Топка. 1. Н. И. Пирогов основоположник топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 7.99 Mb.
|
II.1.Фасции шеи, классификация, клиническое значение. Классификация фасций шеи по Шевкуненко: 1. Поверхностная фасция шеи – образует влагалище подкожной мышцы шеи. 2. Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюстной слюнной железы. Внизу прикрепляется к передней поверхности ключиц и грудины, вверху – к краю нижней челюсти, по бокам отдает соединительнотканные перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и делит шею на передний и задний отделы. 3. Глубокий листок собственной фасции шеи, представлен только в переднем отделе (боковыми границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы) и натянут между подъязычной костью, задней поверхностью грудины и ключиц. Образует влагалища для лопаточно-подъязычных, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитовидно-подъязычной мышц. Срастаясь по срединной линии, вторая и третья фасции образуют белую линию шеи. 4. Внутришейная фасция шеи. Париетальный листок лежит спереди и с боков от органов шеи, окружая их, и образует влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи. Висцеральный листок окружает каждый орган шеи в отдельности. 5. Предпозвоночная фасция покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков. Образует влагалища лестничных мышц, сосудисто-нервного пучка наружного шейного треугольника. В боковых отделах шеи пятая фасция связана с поперечными отростками шейных позвонков, внизу переходит во внутригрудную фасцию. Международная классификация фасций шеи: 1. Поверхностная фасция шеи (соответствует второй фасции по Шевкуненко). 2. Предтрахеальная фасция (соответствует третьей фасции по Шевкуненко). 3. Предпозвоночная фасция (соответствует пятой фасции по Шевкуненко). 4. Фасция основного сосудисто-нервного пучка шеи. 2.Межфасциальные клетчаточные пространства шеи и их связи. Фасциальные листки шеи, срастаясь, образуют замкнутые пространства, заполненные клетчаткой. Различают следующие межфасциальные пространства. К замкнутым клетчаточным пространствам относятся: 1. Межапоневротическое надгрудинное пространство – располагается между второй и третьей фасцией шеи. Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены. Сообщается с пространством Груббера (слепой мешок позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы). 2. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы – образовано второй фасцией шеи. 3. Пространство подчелюстной слюнной железы – ограничено расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью. Содержимое: подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена. 4. Пространство щитовидной железы – располагается между капсулой железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи. Содержимое: конечные ветви щитовидных артерий. Предпозвоночное клетчаточное пространство – расположено между позвоночником и пятой фасцией шеи. Содержимое: пограничный симпатический ствол, длинные мышцы головы и шеи. Сообщающиеся клетчаточные пространства: 1. Преорганное клетчаточное пространство (предвисцеральное) – ограничено париетальным и висцеральным листками четвертой фасции шеи. Пути сообщения: внизу – с клетчаткой переднего средостения. 2. Позадиорганное клетчаточное пространство – расположено между висцеральным листком четвертой фасции и пятой фасцией шеи. Пути сообщения: внизу– с клетчаткой заднего средостения. 3. Пространство основного сосудисто-нервного пучка – образовано париетальным листком четвертой фасции шеи. Пути сообщения: внизу – с клетчаткой переднего и заднего средостений; вверху – доходит до основания черепа. 4. Пространство наружного треугольника шеи – расположено между второй и пятой фасциями шеи. Пути сообщения: снаружи – с клетчаткой надостной ямки и подмышечной впадины; внизу – с клетчаткой переднего средостения. 3.Деление шеи на области. Границы шеи: от головы шея отграничивается линией, проходящей по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру. Нижняя граница шеи проходит от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до вершины акромиона и далее к остистому отростку 7 шейного позвонка. На шее выделяют четыре области: переднюю, грудино-ключично-сосцевидную, латеральную и заднюю (выйную). Передняя область шеи – имеет форму равнобедренного треугольника, обращенного основанием кверху. Границы: край нижней челюсти, яремная вырезка грудины, грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Эта область подъязычной костью делится на надподъязычную и подподъязычную части. Задняя область шеи Границы: соответствуют границам трапециевидной мышцы в пределах шеи. Латеральная область шеи Границы: край трапециевидной мышцы, край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключица. Грудино-ключично-сосцевидная область Границы: соответствует границам одноименной мышцы ТРЕУГОЛЬНИКИ ШЕИ И ИХ ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ Внутренний треугольник (ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и срединной линией шеи): Подчелюстной треугольник(ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы). Дном явл-ся подъязычно-язычная м. Содержимое: подчелюстная слюнная железа и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы. Подподбородочный треугольник ограничен обоими брюшкамдвубрюшной м и и телом подъязычной кости Сонный треугольник(ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино- ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц). Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв. Лопаточно-трахеальный треугольник(ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кива- тельной мышцами и срединной линией шеи). Содержимое: общая сонная, позвоночная артерии и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуж дающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля. 2. Наружный треугольник (ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами): Лопаточно-трапециевидный треугольник(ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно- подъязычной мышц). Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви. Лопаточно-ключичный треугольник(ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц и ключицей). Содержимое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток. 4.Топография подчелюстного треугольника. Подчелюстной треугольник ограничен краем нижней челюсти и двумя брюшками двубрюшной мышцы. В этом треугольнике лежит подчелюстная слюнная железа, лицевая артерия и вена и занижнечелюстная вена. В пределах подчелюстного треугольника выделяют небольшой, но очень важный для хирургии треугольник Пирогова (язычный треугольник), в этом треугольнике расположена язычная артерия. Спереди язычный треугольник ограничен челюстно-подъязычной мышцей, Сзади и снизу задним брюшком двубрюшной мышцы, Сверху подъязычным нервом. Слои: 1.Кожа эластичная, легко растяжимая, тесно связана с ПК 2.Подкожная клетчатка рыхлая, сращена со следующим слоем 3.Подкожная мышца шеи 4.Поверхностная пластинка фасции шеи в поднижнечелюстном треугольнике разделяется на поверхностную и глубокую пластинки, образуя вместе с внутренней поверхностью нижней челюсти костнофиброзное ложе (капсулу) поднижнечелюстной железы. Между капсулой и тканью железы имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно выделить (вывихнуть) из ложа тупым путем, например, для доступа к язычной артерии. 5.Поднижнечелюстная железа имеет два отростка, выходящих за пределы ложа железы 6.Мышцы: Двубрюшная (m. digastricus). 2. Шилоподъязычная 3. Челюстно-подъязычная 4. Подъязычно-язычная Иннервация и кровоснабжение: 1. Лицевая артерия. От лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, восходящая небная артерия (a.palatina ascendens) и миндаликовая ветвь (r. tonsillaris). 2. Лицевая вена (v. facialis) У задней границы треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена (v. retromandibularis). Лимфатические узлы расположены поверх, в толще или под поверхностной пластинкой фасции шеи. В них оттекает лимфа от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щек, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка. 5.Топография грудинно-ключично-сосцевидной области. Область соответствует грудино-ключично-сосцевидной мышце и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу - ключицы и рукоятки грудины. Кожа. ПЖК. Потом идет первая фасция, затем подкожная мышца шеи. Между подкожной мышцей и второй фасцией лежат поверхностные вены (наружная яремная вена) и нервы. Под грудино-ключично-сосцевидной мышцей идет сосудисто-нервный пучок (общая сонная артерия - медиально, наружная яремная вена -латерально, блуждающий нерв - между артерией и веной), который окружен влагалищем, образованным париетальным листком четвертой фасции. Общая сонная артерия располагается на пятой предпозвоночной фасции шеи. Глубже артерии и параллельно ей под предпозвоночной фасцией располагается шейный симпатический нерв. 6.Топография основного сосудисто-нервного пучка шеи. Сонный треугольник. Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу. Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи окружен фасциальным влагалищем образованным париетальным листком 4-й фасции. (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы. Внутренняя яремная вена расположена наиболее латерально, под передним краем футляра ГКСМ. Вокруг стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении расположены глубокие лимфатические шейные узлы. Из них наиболее важен яремно-двубрюшный узел, лежащий на пересечении яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети языка. Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется лимфатический яремный ствол, лежащий позади внутренней яремной вены. Общая сонная артерия лежит медиальнее внутренней яремной вены. Она проецируется по биссектрисе угла между ГКСМ и лопаточно-подъязычной мышцей. Для проецирования ствола общей сонной артерии используется также вертикальная линия, проведенная вниз от угла нижней челюсти. Общая сонная артерия на уровне верхнего края щитовидного хряща или подъязычной кости и редко на уровне угла нижней челюсти делится на наружную и внутреннюю (бифуркация). Обычно наружная сонная артерия располагается медиальнее и кпереди от внутренней. N. vagus блуждающий нерв располагается в составе СНП между яремной веной и общей сонной артерией. Сонный треугольник ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв. Слои: Кожа тонкая, пжк рыхлая, первая фасция имеет 2 листка, между которыми подкожная мышца шеи. Под м проходят шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь поперечного нерва и передняя яремная вена. Вторая фасция представлена одним листком. 7.Топография щитовидной и паращитовидной желез. Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы. Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща. Боковые доли прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу и прикрывают частично общую сонную артерию. Спереди щитовидную железу прикрывают мышцы (грудино-подъязычная, грудино-щитовидная и лопа́точно-подъязы́чная мы́шцы). Кровоснабжение: верхняя и нижняя щитовидные артерии. Иннервация: из симпатического ствола и обоих гортанных нервов. Паращитовидные железы. Обычно в количестве четырех желез (могут достигать 10) располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем, по две с каждой стороны, на задней поверхности боковых долей щитовидной железы. 8.Топография гортани и трахеи. Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основанием скелета является перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Отделы: 1) верхний (преддверие) – от надгортанника до ложных голосовых связок; 2) средний (межсвязочное пространство) – месторасположение ложных и истинных голосовых связок; 3) нижний (подсвязочное пространство). Скелетотопия. Гортань расположена в пределах от нижнего края IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка. Синтопия. Спереди прикрыта предгортанными мышцами, по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади– глотка; верхними отделами достигает корня языка, внизу переходит в трахею. Кровоснабжение: ветви верхней и нижней щитовидных артерий. Иннервация: верхний и нижний гортанные нервы; ветви симпатического нерва. Трахея Различают два отдела трахеи: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6-8 хрящей. Скелетотопия: от нижнего края С6 до верхнего края Th5, где находится бифуркация трахеи (конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади – уровню верхнего края Th3). Синтопия. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков – ее долями. Ниже железы – претрахеальное клетчаточное пространство с расположенными в нем венами и лимфатическими узлами. Позади трахеи лежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи примыкают общие сонные артерии. Кровоснабжение шейной части: ветви нижней щитовидной артерии. Иннервация: возвратный гортанный нерв. 9.Топография глотки и пищевода. Глотка Отделы: 1) верхний отдел (носоглотка) – от свода до твердого неба; 2) средний отдел (ротоглотка) – до уровня тела подъязычной кости; 3) нижний отдел (гортанная часть глотки) – до перехода в пищевод. Совокупность лимфоидных скоплений ротоглотки, носоглотки и слизистых органов образует глоточное кольцо Вальдейера, куда входят множество одиночных фолликулов, небные, глоточная, трубные и язычная миндалины. Скелетотопия: от основания черепа до VI шейного позвонка. Синтопия. Позади длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией. Спереди – гортань. С боков – верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии. Кровоснабжение: Восходящая глоточная артерия, восходящая небная артерия, нисходящая небная артерия, верхняя и нижняя щитовидная артерии. Иннервация: блуждающим, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение. Пищевод Отделы: шейный, грудной и брюшной. Переход глотки в пищевод располагается на уровне VI шейного позвонка, или позади перстневидного хряща. Здесь располагается первое сужение пищевода, глоточно-пищеводное (второе — на уровне дуги аорты, и третье — в месте перехода пищевода из грудной полости в брюшную через диафрагму). На всем протяжении пищевод покрыт висцеральным листком 4-й фасции шеи. Подвижность пищевода как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна. Синтопия. Спереди от пищевода лежит трахея, которая полностью прикрывает правую часть пищевода, оставляя неприкрытым лишь узкий участок слева. С боков к шейному отделу пищевода тесно прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. Сзади пищевод примыкает к 5-й фасции шеи, покрывающей позвоночник и длинные мышцы шеи. Париетальный листок 4-й фасции, как уже отмечалось, срастается с 5-й фасцией. Кровоснабжение: пищеводные ветви нижней щитовидной артерии. Иннервация: ветви обоих возвратных нервов. 10.Топография лестнично-позвоночного треугольника. Основанием треугольника является купол плевры, а вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную — передняя лестничная мышца. В лестнично-позвоночном треугольнике расположены начальный отрезок подключичной артерии с отходящими от него позвоночной, внутренней грудной артериями и щито-шейным стволом, позвоночная вена, средний шейный и шейно-грудной симпатические ганглии, в левом лестнично-позвоночном треугольнике — также дуга грудного протока. • В нижнем отделе предлестничного пространства подключичная вена (v. subclavid) пересекает в горизонтальном направлении спереди переднюю лестничную мышцу и сливается с нижней луковицей яремной вены с образованием яремного венозного угла. • В верхней части предлестничного пространства проходят общая сонная артерия (a. carotis communis), блуждающий нерв (п.vagus) и внутренняя яремная вена (v. jugularis internd), заключённые в сонное влагалище (vagina caroticd), образованное пристеночным листком внутришейной фасции шеи. 11.Топография шейного сплетения. Шейное сплетение. Ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы. Шейное сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов сегментов CI – CIV. Шейное сплетение формируется между передней и средней лестничными мышцами под верхней половиной грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. И мышцы, и сплетение покрыты предпозвоночной пластинкой фасции шеи (V фасция). Образует следующие группы ветвей: мышечные, кожные и смешанные. Кожные (чувствительные) ветви. Место их выхода проецируется у середины заднего края ГКСМ: Большой ушной нерв (самая крупная из ветвей) выходит из вышеуказанной точки и проецируется по ходу наружной яремной вены к углу нижней челюсти; Малый затылочный нерв – вдоль заднего края m. sternocleidomastoideus; Поперечный нерв шеи – поперек m. sternocleidomastoideus; Медиальные, латеральные надключичные нервы проецируются соответственно к медиальному концу ключицы, ее середине и к акромиальному концу. Мышечные (двигательные) ветви иннервируют мышцы шеи, покрытые V фасцией. К двигательным ветвям относится нижнюю ветвь шейной петли огибающую наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющуюся с верхней ветвью в шейную петлю. От последней отходят ветви, иннервирующие подподъязычные (предтрахеальные) мышцы. Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) относится к смешанным. Он спускается по передней поверхности передней лестничной мышцы до верхней апертуры грудной клетки и уходит в грудную полость. Вместе с подключичной веной он проходит в переднее средостение и по боковой стенке перикарда спускается на диафрагму. 12.Топография шейного симпатического нервного ствола. Шейный отдел симпатического ствола представлен тремя узлами и соединяющими их межузловыми ветвями, которые располагаются на глубоких мышцах шеи позади предпозвоночной пластинки шейной фасции. Верхний шейный узел является самым крупным узлом симпатического ствола, располагается впереди поперечных отростков II—III шейных позвонков. От верхнего шейного узла отходят ветви, содержащие постганглионарные волокна: 1) серые соединительные ветви 2) внутренний сонный нерв 3) наружные сонные нервы формируют наружное сонное сплетение 4) яремный нерв 5) гортанно-глоточные ветви 6) верхний шейный сердечный нерв. Средний шейный узел располагается кпереди от поперечного отростка VI шейного позвонка, позади нижней щитовидной артерии, соединен с верхним шейным узлом одной межузловой ветвью, а с шейно-грудным (звездчатым) узлом — двумя. Одна из этих ветвей образует подключичную петлю. От среднего шейного узла отходят следующие ветви: 1) серые соединительные ветви 2) средний шейный сердечный нерв. Шейно-грудной (звездчатый) узел лежит на уровне шейки I ребра позади подключичной артерии, у места отхождения от нее позвоночной артерии. От узла отходят следующие ветви: 1) серые соединительные ветви 2) несколько ветвей, в том числе от подключичной петли, образуют подключичное сплетение 3) несколько ветвей присоединяются к блуждающему нерву и его ветвям, а также к диафрагмальному нерву; 4) позвоночный нерв 5) нижний шейный сердечный нерв. 13. Лимфатические образования шеи. Лимфатические узлы шеи подразделяются на передние и латеральные группы. Каждая из групп, в свою очередь, делится на поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. Передние поверхностные лимфатические узлы шеи располагаются рядом с передней яремной веной и сосредоточены на поверхностной фасции. Передние глубокие узлы располагаются рядом с органами, от которых они собирают лимфу, и имеют одноименные названия (например, предгортанные, предтрахеальные, щитовидные и др.). Группу латеральных глубоких узлов составляют надключичные и заглоточные лимфатические узлы, а также передние и латеральные яремные узлы, располагающиеся около внутренней яремной вены. Глубокие узлы шеи принимают лимфу от полости носа, рта, части глотки и среднего уха, которая предварительно проходит через затылочные узлы. Лимфатические сосуды языка заканчиваются в язычных лимфатических узлах. Из языковых узлов лимфа поступает в поднижнечелюстные и подбородочные узлы, а оттуда — в заглоточные и глубокие шейные узлы. От глубоких шейных узлов начинаются лимфатические сосуды, проходящие с каждой стороны и сопровождающие внутреннюю яремную вену. Эти сосуды образуют правый и левый яремные стволы. Левый впадает в грудной проток, а правый — в правый лимфатический проток. Позади глотки расположены заглоточные лимфатические узлы. Грудной лимфатический проток (его шейная часть) впадает в левый венозный угол, образованный левыми подключичной и внутренней яремной венами. Перед впадением грудной лимфатический проток образует дугу, располагающуюся на уровне CVII. Место впадения грудного лимфатического протока в венозный угол проецируется на 1 - 2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения. 14.Топография бокового треугольника шеи. Лопаточно-трапециевидный треугольник. Лопаточно-трапециевидный треугольникограничен грудино-ключично-сосцевидной мышцей, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви. Слои. Кожа. В подкожной клетчатке треугольника идут ветви шейного сплетения - надключичные нервы. Поверхностная фасция покрывает весь треугольник. Следующий слой, как и во всех других треугольниках, составляет поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Ни 3-й, ни 4-й фасции в этом треугольнике нет. В клетчатке между 2-й и 5-й фасциями проходит добавочный нерв. Из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят также поперечно идущие поверхностные шейные артерия и вена. Эти сосуды, так же как и добавочный нерв, лежат на 5-й фасции. 5-я, предпозвоночная, фасция покрывает переднюю и среднюю лестничные мышцы. Между этими мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, также лежащие под 5-й фасцией. 15. Лопаточно-ключичный треугольник. Лопаточно-ключичный треугольникограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц и ключицей. Содержимое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток. Слои. Кожа. Поверхностная фасция и рlatysma закрывают весь треугольник, так же как и поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Между 1-й и 2-й фасциями в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит v. jugularis externa. 3-я фасция располагается ниже лопаточно-подъязычной мышцы, позади 2-й фасции шеи. Вместе с ней она прикрепляется к ключице. Позади 3-й фасции в лопаточно-ключичном треугольнике находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные л\у. 4-й фасции в этом треугольнике нет. Между 3-й и лежащей за ней 5-й фасциями проходит подключичная вена. 5-я фасция образует влагалище для плечевого сплетения и артерии. В лопаточно-ключичном треугольнике выше ключицы находятся 3 артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli. 16.Топография гортанных нервов. Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также ветвями от симпатического ствола. Верхний гортанный нерв содержит двигательные волокна для перстне-щитовидной мышцы и чувствительные для слизистой оболочки верхнего этажа гортани. Все остальные мышцы гортани и, самое главное, голосовую мышцу иннервирует n. laryngeus recurrens. Часть его волокон обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовой щели, а также слизистую оболочку 1—3-го хрящей трахеи. Правый возвратный гортанный нерв, отходящий от блуждающего нерва на уровне правой подключичной артерии, по трахеопищеводной борозде поднимается до уровня перстне-щитовидного сустава, после чего проникает через заднюю стенку в полость гортани. Левый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, затем идет позади трахеи по передней стенке пищевода. Конечная ветвь левого возвратного гортанного нерва проникает в полость гортани так же, как и ветвь правого. 7.Топография срединного треугольника шеи. Лопаточно-трахеальный треугольник. Лопаточно-трахеальный треугольникограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи. Содержимое: общая сонная, позвоночная артерии и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля. Слои: Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной фасцией. Подкожная мышца шеи прикрывает верхненаружные участки лопаточно-трахеальных треугольников; в среднем отделе выше яремной вырезки m. platysma отсутствует. На 0,5 см латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут передние яремные вены, vv. jugulares anteriores, расположенные над второй фасцией шеи или в ее толще. Сращение второй и третьей фасций по срединной линии образует белую линию шеи. Грудино-подъязычные мышцы идут от тела подъязычной кости вниз и кнаружи к задней поверхности рукоятки грудины, грудино-ключичным сочленениям и к хрящам первых ребер. Книзу от перстневидного хряща между расходящимися краями mm. sternohyoidei видны грудино-щитовидные мышцы. Перечисленные мышцы участвуют в движениях подъязычной кости, оттягивая ее книзу, и гортани. 18.Топография плечевого сплетения и его ветвей. Формируется передними ветвями 4 нижних шейных и 1-го грудного спинномозговых нервов. К коротким ветвям надключичной части плечевого сплетения относятся: дорсальный нерв лопатки иннервирует мышцу, поднимающую лопатку, и ромбовидные мышцы; длинный грудной нерв - спускается по поверхности передней зубчатой мышцы, которую иннервирует; надлопаточный нерв иннервирует капсулу плечевого сустава, надостную и подостную мышцы; латеральный и медиальный грудной нервы иннервируют большую и малую грудную мышцы; подключичный нерв, подлопаточные нервы иннервируют подлопаточную и большую круглую мышцы; грудоспинной нерв идет вдоль латерального края лопатки и заканчивается в широчайшей мышце спины. Подключичная часть плечевого сплетения, расположенная книзу от ключицы (в проекции малой грудной мышцы), состоит из трех пучков, охватывающих подключичную артерию с трех сторон. - Латеральный пучок. Из него: латеральный корешок срединного нерва; мышечно-кожный нерв (иннервирует плечелучевую и плечевую мышцы, двуглавую мышцу плеча и кожу латеральной стороны предплечья). - Медиальный пучок. Из него: медиальный корешок срединного нерва; локтевой нерв (иннервирует кожу и мышцы предплечья и кисти); медиальный кожный нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья. - Задний пучок. Из него формируются: лучевой нерв (иннервирует кожу и мышцы задней поверхности свободной верхней конечности); подмышечный нерв - короткая ветвь плечевого сплетения; идет вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, кожу верхнебоковой поверхности плеча. III. 1.Послойная топография грудной стенки. ГРАНИЦЫ: Верхняя граница груди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключицы, а сзади - по горизонтальной линии, проведённой через остистый отросток VII шейного позвонка. Нижняя граница груди проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по рёберным дугам и сзади по прямой линии, проведённой от дистального конца XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка. СЛОИ: 1-Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области. 2-Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии (ветви внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий) поверхностные нервы( ветви из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения) 3-Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы. 4-Молочная железа. 5-Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. 6-Большая грудная мышца. 7-Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространсто. 8-Малая грудная мышца. 9-Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны. 10-Межреберный промежуток– комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами. 11-Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба. 12-Предплевральная клетчатка. 13-Плевра. |