1. Новейшие достижения современной офтальмологии. Страховая медицина. Место офтальмологии среди других медицинских дисциплин
 Скачать 0.86 Mb.
|
63. Заболевания зрительного нерва (неврит, ретробульбарный неврит, застойный диск, атрофия). Клиника. Лечение.1. Неврит - воспалительный процесс в зрительном нерве. Клиника: Начало заболевания острое. Больные жалуются на снижение зрения в течение короткого промежутка времени, а также появление пятен перед глазом (положительных скотом) и «вспышек света». Снижение зрительных функций определяется степенью поражения папилломакулярного пучка; острота зрения может варьировать от очень низкой до относительно высокой. При осмотре выявляют вялость зрачковых реакций на стороне поражения. В поле зрения обнаруживают центральные и парацентральные скотомы различной интенсивности, величины и формы. На глазном дне определяют гиперемию, отечность и стушеванность границ диска зрительного нерва, а также расширение артерий и вен сетчатки. Выстояние диска в стекловидное тело обычно незначительное. Лечение включает терапию основного заболевания и применение антимикробных и, при показаниях, противовирусных препаратов. С целью улучшения зрительных функций назначают витамины группы B, аскорбиновую кислоту и средства, улучшающие микроциркуляцию, осмотерапию. Прогноз зависит от масштаба поражения зрительного нерва. Острота зрения после выздоровления может восстановиться, но чаще развивается атрофия зрительного нерва с частичной или полной потерей зрения 2. Ретробульбарный неврит Наиболее частая причина ретробульбарного неврита - рассеянный склероз. Клиника: Ретробульбарный неврит характеризуется очень быстрым падением остроты зрения до счета пальцев у лица или до светоощущения и появлением центральной скотомы. Больные также отмечают тупую боль в глубине орбиты, особенно при движении глазного яблока. На ранних стадиях этого заболевания патологических изменений при офтальмоскопии не обнаруживают, и лишь спустя месяц и более могут появиться начальные признаки атрофии зрительного нерва (побледнение височной половины или всего диска зрительного нерва). Все больные должны быть осмотрены терапевтом и неврологом на предмет выявления демиелинизирующих заболеваний. В ряде случаев с диагностической целью выполняют магнитно-резонансную томографию орбит и головного мозга. Лечение основано на этиологическом принципе. Применение кортикостероидов сокращает период выздоровления, но не предотвращает повторных атак, которые свойственны ретробульбарному невриту при рассеянном склерозе. После перенесенного ретробульбарного неврита часто формируется атрофия зрительного нерва, причем иногда наблюдается явное несоответствие между высокой остротой зрения и выраженным побледнением диска зрительного нерва. 3. Застойный диск зрительного нерва Застойный диск зрительного нерва возникает при повышении внутричерепного давления и характеризуется невоспалительным отеком диска зрительного нерва. Причины повышения внутричерепного давления: объемные образования головного мозга (опухоли, гематомы, абсцессы и сосудистые аневризмы), а также процессы, нарушающие циркуляцию ликвора (гидроцефалия, тромбозы мозговых синусов, менингиты, энцефалиты, опухоли спинного мозга и уремия). В результате повышения давления ликвора происходит сдавление нервных волокон зрительного нерва. Возникает аксоплазматический стаз, что приводит к отеку диска зрительного нерва. Уровень повышенного внутричерепного давления в значительной мере определяет выраженность отека зрительного нерва. Таким образом, застойный диск, в первую очередь, обусловлен механическими, а не сосудистыми причинами. У большинства больных процесс носит двухсторонний характер. Субъективных проявлений, в том числе снижения остроты зрения, до наступления атрофии зрительного нерва, как правило, не возникает. Выделяют 4 стадии застойного диска: 1. Начальная. Наблюдается отек краев диска. В ходе обследования глазного дна врач диагностирует покрасневший диск с нечеткими границами. 2. Выраженный застой: красный отечный диск с синюшным оттенком. В центральной части есть углубление, сосуды расширены. Из-за давления стекловидное тело немного выбухает. Вокруг диска появляются кровоизлияния в виде небольших точек. Зрительная функция не нарушена, пациента беспокоит головная боль. 3. Резко выраженный отек. Появляются многочисленные кровоизлияния, нарастает отечность сетчатки и диска, который вдавливается в толщу стекловидного тела. Запускается процесс отмирания нервных волокон, здоровая ткань замещается рубцовой. Зрительная функция немного снижается, острота зрения не улучшается с помощью очков и контактных линз. 4. Стадия атрофии: отек начинает спадать, диск уменьшается в размере, расширенные вены сужаются, а кровоизлияния рассасываются. Несмотря на то что клиническая картина улучшается, болезнь прогрессирует. Если причина патологии не будет своевременно устранена, атрофия приведет к слепоте. Вторичная атрофия зрительного нерва - это завершение невоспалительного отека зрительного нерва. Диск становится белым, его границы остаются не вполне четкими, уменьшается число мелких сосудов, проходящих через границу диска (симптом Кестенбаума). В норме таких сосудов может быть от 8 до 12. Исчезновение проводимости нервных волокон приводит к полной потере зрительных функций. Лечение застойного диска Для снижения внутричерепного давления врач назначает мочегонные препараты, например, Фуросемид или Ацетазоламид. Уменьшить воспаление при обострении помогают стероиды. После купирования воспалительного процесса удается нормализовать внутричерепное давление и снизить риск потери зрения. Если причина опухоль - биопсия, потом операция. |