Топка. 1. Н. И. Пирогов основоположник топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 7.99 Mb.
|
2.Топография молочной железыСкелетотопия:между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней полмышечной линиями с боков. Строение.Состоит из 15-20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной проток диаметром 2-3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой. Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену. Иннервация:латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений. Лимфоотток.Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом. Условно молочную железу делят на 4 квадранта: верхний, нижний, латеральный, медиальный От верхнего квадранта лимфа оттекает в: -Подмышечные лимфатические узлы -Надключичные -Подключичные От нижнего: -Подмышечные -Окологрудинные -Лимфоузлы брюшной полости От латерального: -Подмышечные От медиального: -Окологрудинные -Подключичные 3. Топография межреберных промежутков и внутренней грудной артерии. Межреберье – пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами. Наружные межреберные мышцы: • Идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. • На уровне реберных хрящей отсутствуют и заменены наружной межреберной мембраной. Внутренние межреберные мышцы: • Идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. • Кзади от реберных углов заменены внутренней межреберной мембраной. В межреберье расположен межреберный СНП. Верхнее положение – вена, ниже – артерия, еще ниже – нерв (ВАНя). Межреберный пучок лежит в борозде нижнего края вышележащего ребра. ВНУТРЕННЯЯ ГРУДНАЯ АРТЕРИЯ (a. thoracica interna) — отходит от нижней поверхности подключичной артерии. Кровоснабжает: щитовидную железу, соединительную ткань верхнего и нижнего переднего средостения, главные бронхи, грудину, диафрагму, межреберные и грудные мышцы, прямую мышцу живота и кожу данной области, небольшие ветви отходят к перикарду, пристеночной плевре. Идет в верхнем и нижнем средостении. В верхнем: позади грудино-ключичного сустава. В нижнем: сзади хрящей первого-седьмого ребер на 2 см латеральней Ниже хряща седьмого ребра она разветвляется на мышечно-диафрагменную и верхнюю надчревную артерию. Последняя будет анастомозировать с нижней надчревной артерией,которая относится к бассейну наружной подвздошной артерии Также от нее отходят: -перикардодиафрагмальная артерия -трахеальные ветви -ветви тимуса -бронхиальные ветви -грудинные ветви -передние межреберные ветви -средостенные ветви 4. Диафрагма, развитие, кровоснабжение, иннервация. Диафрагмальные грыжи. Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительно тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным. Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены. Мышечный отдел диафрагмы делится на три части: поясничную, грудинную и реберную. Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищеводное - пищевод и блуждающие стволы. Между мышечными пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены, а также симпатический ствол. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины. Реберная часть идет от VII до XII ребра. Слабые места: пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) между поясничной и реберной частями диафрагмы; грудинно-реберные треугольники (правый - щель Моргарьи, левый щель Ларрея) между грудинной и реберной частями диафрагмы. Эти участки диафрагмы могут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также пищеводное отверстие. Кровоснабжение:внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии. Иннервация:диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы. ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ называют дефекты в виде отверстий или выпячиваний в диафрагме, через которые происходит проникновение органов из брюшной полости в грудную полость. Принято выделять следующие виды диафрагмальных грыж: травматические грыжи, возникающие в результате травматического воздействия; врожденные грыжи — они возникают при наличии генетических аномалий развития, встречаются только у новорожденных; грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (естественного отверстия диафрагмы); невропатические грыжи, возникающие в результате нарушения иннервации - возникает избыточное расслабление мышц диафрагмы; скользящие грыжи – для них характерно то, что органы брюшной полости самостоятельно возвращаются обратно в брюшную полость. 5. Топография плевры и ее отделов. Проекция, полости, синусы. Плевра - тонкая серозная оболочку, которая покрывает каждое легкое, срастаясь с ним, и переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения. Висцеральная плевра- плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целостности легкого. Иннервация- ветви легочного сплетения Париетальная плевра- срастается со стенками грудной полости. Выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную части. Иннервация- межреберные и диафрагмальные нервы Между листками плевры- щель с серозной жидкостью- уменьшает трение при дыхании Проекция правой передней границы плевры: через грудино-ключичное сочленение к середине грудине на уровне 2 ребра, далее вертикально вниз к креплению хряща 6 ребра Проекция левой передней границы плевры: по левому краю грудины до крепления хряща 4 ребра, далее кнаружи к середине хряща 6 ребра. На уровне II—IV реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки ( свободные участки плевры треугольной формы) Верхний промежуток располагается позади рукоятки грудины. Содержимое: тимус, клетчатка (у взрослых) Нижний промежуток располагается позади нижней половины грудины и прилежащих к ней передних отделов четвертого и пятого левых межреберий. Содержимое: перикард. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии — по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопозвоночной линии — по XII ребру. Задние границы соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2—3 см выше ключицы. Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Различают три плевральных синуса. Реберно-диафрагмальный синус — самый большой. Он образуется между реберной и диафрагмальной плеврой и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. средостенно-диафрагмальный передний и задний реберно-средостенные — значительно меньшей величины и целиком заполняются легкими при вдохе. По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную, прилежащую к органам средостения, в результате чего на плевре и легких образуются складки и вдавления. 6. Топография легких. В каждом легком различают 3 поверхности: реберная (примыкает к ребрам и межреберным промежуткам), диафрагмальная, средостенная. На средостенной поверхности имеется углубление -ворота — место, где входят и выходят образования, составляющие корень легкого: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды, нервы, лимфатические сосуды. Все эти образования связаны друг с другом клетчаткой. По корню легкого париетальная плевра переходит в висцеральную, покрывая корень легкого спереди и сзади. Границы легких. Верхняя граница определяется при перкуссии на 3—5 см выше ключицы. Передняя граница: -от верхушки легкого идет до проекции грудино-ключичного сустава — по передней срединной линии от уровня хряща 2-го до хряща 6-го ребра — по средней ключичной линии – 6 ребро Нижняя граница правого легкого -по грудинной соответствует хрящу VI ребра, -по средне-ключичной— верхнему краю VII ребра, -по передней подмышечной— нижнему краю VII ребра, -по средней подмышечной VIII ребру, -по лопаточной линии — X ребру, -по околопозвоночной— XI ребру. Нижняя граница левого легкого начинается на хряще VI ребра по окологрудинной (а не по грудинной) линии. Задняя- Поднимается от шейки 11 ребра до головки 2 ребра У правого- 3 доли, у левого- 2 Синтопия: • Правое легкое: Спереди: правое предсердие Сверху: верхняя полая вена Сзади: непарная вена, пищевод • Левое легкое: Спереди: левый желудочек Сверху: дуга аорты. Сзади: грудная аорта. Корень правого легкого: Бронх Артерия Вена (БАВария) Корень левого легкого: Артерия Бронх Вена (АБВ) В кровоснабжении: системы легочных и бронхиальных сосудов. Бронхиальные артерии, ветви грудной аорты, доходят лишь до бронхов, питание же конечных легочных альвеол осуществляется системой легочных артерий. Между ветвями бронхиальных и легочных артерий имеются анастомозы. Венозный отток осуществляется частью в легочные вены, частью в бронхиальные вены. Иннервация осуществляется ветвями симпатического и блуждающего нерва. Они образуют переднее и заднее легочные сплетения. +диафрагмальный нерв 7.Топография перикарда. Перикард имеет форму конуса. Окружает сердце, восходящую аорту до перехода её в дугу, лёгочный ствол до места его деления, устья полых и лёгочных вен. Два слоя перикарда: • наружный фиброзный - переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ • внутренний серозный делится на две пластинки: ✓ висцеральная (эпикард) - покрывает миокард снаружи ✓ париетальная - выстилает изнутри фиброзный перикард Между висцеральной и париетальной пластинками находится щелевидная серозная полость, содержащая небольшое количество серозной жидкости. Пять отделов перикарда: 1) передний — грудино-рёберный — отдел прилежит к переднему средостению и грудной стенке. 2) нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращён с сухожильным центром диафрагмы (проходит нижняя полая вена) 3) левый и 4) правый боковые — плевральные — прилежат к средостенной плевре 5) задний — предпозвоночный — расположен между сосудами корня сердца. Задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхоперикардиальной мембраной заднюю стенку среднего средостения и соответственно переднюю стенку заднего. Три пазухи перикарда • · поперечная, расположенная в области восходящей части аорты и легочного ствола; • · косая – находится в нижней части заднего отдела перикарда; • · передненижняя, располагающаяся в том месте, где перикард заходит в угол между диафрагмой и передней грудной стенкой. Кровоснабжение: перикардо-диафрагмальные, межреберные, бронхиальные, пищеводные артерии, перикардиальные ветви, венечные артерии сердца. Венозный отток: в непарную, верхние диафрагмальные вены и плечеголовной ствол. Иннервация: диафрагмальные, симпатические и блуждающие нервы. 8.Топография сердца. Проекция его камер на переднюю грудную стенку. Сердце расположено в переднем средостении между листками медиастинальной плевры в перикарде. Две трети сердца находится слева от срединной линии, одна треть - справа. В нём различают основание сердца, закруглённую книзу часть - верхушку сердца и поверхности: нижнюю- прилежащую к диафрагме - диафрагмальную поверхность, переднюю- расположенную позади грудины и рёбер - грудино-рёберную боковые - лёгочные поверхности. Проекция органа на переднюю грудную стенку • Верхняя граница сердца (предсердий) соответствует горизонтальной линии, проведённой на уровне прикрепления к грудине хрящей III рёбер. • Правая граница: линия, соединяющая верхний край правого II ребра в месте прикрепления к грудине с верхним краем III ребра на 1 см правее грудины, далее продолжается в виде дуги от III до V ребра, выпуклостью обращенной вправо, отступив на 1,5 см от правого края грудины. Правая граница образована верхней полой веной, правым предсердием и нижней полой веной. • Нижняя граница идёт от места прикрепления V ребра справа через основание мечевидного отростка к пятому межреберью слева, не доходя до среднеключичной линии на 1,5 см (к верхушке сердца). Эта граница образована правым желудочком. • Левая граница: линия, соединяющая нижний край левого I ребра и верхний край II ребра в месте прикрепления их к грудине, на уровне второго межреберья на 2,5 см левее края грудины, далее продолжается в виде дуги, выпуклостью обращенной влево и вверх до точки, расположенной на 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница на рентгенограмме очерчивает контур левого желудочка. 9. Топография переднего средостения. Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, расположенных между 2 плевральными листками. Спереди средостение ограничено- грудиной и внутригрудной фасцией. Сзади -грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми стенками -идущие в сагиттальном направлении листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плевры. Нижнюю стенку - диафрагма и диафрагмальная фасция. Верхнюю стенку - отдельные фасциальные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью париетальной фасции груди на уровне верхней апертуры грудной клетки. В связи с тем, что переходные складки плевры спереди и сзади значительно приближаются друг к другу, средостение на поперечном разрезе имеет почти круглую форму. Средостение делят на верхнее и нижнее. Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV—V грудным позвонкам сзади и 2—3-му межреберью спереди. Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше этой границы. Нижнее средостение, расположенное ниже этой плоскости, делится на переднее, среднее и заднее. Переднее: Передней стенкой - грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда. По бокам ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними складками плевры. На этом участке складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой. В переднем средостении располагаются: клетчатка, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. 10. Топография заднего средостения. Заднее средостение ограничено ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией, по бокам — медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой. Содержит нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы. 11.Топография грудного одела пищевода. Грудная часть пищевода простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка (иногда верхнего края III грудного позвонка) вплоть до пищеводного отверстия диафрагмы. В грудном отделе пищевод на своём пути образует изгибы: Верхний фронтальный изгиб расположен в шейной части пищевода на уровне двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков. Здесь пищевод отклоняется влево от срединной линии. Напротив, в грудной части на уровне II-V грудных позвонков он почти целиком лежит правее срединной линии. Дуга аорты в этом участке как бы оттесняет пищевод вправо. Ниже пищевод снова переходит через срединную линию и на уровне X грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии приблизительно на 2,5 см. Синтопия. При переходе пищевода из области шеи в полость груди впереди него расположена трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево, и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. В нижнем отделе полости груди: сзади к нему прилежат грудной проток и позвоночник, спереди его прикрывают сердце и крупные сосуды, справа его сопровождает непарная вена, слева - грудная часть аорты. Кровоснабжение: ветвями бронхиальных артерий, а также из 5-7 верхних задних межрёберных артерий. Венозный отток в полости груди - в непарную и полунепарную вены. Лимфоотток - в парааортальные. Иннервация пищеводное сплетение. 12. Топография грудной аорты, непарной и полунепарной вен Грудная аорта располагается в заднем средостении, на уровне IV—XII грудных позвонков. Сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии. Спереди от грудной аорты располагаются корень левого легкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне IV—VI грудных позвонков справа от аорты находится пищевод. Ниже пищевод, постепенно пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от нее. Сзади и несколько слева от аорты проходят полунепарная вена и левые межреберные вены. Сзади и справа от грудной аорты проходит непарная вена, грудной проток. Грудная аорта имеет париетальные ветви; задние межреберные артерии; висцеральные ветви, ведущие к заднему средостению, а точнее к органам, разместившимся там. Грудную аорту можно поделить на две группы ветвей: ветви, находящиеся внутри стенок и ветви, которые идут рядом со стенами. Внутренностные ветви - бронхиальные и пищеводные, средостенные и перикардиальные ветки. Под пристеночными ветвями подразумеваются диафрагмальные и межреберные артерии. НЕПАРНАЯ ВЕНА — продолжение правой восходящей поясничной вены, лежит на позвоночном столбе справа от пищевода. В неё впадают правые задние межрёберные вены, правые бронхиальные вены, полунепарная вена, вены пищевода, вены перикарда, верхние диафрагмальные вены, подрёберная вена. В неё также оттекает кровь от внутреннего позвоночного венозного сплетения. Непарная вена впадает в верхнюю полую вену на уровне IV грудного позвонка. ПОЛУНЕПАРНАЯ ВЕНА — продолжение левой восходящей поясничной вены, расположена на передней поверхности позвоночника слева, впадает в непарную вену. В полунепарную вену впадают левые задние межрёберные вены и добавочная полунепарная вена. Добавочная полунепарная вена собирает кровь от трёх-пяти верхних задних межрёберных вен слева, вен пищевода, бронхиальных вен. Впадает в непарную или полунепарную вену. Иногда своим верхним концом вливается в левую плечеголовную вену. 13.Топография блуждающего нерва и возвратного нерва гортани, диафрагмального нерва. Левый блуждающий нерв проникает в полость груди через верхнюю апертуру грудной клетки, проходит позади левой плечеголовной вены и в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями спереди пересекает дугу аорты. На уровне нижнего края аорты левый блуждающий нерв отдаёт левый возвратный гортанный нерв, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода. Правый блуждающий нерв вступает в полость груди через верхнюю апертуру грудной клетки, проходит позади правой плечеголовной вены, но спереди от подключичной артерии. На уровне подключичной артерии блуждающий нерв отдаёт правый возвратный гортанный нерв, который, обогнув снизу и сзади правую подключичную артерию, возвращается к гортани. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода. Диафрагмальные нервы – ветви шейного сплетения проникают в переднее средостение позади подключичных вен и впереди подключичных артерий, кнаружи от блуждающих нервов. Правый вступает в диафрагму кнаружи нижней полой вены. Левый, пересекая спереди дугу аорты и корень левого легкого, вступает в диафрагму у верхушки сердца. 14. Париетальные и висцеральные лимфатические узлы средостения. Различают париетальные и висцеральные узлы грудной полости. Париетальные узлы составляют две группы: заднюю и переднюю. Задняя группа образуется задними межреберными узлами и околопозвоночными узлами (расположенными на передней и боковых поверхностях позвоночника). Передние париетальные узлы располагаются по ходу внутренних грудных сосудов и обычно называются грудинными узлами. Висцеральные внутригрудинные узлы подразделяются на передние медиастинальные, задние медиастинальные, трахеобронхиальные и внутри легочные. Пути оттока лимфы от пищевода, сердца и легких встречаются в нижних трахеобронхиальных узлах, занимающих промежуток между бифуркацией трахеи, началами главных бронхов и легочными венами. 15. Топография ворот легкого. Ворота легких — овальное или ромбовидное углубление, расположенное несколько выше и дорсальнее середины внутренней поверхности легкого; через ворота проходят корни легких. Проекция на грудную стенку чаще соответствует 5-8 грудным позвонкам сзади и 2-4 ребрам спереди. Правый главный бронх легкого шире и короче левого; он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в поперечнике в среднем достигает 2 см. Левый бронх длиннее правого, он состоит из 9—12 хрящевых полуколец. Длина 3-4 см. Его средний диаметр — 1,2 см. Синтопия компонентов корня легкого • Сверху вниз: в правом легком – главный бронх, легочная артерия, легочные вены(БАВ); в левом – легочная артерия, главный бронх, легочные вены.(АБВ) • Спереди назад – в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх.(ВАБ) 16. Топография пограничного ствола симпатического нерва. Симпатический ствол - парное образование, располагающееся сбоку от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню головок рёбер. Состоит из 11-12 узлов симпатического ствола, связанных межузловыми ветвями. Каждый узел симпатического ствола отдаёт белую соединительную ветвь и серую соединительную ветвь. Ветви: • Большой внутренностный нерв начинается пятью корешками от V до IX грудных узлов и принимает участие в формировании чревного сплетения. • Малый внутренностный нерв начинается от 10-11 грудных узлов и частично входит в состав чревного сплетения, верхнего брыжеечного сплетения и формирует почечное сплетение. • Низший внутренностный нерв начинается от 12 узла и также вступает в почечное сплетение. • Грудные сердечные нервы отходят от 2-5 узлов, принимают участие в формировании аортального сплетения. |