Топка. 1. Н. И. Пирогов основоположник топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 7.99 Mb.
|
24. Оперативное лечение гнойников легких. Специальные инструменты1)Дренирование абсцесса после пункции через грудную стенку или введение дренажа с помощью троакара. 2) Одномоментная пневмотомия-рассечение ткани легкого ( при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры над полостью абсцесса) 3) Двухмоментная пневмотомия ( при отсутствии сращений) 4) Удаление доли или всего легкого 25. Оперативные доступы к сердцу. Шов сердца. Специальные инструментыДва основных оперативных доступа: внеплевральный и чресплевральный. ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП. проникают в средостение через межплевральное поле. Этот доступ используют преимущественно при слипчивых и выпотных перикардитах, а также при операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости. Техника. Внеплевральный доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечивают продольным рассечением грудины на всём протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору. ЧРЕСПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП. Чресплевральным доступом к органам средостения вскрывают одну или обе плевральные полости, используя переднебоковой разрез по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей. Чресплевральные разрезы создают более обширные доступы ко всем отделам сердца и крупных сосудов. Техника. Разрез проводят от грудины до передней подмышечной линии. Иногда применяют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков (например, при операциях по поводу обширного слипчивого перикардита). Шов сердца. На рану накладывают узловые или П-образные швы шелком, лавсаном или капроном на атравматической игле. Шов должен захватывать всю толщу миокарда, не проникая в полость сердца. В связи с тем, что при наложении швов на сердце его необходимо подтягивать из своего ложа, после наложения каждого шва сердце необходимо на несколько секунд опускать на место. При протезировании швов рекомендуется использовать прокладки из синтетического материала или перикарда. После остановки кровотечения из раны сердца полость перикарда освобождают от крови и сгустков и промывают физиологическим раствором. 26. Понятие об экстракорпоральном кровообращенииИскусственное кровообращение (экстракорпоральное кровообращение) — метод временной полной или частичной замены с помощью специальных устройств насосной функции сердца и газообменной функции легких. Показания: при операциях на открытом сердце и кровеносных сосудах, для проведения которых необходимо выключение сердца из кровообращения. Осуществляют хирургическое лечение поражений венечных артерий, сосудов сердца, сложных нарушений сердечного ритма, удаление опухолей сердца, а также его трансплантацию. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) состоит из оксигенатора, теплообменника, артериального насоса с регулируемой производительностью (искусственное сердце), магистралей для тока крови, одного или нескольких микрофильтров для улавливания из крови во время искусственного кровообращения пузырьков газа, агрегатов форменных элементов и других микроэмболов, систем для отсасывания крови из операционной раны (коронарный отсос) и дренирования левого желудочка сердца, измерительных устройств для определения производительности насосов, температуры крови в артериальной и венозной магистралях, перфузионного давления, расхода газов, уровня крови в оксигенаторе и т.д. Детали аппаратов искусственного кровообращения, непосредственно соприкасающиеся с кровью (оксигенаторы, магистрали, микрофильтры), производят в стерильном виде для одноразового пользования. АИК заправляют плазмозамещающими растворами (реополиглюкин, желатиноль ), гепарином, корригирующими растворами и иногда добавляют свежую (давностью до 3—5 дней) донорскую кровь или эритроцитную массу. 27. Принципы операций на легких: пульмоноэктомия, лобэктомия, удаление сегмента легкогоУДАЛЕНИЕ ЛЁГКОГО (ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ) Показания. Злокачественные опухоли, некоторые формы туберкулёза, бронхоэктатической болезни и др. Техника. Доступ переднебоковой или заднебоковой. Каждую радикальную операцию на лёгких начинают с пневмолиза — выделения лёгкого из сращений с учётом их выраженности, распространённости и объёма выполняемого оперативного вмешательства. После вскрытия медиастинальной плевры подходят к корню лёгкого и выделяют его элементы. Обработку лёгочных сосудов и бронхов производят изолированно, начиная сверху вниз с лёгочной артерии. При раковых поражениях порядок уже другой: вначале обрабатывают вены, что предотвращает выброс раковых клеток в кровеносное русло при удалении лёгкого. Обработку лёгочных сосудов нужно производить согласно общим правилам сосудистой хирургии. Перевязку лёгочных сосудов производят следующим образом: под сосуд подводят зажим Фёдорова и проводят центральную лигатуру, которую завязывают. На 2 см ниже накладывают вторую (периферическую) лигатуру, которую тоже туго завязывают. Наконец, на участке между двумя лигатурами накладывают третью (прошивную) лигатуру. Этим обеспечивают надёжность закрытия культей сосуда. Пересечение лёгочных сосудов производят между лигатурами. Затем перевязывают бронхиальную артерию. После обработки сосудов переходят к выделению бронхов из окружающих тканей. На удаляемый отдел накладывают зажим Фёдорова с тем расчётом, чтобы длина оставляемой культи не превышала 5—7 мм. Пересечение бронха производят ровно, чтобы обе его губы были равной длины. Культю бронха обрабатывают с помощью бронхоушивателя. После выполнения резекции проверяют герметичность бронхиальной культи и оставшейся лёгочной паренхимы, для чего в плевральную полость наливают тёплый изотонический раствор натрия хлорида. О герметичности судят по отсутствию газовых пузырьков при раздувании лёгких на выдохе с помощью наркозных аппаратов в течение 10—15 с. По окончании операции выполняют дренирование плевральной полости, проводимое через прокол грудной стенки в восьмое—девятое межреберья по средней подмышечной линии. Рану грудной клетки зашивают послойно. УДАЛЕНИЕ СЕГМЕНТОВ ЛЕГКОГО (СЕГМЕНТЭКТОМИЯ) Показания. Туберкулёзная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисты. Техника. В зависимости от расположения поражённого сегмента производят соответствующую торакотомию, лёгкое освобождают от окружающих спаек и подвергают осмотру с целью выяснения границ патологического процесса. Рассекают медиастинальную плевру над корнем лёгкого и, ориентируясь по долевому бронху, продвигаются кнаружи до сегментарного бронха. Сегментарный бронх обнажают и пережимают зажимами. Затем выделяют и перевязывают лёгочную артерию и вену по общим правилам. В первую очередь пересекают сегментарный бронх, затем сосуды. Подтягивая за зажим, наложенный на бронх и пересечённые сосуды, тупо отделяют поражённый сегмент лёгкого от здоровой ткани. Рассекают висцеральную плевру и удаляют поражённый участок. Производят тщательный гемостаз раны. На раздутом лёгком добиваются надёжной герметизации. Затем узловыми шёлковыми швами производят плевризацию ложа удалённого сегмента листками медиастинальной плевры. Рану грудной клетки ушивают послойно. Через дополнительный разрез по восьмому межреберью в плевральную полость вставляют дренажную трубку и налаживают активную аспирацию. УДАЛЕНИЕ ДОЛИ ЛЕГКОГО (ЛОБЭКТОМИЯ) Показания. Хронические гнойные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) и опухоли в пределах одной доли, туберкулёзные каверны. Техника. Используют переднебоковой доступ с пересечением V и VI рёбер. После торакотомии и выделения лёгкого из интраплевральных спаек тупо разделяют междолевую щель между нижней и вышележащей долями. В глубине борозды находят место деления главного бронха на долевые бронхи, кроме того, обнаруживают артерии, идущие к верхнему сегменту и средней доле. Ниже отхождения средней долевой артерии перевязывают и пересекают конечный ствол лёгочной артерии, идущей к нижней доле. Заключительный этап — плевризация культи с помощью медиастинальной плевры и подшивание к ней верхней и средней долей оперированного лёгкого. На рану грудной клетки послойно накладывают швы с оставлением дренажа, проведённого через восьмое—девятое межреберья. |