1. Новейшие достижения современной офтальмологии. Страховая медицина. Место офтальмологии среди других медицинских дисциплин
 Скачать 0.86 Mb.
|
64. Изменения глазного дна при гипертонической болезни. Внезапное снижение зрения. Экстренная помощь.Изменения сосудов сетчатки чаще всего возникают при гипертонической болезни. Даже при незначительном повышении артериального давления нелеченая артериальная гипертензия приводит к поражению органов-мишеней, которыми являются сетчатка, сердце, головной мозг, почки, периферические сосуды. При артериальной гипертензии нарушается микроциркуляция, отмечаются гипертрофия мышечного слоя сосудистой стенки, локальный спазм артерий, застой в венулах, снижение интенсивности кровотока в капиллярах. Сужение артериол и расширение вен на отдельных участках приводит к формированию артериовенозного перекреста (симптом Салюса-Гуна). Классификация изменений при ГБ: 1 стадия. Патологический процесс распространяется только на сосуды внутренней оболочки глаза, изменения обратимы. Наблюдается нарушение соотношения диаметра вен и артерий за счет сужения последних. В этой стадии происходят сужение артерий и расширение вен сетчатки, соотношение калибра этих сосудов становится 1:4 вместо 2:3, отмечаются неравномерность калибра и увеличение извилистости сосудов. 2 стадия. Выявляются начальные признаки органического поражения сетчатки. Стенки ретинальных сосудов утолщены, световой рефлекс расширен. Из-за уплотнения сосудистой стенки артерии при офтальмоскопии напоминают медную или серебряную проволоку. На ограниченных участках видны зоны частичной или полной облитерации артериол. 3 стадия. К вышеописанным проявлениям присоединяются симптомы повреждения нервных волокон. Офтальмоскопическая картина позволяет визуализировать плазморрагии и геморрагии, которые распространяются на задние отделы стекловидного тела. Скопления липидов имеют вид желтоватых «твердых» экссудатов. Белковый транссудат «мягкий», сероватой окраски. В зоне ишемического инфаркта сетчатки образуются «ватообразные» очаги. 4 стадия. Изменения необратимы. Характерно выраженное прогрессирование склеротического поражения сосудов. Отек диска зрительного нерва (ДЗН). Риск развития макулярного отека и отслойки сетчатки чрезвычайно высок. Скопление мелких очагов вокруг желтого пятна образуют фигуру звезды. Состояние сосудов сетчатки зависит от уровня артериального давления. У многих больных изменяется поле зрения, снижаются острота зрения и темновая адаптация, нарушается световая чувствительность. У детей и подростков изменения сосудов сетчатки обычно ограничиваются стадией ангиоспазма. Диагностика ГБ: Офтальмоскопия. При осмотре глазного дна в центральной оптической зоне визуализируется локальное сужение сосудов в области ДЗН. Размер области поражения равен половине диаметра диска. Определяются положительные симптомы Гвиста и Салюс I-III. Измерение внутриглазного давления (ВГД). Визометрия. При I-II стадии заболевания ухудшение зрительных функций отсутствует. У пациентов с III-IV стадией острота зрения может снижаться, однако это явление вызвано органическим поражением сетчатки и развитием вторичных осложнений. Осмотр переднего сегмента глаза. При биомикроскопии глазного яблока определяются расширенные сосуды конъюнктивы. Стойкое повышение артериального давления и частые гипертензивные кризы ведут к образованию субконъюнктивальных кровоизлияний. Внезапная потеря зрения: 1)Транзиторная ишемическая атака (преходящая слепота) Признаки: Слепота на один глаз, длящаяся обычно от нескольких минут до нескольких часов. Лечение: Первое восстановление кровотока. антикоагулянтов (надропарина кальция, гепарина), антиагрегантной терапии (ацетилсалициловой кислотой, дипиридамолом), гипотензивные средства (нифедипин, эналаприл, атенолол, каптоприл), мочегонные препаратв, фармпрепараты, улучшающие церебральный кровоток: (ницерголин, винпоцетин, циннаризин); нейрометаболической терапии: (диавитол, пиритинол, пирацетам); симптоматическая терапия 2)Закупорка центральной артерии сетчатки Признаки: Почти мгновенная полная потеря зрения на одном глазу. У больных с факторами риска развития атеросклероза (повышенное артериальное давление, аномальный уровень липидов крови или курение). Лечение: применение вазодилататоров (нитроглицерина сублингвально, эуфиллина внутривенно, папаверина внутримышечно и др.), проведение ингаляций кислородной смесью или гипербарической оксигенации. При тромбозе ЦАС на первый план выходит применение тромболитиков и антикоагулянтов, зондирование ветвей глазной артерии через надглазничную артерию, внутривенные инфузии декстранов. 3)Закупорка центральной вены сетчатки Признаки: У больных с факторами риска развития следующих заболеваний (сахарный диабет, повышенное артериальное давление, склонность к повышенной свертываемости крови или серповидноклеточная анемия). 4)Кровоизлияние в стекловидное тело Признаки: У больных, которые видят мушки, нитевидные образования или паутины в поле зрения (плавающие помутнения) или у которых есть факторы риска кровоизлияния в стекловидное тело (диабет, перфорация сетчатки, серповидноклеточная анемия или травма глаза). Обычно потеря всего поля зрения (не просто одного или нескольких участков). Больному рекомендуется сократить физические нагрузки, больше времени отдыхать, применяя средства народной медицины (с разрешения врача): компрессы с ромашкой, алоэ. Лечение:медикаментозное лечение, направленных на рассасывание кровяных сгустков, устранение продуктов гемолиза, восстановление зрения: Дицинон, Альбуцид, Викасол, Эмоксипин и др. 5)Гигантоклеточный (височный) артериит (воспаление крупных артерий головы, шеи и верхней части тела) Признаки: Иногда головная боль при расчесывании волос или боль в челюсти или языке при жевании, боль и скованность больших мышц рук и ног (ревматическая полимиалгия). Лечение глюкокортикоидными гормонами:преднизолоном, метилпреднизалон. 6)Ишемическая оптическая нейропатия (повреждение зрительного нерва вследствие закупорки его кровеносных сосудов) Признаки: У больных с факторами риска таких заболеваний (диабет или повышенное артериальное давление) или у больных, у которых случались эпизоды очень низкого артериального давления, приводивших к обмороку. Лечение:мочегонных препаратов (диакарба, фуросемида), сосудорасширяющих и ноотропных средств (винпоцетина, пентоксифилина, ксантинола никотината), тромболитических препаратов и антикоагулянтов (фениндиона, гепарина), кортикостероидов (дексаметазона), витаминов групп В, С и Е 7)Кровоизлияние в желтое пятно (вследствие старческой дегенерации желтого пятна) Признаки: Обычно у больных, страдающих старческой дегенерацией желтого пятна, или у больных с факторами риска заболеваний сосудистой системы (повышенное артериальное давление, курение или аномальный уровень липидов крови). Лечение:Внутрь дицинон, аскорутин, далжно само рассасаться. Лечение гипертонической ретинопатии Этиотропная терапия сводится к назначению системных гипотензивных средств, мочегонные(фурасемид) 65. Клиника и неотложная помощь при непроходимости центральной артерии и тромбозе центральной вены сетчатки. НЕПРОХОДИМОСТЬ АРТЕРИИ Этиология:Окклюзия центральной артерии сетчатки или ее ветви вызывается спазмом, тромбозом, эмболией артерии с эндокардитом, пороком сердца, хроническими инфекционными заболеваниями, антифосфолипидным синдромом. Клиника: Заболевание возникает внезапно и сопровождается потерей зрения соответствующего глаза или снижением зрения и секторальным выпадением поля зрения. Офтальмоскопическая картина глазного дна: Артерии резко сужены. Сетчатка вследствие ишемии и выраженного отека приобретает молочно-белый цвет, на фоне которого резко выделяется темно-красная центральная ямка сетчатки - симптом «вишневой косточки». Симптом объясняется тем, что в центральной ямке сетчатка очень тонка, представлена только световоспринимающим слоем (где практически нет межуточного вещества), через который просвечивает ярко-красная сосудистая оболочка. ТРОМБОЗ ВЕН СЕТЧАТКИ Тромбоз часто бывает осложнением гипертонической болезни, атеросклероза, симптоматических гипертензий, обусловленных заболеваниями крови (полицитемия, лейкоз, серповидно-клеточная анемия), сахарного диабета, дегенеративных и воспалительных заболеваний сетчатки, травмы, резкой артериальной гипотензии, первичной глаукомы. Причинами тромбообразования служат нарушение микроциркуляции, компрессия сосудов и артериальный спазм, изменение реологических свойств крови. Клиника: В результате повреждения эндотелия вен, артериального спазма развиваются гипоксия и ишемия сетчатки, нарушается проницаемость сосудистой стенки с транссудацией и отеком сетчатки. Тромбоз центральной вены сетчатки возникает внезапно и сопровождается резким снижением зрения. При офтальмоскопии глазное дно напоминает картину раздавленного помидора. На фоне выраженного отека сетчатки и зрительного нерва, резко расширенных и извитых вен многочисленные кровоизлияния в виде языков пламени, расположенные преимущественнов слое нервных волокон, возможны кровоизлияния в стекловидное тело. Выраженный отек макулярной области приводит к снижению центрального зрения, наблюдаются плазморрагии. Прогноз для зрения тяжелый, но более благоприятный, чем при окклюзии центральной артерии сетчатки. Осложнениями тромбоза вен становятся вторичная глаукома, дистрофии и неоваскуляризация сетчатки, атрофия зрительного нерва, пролиферативные тяжи в стекловидном теле. Лечение тромбозов вен сетчатки вводят прямые антикоагулянты (гепарин♠), тромболитики (рекомбинантная проурокиназа, стрептокиназа, стрептодеказа, диаплазмин), кортикостероиды. Внутривенно капельно вводят реополиглюкин♠, трентал♠, дексаметазон. Назначают дегидратационную терапию. При отеке макулы показана барьерная лазерная коагуляция сетчатки, а для лечения посттромботической ретинопатии - лазерная коагуляция с целью закрытия ишемических зон и разрушения неоваскулярных комплексо 66. Глазная симптоматика при беременности, заболеваниях почек и ЦНС. 1. Глазная симптоматика при заболеваниях почек. I стадия - ренальная ангиопатия – схожа с анологичной стадией при ГБ, м. б. более выраженная извитость вен из-за токсических влияний на сосудистую стенку, раняя гибель клеток. II стадия – ренальная ангиоретинопатия – изменения общего фона сетчатки – бледный тусклый с желтоватым компонентом. Часто эти изменения привязаны к крупным сосудам сетчатки. Токсические изменения основаны на токсическом повреждении сосудов, плазматический и геморрагический компоненты приводят к образованию отека в результате повышения проницаемости сосудистой стенки, отложения фибрина, стеариновые отложения. В области пятна формируется фигура звезды (плохой признак). Может сформироваться и при ОПН у детей, при адекватной терапии рассасывается. Отек (токсикоз) сетчатки, диска зрительного нерва, м. б. отслойка сетчатки. III стадия – ренальная нейроретинопатия 2)Токсикоз беременных. В том случае, если беременность протекает нормально, изменений сосудов сетчатки не бывает. Как исключение иногда наблюдаются ангиоспазм и гиперемия диска зрительного нерва без понижения остроты зрения. При раннем токсикозе беременных наблюдаются различные варианты ангиопатий сетчатки (расширение вен, сужение артерий, извитость отдельных артериол, гиперемия диска зрительного нерва), могут возникать кровоизлияния в сетчатку и ретробульбарный неврит. Одной из форм позднего токсикоза беременных является нефропатия беременных, при которой поражаются в основном сосудистая система и почки и которая характеризуется отеками, артериальной гипертензией и протеинурией. Сосудистые расстройства обнаруживают прежде всего при исследовании глазного дна: отмечают сужение артерий и расширение вен, отек сетчатки и даже отслойку сетчатки. В отличие от гипертонической болезни при спазме артерий сетчатки на почве токсикоза беременных нет сдавления вен в местах артериовенозных перекрестов. Все лечебные мероприятия направлены на устранение генерализованного спазма сосудов, гиповолемии, снижение артериального давления, борьбу с интоксикацией, улучшение микроциркуляции. Глазная симптоматика при заболеваниях ЦНС. 1. Застойный диск зрительного нерва Возникает как следствие повышения внутричерепного давления. Наиболее часто он наблюдается при опухолях задней черепной ямки (мозжечка, желудочков больших полушарий) Выделяют стадии: 1) Начальный застойный диск 2) Выраженный застойный диска 3) Резко выраженный застойный диск 4) Застойный диск с переходом в атрофию 5) Атрофия зрительного нерва !!! Характерно длительное сохранение высокой остроты зрения Жалобы: Приступы затуманивания (могут переходить в приступы кратковременной полной слепоты) Снижение зрения (сигнал о переходе застойного диска в атрофию) Фотопсия (ощущение искр, вспышек света, световые кольца) Галлюцинации Оптохиазмальный лептоменингит - диффузный, базальный воспалительный процесс мозговых оболочек (паутинной и мягкой) с наибольшим морфологическими изменениями в хиазме и зрительных нервах. 1) Снижение остроты зрения до светоощущения или полной слепоты 2) Светобоязнь 3) Спонтанный нистагм Наблюдается: отек и гиперемия ДЗН, широкие полнокровные сосуды, иногда на глазном дне имеются геморрагии, отек макулярной области в форме звезды, появление центральной скотомы. Абсцессы головного мозга – ограниченное расплавление вещества головного мозга, т.е. очаговое скопление гноя в веществе мозга. 1) Окуломоторные расстройства (поражение глазодвигательного нерва) 2) Гомонимные дефекты поля зрения 3) Хемоз конъюнктивы, экзофтальм (абсцесс лобной доли) 4) Птоз, мидриаз, иногда нистагм (абсцесс мозжечка) Наблюдается: застойный диск зрительного нерва с множественными кровоизлияниями Псевдотумор головного мозга (идиопатическая внутричерепная гипертензия) – состояние, которое характеризуется повышением внутричерепного давления, без наличия объемного образования, венозного тромбоза или инфекционного поражения головного мозга. 1) Отечность и гиперемия век 2) Болевые ощущения в области проекции глазницы с иррадиацией в лобную долю 3) Двоение и косоглазие (вследствие паралича отводящего нерва) 4) Ухудшение остроты зрения 5) Гемианопсия 6) Светобоязнь 7) Экзофтальм Наблюдается: выраженный двустронний застойный ДЗН с кровоизлияниями Осложнение: вторичная атрофия зрительного нерва Энцефаломиелит – острое, неуклонно прогрессирующее, демиелинизирующее заболевание нервной системы. • 1) Прогрессивное ухудшение зрения сразу на оба глаза • 2) Боли при движении глазных яблок • 3) Слепота (наступает в течение нескольких дней, при этом ДЗН в норме, иногда константируют гиперемию и стушеванность его границ) • Наблюдается: в поле зрения преобладает центральная скотома, также описывают разнообразные сужения по периферии и в центре. • Редко: отек ДЗН с кровоизлияниями на его поверхности Рассеянный склероз – хроническое демиелинизирующее заболевание ЦНС, характеризующееся появлением очагов распада миелина в различных отделах головного и спинного мозга, и относящееся к группе аутоиммунных заболеваний. • 1) Внезапное падение зрения вплоть до светоощущения, иногда предшествуют приступы затуманивания (связано с появлением центральной скотомы) • 2) спонтанная регрессия симптомов • 3) двусторонний нистагм • 4) межядерная офтальмоплегия Наблюдается: отек ДЗН, отек желтого пятна, хориоидит, иногда появляется экссудат в области диска, геморрагии в сетчатки, побледнение височной половины ДЗН (признак частичной атрофии ДЗН) |