Топка. 1. Н. И. Пирогов основоположник топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 7.99 Mb.
|
92.Вычленение кисти в лучезапястном суставе.При вычленении в лучезапястном суставе сохраняется нижний луче-локтевой сустав, что дает возможность культе производить пронацию и супинацию. Ориентировочные точки– шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Сустав более доступен с тыльной стороны. Для определения суставной линии к середине прямой, соединяющей оба шиловидных отростка, восстанавливают перпендикуляр. На нем откладывают 1 см по направлению к предплечью. Суставная линия соответствует дуге, соединяющей эти три точки. Круговой способ с манжеткой. Проводят круговой разрез по линии, отстоящей от шиловидного отростка лучевой кости на 4 см, а от шиловидного отростка локтевой кости — на 3 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Захватив часть кожи пинцетом, отпрепаровывают лоскут от глубокой фасции. Лоскут отворачивают кверху, под шиловидными отростками, в виде манжетки. Таким образом доходят до линии сустава. Подойдя к области сустава, хирург сгибает кисть и рассекает сухожилия разгибателей, Сустав вскрывают, начиная от шиловидного отростка лучевой кости, Затем, следуя изогнутости сустава, рассекают тыльную часть капсулы. Подойдя к локтевой части сустава, надо действовать осторожно, чтобы не повредить трехгранный хрящ. Рассекают боковые связки, сустав раскрывается. Войдя ножом в сустав, разрезают ладонную часть капсулы и связки. Затем на уровне отвернутой кожи перерезают сухожилия сгибателей. Кисть удаляют. Перевязывают лучевую, локтевую и межкостную артерии. Находят концы nn. mediani, ulnaris и rami superficialis n. radialis и отсекают как можно выше. Снимают жгут и останавливают кровотечение из мелких сосудов. Сухожилия антагонистов сшивают во избежание атрофии мышц. Кожу зашивают в поперечном направлении. Способ Фарабефа. Лоскут выкраивается с ладонной поверхности, самая дистальная точка его располагается по оси III пальца, на 5 см книзу от линии лучезапястного сустава. На тыльной стороне наиболее проксимальная точка разреза находится по срединной линии предплечья, на 1 см ниже линии сустава. По бокам линия разреза проходит: на лучевое стороне — на уровне сочленения I пястной кости с большой многоугольной: на локтевой — на уровне гороховидной кости, между ней и бугорком V пястной кости. Разрез имеет форму эллипса, расширенного в ладонной части и суживающегося на тыльной стороне. Отпрепаровая лоскут, перерезают сухожилия и вскрывают капсулу сустава. Перерезка сухожилий, вскрытие капсулы и туалет культи производятся так же, как при круговом способе. Рубец после вычленения по Фарабефу располагается на тыльной стороне. 93.Сухожильные швы.Техника сухожильных швов представляет большие трудности, так как наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются. При захвате в шов большого числа сухожильных волокон нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов лигатур на поверхности сухожилий нарушает их скольжение. Показание: чаще всего–травма. В зависимости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. Шестичасовой срок после травмы может быть продлен под защитой антибиотиков до 24 ч, когда еще можно наложить первичный сухожильный шов. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия–чрезмерное натяжение сшитого сухожилия приведет к ограничению его функции. Вторичный ранний накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2-3 нед после травмы. Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. Так, например, при наложении вторичного сухожильного шва на сгибатели пальцев дефект в сухожилии глубокого сгибателя замещают участком поверхностного сгибателя или сухожилием длинной ладонной мышцы или же сухожилием длинной малоберцовой мышцы, а иногда лоскутом из широкой фасции. При сшивании сухожилий необходимо бережное отношение к тканям и строжайшее соблюдение асептики. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, само сухожилие разволокняется. По ходу операции сухожилия во избежание высыхания периодически орошают физиологическим раствором. 94.Ручной и механический методы сшивания сосудов.Техника наложения сосудистого шва ручным способом. Участок поврежденного кровеносного сосуда выделяют из окружающих тканей и пережимают сосудистыми клеммами выше и ниже дефекта. Двумя или тремя держалками, расположенными на одинаковых расстояниях друг от друга, соединяют концы сосуда, освобожденные от адвентиции на протяжении 0,2—0,3 см. В промежутках между держалками сшивают простыми узловыми, обвивными или матрацными непрерывными швами края сближенных концов сосуда. Для герметичности шва стежки накладывают через все слои стенки с интервалами в 1 мм. Наложив шов, снимают клеммы — сначала с периферического, а затем с центрального концов. Кровоточащее место шва прижимают тампоном и выжидают 2—3 минуты. На участок с продолжающимся кровотечением накладывают дополнительно 1—2 узловых шва. Механические способы сшивания сосудов осуществляются при помощи специальных аппаратов, сшивающих концы сосуда скрепками из танталовой проволоки. При этом отсепарованные концы сосуда продевают через специальные муфты аппарата и выворачивают на них интимой наружу. После этого их сближают и прошивают П-образными металлическими скрепками, для чего нажимают рычаг аппарата. СОСУДИСТЫЕ ШВЫМетодика наложения циркулярного непрерывного (обвивного) шва Карреля (в настоящее время используется лишь в микрохирургии для сшивания сосудов малого диаметра): 1. При ранении сосуда интима и медиа сокращаются и уходят проксимальнее, поэтому необходимо аккуратно иссечь избыток адвентиции. 2. Накладываем три шва-держалки на равном расстоянии друг от друга (120), сближая сшиваемые края сосуда. Для этого оба конца сосуда прошиваем тремя атравматическими нитями через все слои (один – со стороны адвентиции, другой – со стороны интимы), отступя 1,0 мм от края. Сближаем края сосудов, завязываем нити. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного шва между держалками. 3. Ушивают последовательно грани, связывая каждый раз основную лигатуру с нитью-держалкой. Методика А.И.Морозовой (применяется теперь в хирургии средних и крупных сосудов): 1. Вместо трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити. +2. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом переворачивают на 180 и сшивают другую полуокружность сосуда. |