Топка. 1. Н. И. Пирогов основоположник топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 7.99 Mb.
|
20.Пункция плевральной полости и полости перикардаПункция плевральной полостиПоказания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спонтанный или травматический пневмоторакс. Техника: Положение больного сидя на перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости является седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило, производят под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте намеченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см или краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться, так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевральную полость в момент отсоединения шприца. Направление вкола иглы — перпендикулярно к коже. На глубине 3—5 см в зависимости от толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол париетальной плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновую трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее направление. Пункция перикардаПункция перикарда может выполняться с: а) лечебной целью при скоплении крови, серозной жидкости, гноя в полости перикарда с развитием тампонады сердца (экссудативный перикардит, ранения сердца) б) с диагностической целью для определения вида экссудата при выпотных перикардитах. Положение: на спине с приподнятым головным концом операционного стола. Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина. Техника пункции перикарда по Ларрею: 1. Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в точке Ларея- вершина угла, образованного основанием мечевидного отростка и левой реберной дугой, продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см. 2. Затем иглу наклоняют и под углом 45 к поверхности тела продвигают вверх и влево на 2-3 см, параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу). 3. Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда. 21. Оперативное лечение эмпиемы плевры. Специальные инструментыОперативное лечение эмпиемы плевры производится в виде трех основных операций: тампонада плевральной полости торакопластика декортикация легкого Тампонада плевральной полости. Техника. Под местной анестезией 0,25% новокаином производится резекция ребра на протяжении 10—15 см у нижнего края полости эмпиемы над свищевым отверстием на грудной стенке. Через заднюю надкостницу резецированного ребра раскрывают полость эмпиемы, которую очищают от гноя марлевыми тампонами и затем протирают тампоном со спиртом. Для тампонады берут широкие полосы марли, сложенные в три-четыре раза по длине. Тампоны закладывают в полость эмпиемы до дна ее так, чтобы не образовывались перегибы; между полосами марли можно заложить 1—2 резиновые трубки для лучшего дренирования. Через 15 дней тампоны удаляют; к этому времени легкое оказывается уже значительно расправившимся, а стенки полости эмпиемы — покрытыми свежими грануляциями. Заживление полости эмпиемы при тампонаде наступает в 2/3 случаев, а одна треть больных нуждается в дополнительной операции торакопластики. Основной операцией при лечении эмпиемы плевры есть торакопластика. Различают следующие основные виды торакопластики: частичная и полная экстраплевральная торакопластика, частичная и полная интраплевральная торакопластика и «лестничная» торакопластика. Экстраплевральная торакопластика состоит в резекции ребер над полостью эмпиемы по Субботину (проводят продольный разрез кожи длиной 6-8 см по середине ребра. Продольно рассекают надкостницу по всей длине раны, добавляя на концах этого разреза два коротких поперечных разреза. Отделяют надкостницу от передней поверхности ребра вверх и вниз распатором Фарабефа). Частичная экстраплевральная торакопластика может применяться как дополнительная операция при лечении эмпиемы вакуум-аппаратом или тампонадой (при небольших полостях). При небольших, но довольно глубоких остаточных полостях, эффективность торакопластики может быть улучшена путем применения мышечной тампонады. Хроническая эмпиема, образующаяся после радикальных операций на легких (пневмонэктомии и лобэктомии), чаще всего поддерживается бронхиальными свищами. В этих случаях для лечения эмпиемы плевры также может быть применена мышечная тампонада. Разрез производят по линии рубца, оставшегося от радикальной операции; мышечный лоскут погружают в полость плевры до бронхиального свища и фиксируют швами. При относительно больших полостях, вместимостью 100—200 мл, при наличии свища или без него дополнительно производят лестничную торакопластику с пересечением межреберных мышц. При операции полость обрабатывают антибиотиками, а затем дренируют. Декортикация лёгкого — операция освобождения легкого от плевральных наложений, образованных фибрином и фиброзной соединительной тканью. Специальные инструменты: распатор Дуайена, кусачки Дуайена, щипцы Люэра, ранорасширитель. |