Топка. 1. Н. И. Пирогов основоположник топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 7.99 Mb.
|
98.Обнажение и перевязка подколенной, передней и задней большеберцовых артерий.1. Обнажение подколенной артерии Положение: лежа на животе, нога согнута слегка в коленном суставе. Разрез 10-12 см вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступая от срединной линии. Рассекают кожу, по зонду рассекают подколенную фасцию, далее выделяют сосуды. Поверхностно лежит большеберцовый нерв, глубже подколенная вена, под ней подколенная артерия. Нерв оттягивают кнаружи, а вену кзади - кнаружи. Перевязку подколенной артерии производят ниже верхних коленных артерий. Коллатеральное кровообращение осуществляется через артериальную сеть коленного сустава. 2. Обнажение задней большеберцовой артерии в средней трети голени. Проекционная линия - от точки на 1 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. Положение больного - на боку. Разрез по медиальной стороне голени, по проекционной линии, длина разреза 8-10 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию, оттягивают медиальную головку икроножной мышцы. Рассекают, расположенную глубже камбаловидную мышцу, отступая на 2 см от ее прикрепления к большеберцовой кости. По зонду рассекают листок глубокой фасции, выделяют большеберцовую артерию. 3. Обнажение передней большеберцовой артерии Проекционная линия - от середины расстояния между головной малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости до середины расстояния между внутренней и наружной лодыжкой. Разрез 8-10 см по проекционной линии. Рассекают собственную фасцию, тупо проникают в промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, далее в нижней трети в промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца. Разделяют тонкую фасциальную пластинку. Артерия находится на membrana interossea. Рядом с артерией лежит большеберцовый нерв. 99.Пункция тазобедренного и коленного суставов.ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА Показания: гемартроз, внутрисуставные переломы. Техника: Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надколенника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют параллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцем эвакуируют кровь из сустава. Прокол верхнего заворота коленного сустава чаще всего производят у латерального края основания надколенника. Игла продвигается перпендикулярно оси бедра под сухожилие четырехглавой мышцы на глубину 3-5см. Из этой точки можно осуществить и пункцию коленного сустава. При этом иглу направляют вниз и кнутри между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью эпифиза бедренной кости. Пункция ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхности. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине паховой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. Делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4—5см, пока она не достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава. Пункцию верхнего отдела сустава можно произвести также над верхушкой большого вертела, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление (вверх), попадают в сустав. 100.Артротомия коленного сустава.Показание — гнойный артрит. Артротомию обычно осуществляют двумя парапателлярными разрезами. Техника. При положении больного на спине под область коленного сустава подкладывают небольшой валик высотой в 7—10 см. Проводят два парапателлярных разреза, отступя от надколенника 1 —1,5 см. Начинают разрезы на 5—6 см выше надколенника, чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости. Полость сустава вскрывают, промывают изотоническим раствором хлорида натрия и дренируют. С целью дренирования задних отделов полости сустава делают контрапертуру по медиальному краю подколенной ямки. Для этого через медиальный парапателлярный разрез проводят корнцанг в заднем направлении. Концом его выпячивают мягкие ткани вблизи сухожилия полусухожильной мышцы и здесь делают разрез. Этим же корнцангом в полость сустава можно втянуть дренаж через задний разрез. 101.Костнопластическая ампутация голени по Н.И.Пирогову и бедра по Гритти-Шимановскому.Костнопластическая ампутация голени по Н.И.Пирогову Показания: раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области. Костно-пластические проводятся в 3 этапа : 1. рассечение мягких тканей 2. обработка надкостницы и кости 3. туалет культи Техника: На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно к ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отпиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени.В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав. Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору. Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому- Альбрехту Языкообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности коленного сустава ведут от латерального к медиальному надмыщелку бедра. Начало и конец разреза заходят на 2 см выше надмыщелков, его средняя часть проходит по нижней границе бугристости большеберцовой кости. Рассекают собственную связку надколенника у места прикрепления ее к большеберцовой кости. После надсечения боковых стенок верхнего заворота передний лоскут, содержащий надколенник, выворачивают внутренней поверхностью кпереди. Пилой удаляют хрящевую поверхность надколенника. Затем ампутационным ножом рассекают все ткани задней поверхности коленного сустава. На уровне надмыщелков производят распил бедра в поперечном направлении. Надколенник вместе с передним лоскутом соединяют с опилом бедра и фиксируют швами. Собственная связка надколенника сшивается с сухожилиями мышц задней группы бедра. Операция заканчивается наложением гипсовой повязки. 102.Ампутация голени на разных уровнях.Фасцио-пластическая ампутация голени в средней трети. Лоскут выкраивают так, чтобы рубец оказался на задней поверхности культи. Двумя полуовальными разрезами образуют два кожно-фасциальных лоскута, причем передний лоскут должен быть длиннее заднего. Передний лоскут отделяют от надкостницы и частично от мышц и откидывают кверху. Затем выкраивают из апоневроза трехглавой мышцы лоскут, равный диаметру конечности на уровне ампутации. Мышцы пересекают в одной плоскости на 3—4 см, дистальнее основания кожных лоскутов. Большеберцовую кость перепиливают на уровне основания кожного лоскута, малоберцовую на 1,5—2 см выше. Перевязывают сосуды. Гребень большеберцовой кости спиливают и обрабатывают рашпилем. Большеберцовый нерв, оба малоберцовых и кожный нерв острым скальпелем укорачивают на 4—6 см. Наружный кожный нерв рекомендуется сохранить, чтобы избежать анестезии кожи наружной поверхности культи. Задний невротический лоскут подшивают кетгутовыми швами к основанию переднего кожно-фасциального лоскута, затем прикрывают его передним лоскутом и накладывают швы на кожу. Культю вместе с коленным суставом фиксируют задней гипсовой лонгетой в положении полного разгибания на 12—14 дней. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову. происходит лишь небольшое укорочение конечности и создается естественная опора в виде пяточного бугра, покрытого плотной кожей. Техника. На тыльной поверхности стопы производят дугообразный разрез от нижнего края одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез в виде стремени ведут перпендикулярно с охватом пяточной кости и соединяющимися с концами первого разреза. Передним разрезом вскрывают полость голеностопного сустава и стопу сгибают в подошвенном направлении. Этим приемом удается вывихнуть таранную кость спереди. Дуговой пилой рассекают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза. Поврежденную часть стопы удаляют. Задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилием и сосудисто-нервным пучком остается связанным ножкой с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем—задние большеберцовые сосуды; большеберцовый нерв усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край культи малоберцовой кости сбивают долотом и округляют напильником. К опилу прикрепляют остаток пяточной кости с мягкими тканями– спицами, шурупами или кетгутовыми нитями. Затем накладывают швы на апоневроз и кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгету, захватывающую коленный сустав. 103.Ампутация бедра на разных уровнях.Техника: положение больного на спине, под ягодицами валик, если уровень ампутации позволяет лучше использовать пневматическую манжету или жгут. Оптимальный уровень ампутации бедра - не менее 25 см от большого вертела. Общая длина переднего и заднего кожных лоскутов должна быть около 1,5 диаметра бедра, если лоскуты одинаковой длины, каждый из них должен быть ¾ диаметра бедра на уровне ампутации. Сместите кожные лоскуты и собственную фасцию проксимально, выделите, пересеките, перевяжите и прошейте бедренную артерию на уровне отпила кости в приводящем канале бедра. Артерию лучше пересекать между двумя кроостанавливающими зажимами. Острым скальпелем отсеките выше уровня ампутации седалищный и бедренный нервы. Дистальнее уровня ампутации отсеките мышцы. А периостально перепилите бедренную кость, острые края задней поверхности кости -обработайте рашпилем. Медленно ослабьте жгут, произведите окончательный гемостаз. Дренируйте рану активными дренажами и отдельно ушейте мышечно-фасциальный и кожный лоскуты. Для предупреждения сгибательной контрактуры желательна задняя гипсовая лонгета. 104.Определение понятий: ампутация, резекция, экзартикуляция, эктомия, томия, стомия, рафия.Ампутация - хирургическая операция, состоящая в удалении (отсечении) периферической части какого-либо органа. Удаление периферического отдела конечности на уровне суставной щели –экзартикуляция. Резекция - операция частичного иссечения пораженного органа. -ЭКТОМИЯ - хирургическая операция: удаление тканей или органа; -ТОМИЯ - "связанный с (рас)сечением, вскрытием", (артротомия, кератотомия) -СТОМИЯ - суффикс, обозначающий хирургическую операцию, заключающуюся в создании отверстия в каком-либо органе или его части. Например: колостомия - создание отверстия в ободочной кишке. -РАФИЯ -суффикс, обозначающий хирургическое сшивание. 105.Операция резекция желудка по способу Спасокукоцкого. Модификации.–модификация резекции желудка по способу Бильрот II, при которой просвет культи желудка ушивают частично от малой кривизны, а на оставшуюся часть накладывают анастомоз «конец в бок» с тощей кишкой. Этапы резекции желудка 1. Мобилизация удаляемой части желудка – пересечение сосудов желудка по малой ибольшой кривизне между лигатурами на протяженииучастка резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемойчасти желудка. 2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка. 3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз). Существует два основных типа операции: Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки. Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в классическом варианте не применяется). Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т.е. последняя не выключается из пищеварения. В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2. культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»; ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка; анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечно-ободочной кишки; приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс. Самым главный недостаток Бильрот-2– выключение 12типерстной кишки из пищеварения. |