Топка. 1. Н. И. Пирогов основоположник топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 7.99 Mb.
|
15. Трахеостомия. Виды, показания, техника операции. Специальные инструменты.Трахеостомия — операция наложения соустья просвета трахеи с окружающей средой. Показания: 1. Непроходимость верхних дыхательных путей 2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких Техника. Трахеостомия может выполняться как в плановом, срочном, так и экстренном порядке. Голова должна быть запрокинута, что достигается подкладыванием валика под спину. Положение головы строго срединное, без поворотов. Проводится наркоз. При его невозможности – сочетанная анестезия (местная в сочетании с внутривенной седацией). Скальпелем делается срединный разрез длиной 5-6 см вниз от середины щитовидного хряща (при верхней трахеостомии) или перстневидного хряща (при нижней трахеостомии). Скальпель рассекает только кожу и ПК. Рассекается белую линию шеи, чаще тканевыми ножницами. Разводятся крючками претрахеальные мышцы. В ране появляется щитовидная железа – темного цвета, лежащая поперек трахеи, локализованная в листках IV фасции шеи. Далее доступ по отношению к перешейку щитовидной железы получает три варианта: - Верхняя трахеостомия (над перешейком). Выполняется чаще у взрослых. - Средняя трахеостомия (через перешеек). Выполняется по узким показаниям – при крупных зобах, раке, когда иного варианта нет. - Нижняя трахеостомия (под перешейком). Выполняется чаще у детей. После рассечения листков IV фасции шеи перешеек смещается крючком, обнажая хрящи трахеи. Перстневидный хрящ фиксируется однозубым острым крючком и подтягивается кверху. Собственно трахеотомия может делаться продольно по передней поверхности трахеи и поперечно – между хрящей. Поперечный способ предпочтительнее. Рассечение делается инструментом с ограничителем глубины. После рассечения трахеи, без промедления в нее вводится трахеорасширитель, рана разводится, устанавливается трахеоканюля. Если планируется постоянная трахеостомия, накладываются кожно-трахеальные швы. Подшивание канюли к коже или фиксация ее тесемкой, турундами делается сразу же, так как трубка очень легко может выпасть. Тщательный гемостаз раны. Редкие швы на кожу до трубки (при частых швах высокий риск подкожной эмфиземы). Набор инструментов: скальпель, хирургические пинцеты, канюля Люэра, крючок Шассиньяка, крючок Кохера, трахеорасширитель Труссо, иглодержатель, нити. 16. Операции на щитовидной железеРезекция щитовидной железы Техника. После инфильтрационной анестезии проводят воротникообразный разрез Кохера длиной 6-8 см на 2-3 см выше яремной вырезки грудины по нижней кожной шейной складке. Концы разреза не должны доходить до наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция шеи и подкожная мышца шеи. Затем мобилизуют лоскуты кожи и перевязывают передние яремные вены с прошиванием во избежание соскальзывания лигатуры. Затем по средней линии рассекают подъязычные мышцы. Поперечные мышцы разводят в сторону тупым путем , обнажается капсула щитовидной железы. Дальнейший ход операции определяется характером заболевания щитовидной железы. • При узловатом зобе производят субфасциальную субтотальную резекцию доли с узлом, энуклеацию с частичной резекцией доли или энуклеацию доли. • При диффузном токсическом зобе выполняют субфасциальную субтотальную резекцию щитовидной железы по Николаеву. Субфасциальная субтотальная резекция доли щитовидной железы с узлом. На щитовидную железу для подтягивания её в рану накладывают Ζ-образный шов и завязывают узел на марлевом шарике с целью предупреждения прорезывания ткани. Выделение узла начинают с нижнего полюса щитовидной железы, что приводит к обнаружению сосудов у его углов. Сосуды захватывают кровоостанавливающим зажимом у самой железы (субфасциально), так как в противном случае при завязывании лигатуры в неё можно подтянуть возвратный гортанный нерв или травмировать паращитовидные железы. Сосуд и захваченную ткань пересекают над зажимом. После этого, последовательно захватывая сосуды, переходят на наружную часть узла и проделывают те же манипуляции. Затем долю захватывают двумя пальцами и нащупывают границу между узлом и нормальной тканью. Начиная с наружного или внутреннего края доли в пределах здоровой ткани накладываются зажимы, после чего над ними надсекается ткань. Лигировать сосуды следует после удаления всей доли. Субтотальная- потому что производится удаление почти всей ткани железы Субфасциальная- потому что резекция в пределах фасциальной капсулы, под капсулой. Это не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва (он лежит на капсуле) |