной инъекции. Реже причиной являются инфекция (сыпной тиф, грипп, пневмония и др.) и интоксикация (отравление свинцом, алкоголем). Самый частый вариант сдавления – на границе средней и нижней трети плеча у места прободения нервом латеральной межмышечной перегородки. Клиническая картина зависит от уровня поражения лучевого нерва. В подмышечной ямке в верхней трети плеча возникает паралич иннервируемых им мышц: при поднимании руки вперед кисть свисает («висячая» кисть); I палец приведен ко II пальцу; невозможны разгибание предплечья и кисти, отведение 1 пальца, наложение II пальца на соседние, супинация предплечья при разогнутой руке: ослаблено сгибание в локтевом суставе; утрачивается локтевой разгибательный рефлекс и снижается карпорадиальный; расстройство чувствительности I, II и частично III пальцев, исключая концевые фаланги, выражено нерезко, чаще в виде парестезии ползание мурашек, онемение). В средней трети плеча - сохраняются разгибание предплечья, локтевой разгибательный рефлекс; отсутствует расстройство чувствительности на плече при обнаружении остальных описанных выше симптомов. В нижней трети плеча и в верхней трети предплечья - может сохраняться чувствительность на задней поверхности предплечья, выпадает функция разгибателей кисти и пальцев и нарушается чувствительность на тыле кисти. Диагностические тесты позволяют обнаружить повреждение лучевого нерва: 1) в положении стоя с опущенными руками невозможны супинация кисти и отведение I пальца; 2) невозможно одновременное прикосновение к плоскости тылом кисти и пальцами; 3) если кисть лежит на столе ладонью вниз, то не удается положить III палец на соседние пальцы; 4) при разведении пальцев (кисти прижаты друг к другу ладонными поверхностями) пальцы пораженной кисти не отводятся, а сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти. Невропатия локтевого нерва. Этиология. Компрессия при работе с опорой локтями о станок, верстак, письменный стол и даже при длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресел. Компрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава может локализоваться в локтевой борозде позади медиального надмыщелка или у места выхода нерва, где он сдавливается фиброзной аркой, натянутой между головками локтевого сгибателя запястья (синдром локтевого нерва). Изолированное поражение нерва наблюдается при переломах внутреннего мыщелка плеча и при надмыщелковых переломах. Компрессия нерва может возникать и на уровне запястья. Иногда поражение нерва наблюдается при сыпном и брюшном тифе и других острых инфекциях. Клинические проявления. Появляются онемение и парестезии в области IV и V пальцев, а также по локтевому краю кисти до уровня запястья. Снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев. Кисть - «когтистая лапа». Вследствие сохранности функции лучевого нерва основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми. В связи с сохранностью функции срединного нерва средние фаланги согнуты, V палец обычно отведен. Отмечается гипестезия или анестезия в области ульнарной половины IV и всего V пальца с ладонной стороны, а также V. IV и половины III пальца на тыле кисти. Атрофируются мелкие мышцы кисти – межкостные, червеобразные, возвышений мизинца и I пальца. Для постановки диагноза прибегают к специальным приемам: 1) при сжатии кисти в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются неполностью; 2) при плотно прилегающей к столу кисти «царапание» мизинцем по столу невозможно; 3) в этом же положении кисти невозможны разведение и приведение пальцев, особенно IV и V; 4) при пробе бумага не удерживается выпрямленным I пальцем, не происходит сгибания концевой фаланги I пальца (функция, осуществляемая длинным сгибателем I пальца, иннервируемого срединным нервом). Невропатия срединного нерва. Этиология. Травмы, повреждения при инъекциях в локтевую вену, резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, профессиональные перенапряжения кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц, столяров, доильщиц, зубных врачей и др. На плече нерв может быть сдавлен «шпорой», расположенной на внутренней поверхности плечевой кости на 5—6 см выше медиального надмыщелка (обнаруживается на рентгенограммах). Клинические проявления. Боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер, болезненность на внутренней поверхности предплечья. Страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев. Атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей обезьянью лапу». Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца. Основные тесты для выявления двигательных расстройств: 1) при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются; 2) при прижатии кисти ладонью к столу царапающие движения II пальцем не удаются; 3) больной не может вращать I палец вокруг другого (симптом мельницы) при скрещенных остальных пальцах; 4) нарушено противопоставление I и V пальцев. Лечение:витамины группы В; антихолинэстеразные препараты (прозерин); дибазол; при инфекционных невритах – АБ; ГКС, десенсибилизирующие средства; НПВС; анальгетики; седативные, снотворные средства; физиотерапия, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1-2 мес – оперативное лечение. 82. Поражение малоберцового и большеберцового нервов. Общий малоберцовый нерв или его ветви, большеберцовый нерв могут поражаться на уровне головки малоберцовой кости. Компрессия возникает при неправильном положении конечности, в частности, улиц, которые любят сидеть, закинув ногу на ногу. Патогенетическими факторами являются сахарный диабет, диспротеинемия, васкулит и др. инфекции. Клинически поражение общего малоберцового нерва проявляется слабостью тыльного сгибателя стопы, ослабляется поворот стопы кнаружи. Отмечается онемение наружной поверхности голени и стопы. Больные ходят, шлепая стопой. Снижена чувствительность в области наружной поверхности голени и стопы. Парезы и параличи перонеальной группы мышц (длинные и короткие малоберцовые) и мышц передней поверхности голени (передняя большеберцовая, длинный и короткий разгибатель пальцев стопы); невозможность поднять наружный край стопы, разгибать и отводить стопу кнаружи, разгибать основные фаланги пальцев; атрофируются передние мышцы голени; "конская" стопа; чувствительность снижается или утрачивается на латеральной поверхности голени и тыле стопы. Поражение передних ветвей большеберцового нерва ведет к слабости сгибания стопы и пальцев. Этот нерв может ущемляться в месте его прохождения за внутренней лодыжкой, а также на стопе в зоне предплюсневого канала. Появляются боль, покалывание вдоль подошвы и основания пальцев стопы, онемение в этой области. В процесс может вовлекаться медиальная или латеральная ветвь подошвенного нерва. При поражении первой отмечаются неприятные ощущения в медиальной части стопы, при поражении второй – по боковой поверхности стопы. Возникают также расстройства чувствительности в медиальной или наружной поверхности стопы. Парез или паралич трехглавой мышцы голени и задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя стопы; расстраиваются подошвенные сгибания стопы и пальцев, ходьба и стояние на носках – "пяточная" стопа, когтистое положение пальцев; атрофия трехглавой мышцы; ахиллов рефлекс снижен или отсутствует; чувствительность нарушена на задней поверхности голени, на латеральной и подошвенной поверхности стопы; иногда боли, вегетативно-трофические нарушения Лечение: :витамины группы В; антихолинэстеразные препараты (прозерин); дибазол; при инфекционных невритах – АБ; ГКС, десенсибилизирующие средства; НПВС; анальгетики; седативные, снотворные средства; физиотерапия, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1-2 мес – оперативное лечение. 83. Детский церебральный паралич – группа непрогрессирующих заболеваний головного мозга, возникших вследствие недоразвития или повреждения структур мозга в антенатальный, интранатальный и ранний постнатальный периоды, характеризующихся двигательными расстройствами, нарушениями позы, речи, психики. Этиология и патогенез. Причины 80% - внутриутробно структурно-функциональные изменения в мозге (грипп, краснуха, токсоплазмоз, соматические и эндогенные заболевания матери, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, профессиональные вредности, алкоголизм), 20% - постнатальные причины (родовая травма, асфиксия в родах, в раннем послеродовом периоде – энцефалиты). Патоморфология. Аномалии мозга – микрополигирия, пахигирия, порэнцефалия, агенезия мозолистого тела, пролиферация глии и дегенерация нейронов, атрофический лобарный склероз, атрофии клеток базальных ганглиев и зрительного бугра, гипофиза, мозжечка. Классификация. В зависимости от особенностей двигательных, психических и речевых расстройств выделяются пять форм: 1) спастическая диплегия; 2) двойная гемиплегия; 3) гиперкинетическая форма; 4) атонически-астатическая форма; 5) гемиплегическая или гемипаралитическая форма. Различают три стадии течения заболевания: 1) раннюю; 2) начальную хронически-резидуальную; 3) конечную резидуальную. В конечной стадии определяют I степень, при которой дети овладевают навыками самообслуживания, и II степень – некурабельную, с глубоким нарушением психики и моторики. Клинические проявления. Спастическая диплегия (болезнь Литтла): спастическая тетраплегия (диплегия) или тетрапарез чаще в ногах, психические и речевые расстройства. Проявляется к концу первого года. Задержка формирования статических и локомоторных функций, выпрямляющих рефлексов туловища. Мышечный тонус значительно повышен во всех конечностях. Характерная поза: лежа руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, ноги вытянуты, разогнуты в тазобедренных и голеностопных суставах, приведены друг к другу, иногда перекрещены. При попытке поставить ребенка на ноги он упирается на носки, а ноги при этом перекрещиваются. Грубые деформации стоп впоследствие от постоянного напряжения ахиллова сухожилия, контрактуры. Сухожильные и периостальные рефлексы с расширенной зоной вызывания, повышены. М/б клонусы стоп, коленных чашечек, патологические сгибательные (Россолимо, Менделя – Бехтерева, Жуковского) и разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Шеффера, Гордона) рефлексы. Атетоидный гиперкинез в пальцах, кистях, мышцах лица, хореический – в проксимальных отделах конечностей. Развитие речи задерживается. Интеллект снижен. Двойная гемиплегия. Наиболее тяжелая форма. Спастическая тетраплегия или тетрапарез с преимущественной локализацией в руках и неравномерным поражением сторон, выраженные психические и речевые расстройства. Проявляется в первые месяцы жизни. Лежит на спине, активность понижена, руки согнуты в локтевых суставах, приведены к туловищу, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах или, наоборот, разогнуты. Статические и локомоторные функции у детей с двойной гемиплегией не формируются. Они не сидят, самостоятельно не ходят. Двигательные расстройства сочетаются с ранними контрактурами суставов, костн.деформациями. Сухожильные рефлексы высокие. Патологические рефлексы с кистей и стоп. Часто выражен симптомокомплекс псевдобульбарного паралича, что обусловливает затруднение приема пищи, нарушение функций артикуляционного аппарата.Речь гнусавая, словарный запас беден. Интеллект снижен. Гиперкинетическая форма. Непроизвольные атетоидные движения, нарушение мышечного тонуса, речевые расстройств. Системы гиперкинезы возникают в конце 1-го – начале 2-го года жизни в дистальных отделах конечностей, мимической мускулатуре лица, мышцах туловища, шеи. У детей 1-го месяца жизни наблюдается мышечная гипотония. Со 2-го месяца жизни отмечаются дистонические атаки, во время которых происходит внезапное повышение мышечного тонуса, сменяющееся снижением. Сухожильные рефлексы нормальны или повышены. Речевые расстройства: задержка, нарушение артикуляции, темпа речи. Речь монотонная, невнятная. Интеллект может страдать незначительно. Атонически-астатическая форма. Характерными особенностями являются мозжечковые расстройства. С рождения генерализованная мышечная гипотония. Задерживается формирование статических и локомоторных функций. Дети со значительным опозданием по сравнению с физиологической нормой начинают садиться, стоять, ходить. Сухожильные и периостальные рефлексы могут быть. Нарушения координации и статики движений становятся заметными при развитии произвольных движений. Типичны интенционный тремор, дисметрия, атаксия. Интеллект страдает незначительно. Гемиплегическая форма. Односторонний парез руки и ноги по центральному типу, преимущественно выраженный в руке, судорожные пароксизмы, психические и речевые расстройства. Поражение по центральному типу VII и XII пар ЧМН. Мышечный тонус в первые 2—3 мес. жизни снижен. Повышение мышечного тонуса к 1—1,5 годам. Начинает ходить. Увеличение мышечного тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги определяет классическую позу Вернике – Манна. Сухожильные и периостальные рефлексы высокие с обеих сторон. Речевые расстройства - псевдобульбарная дизартрия. Интеллект и память снижены. Судороги обычно генерализованные, реже парциальные. Диагностика: Семейный анамнез и данные клинического осмотра. Состояние мышечного тонуса, отклонении его от физиологической нормы. ОАА матери. Окончательный диагноз формируется после года, когда двигательные, речевые и психические нарушения становятся отчетливыми. ДифDS: наследственные заболевания, хромосомные СН, опухоли НСи, нейроинфекции. Учитываются данные генеалогического анамнеза, сведения о течении беременности, возраст больных, клиническая СМ (характер двигательных расстройств и изменений мышечного тонуса). Лечение. Занятия для выработки нормальных реакций позы, ротации, реакции равновесия, адекватную стимуляцию сенсорной и моторной деятельности ребенка. Комплексное лечение включает ортопедические мероприятия. |