1. общая этиология и патогенез расстройств функций системы кровообращения. Факторы риска в возникновении сердечной патологии управляемые и неуправляемые
 Скачать 2.8 Mb.
|
|
Гиперфункция щитовидной железы Гипертиреоз – патологическое состояние, синдром, развивающийся в результате гиперфункции щитовидной железы. Тиреотоксикоз - состояние, вызванное стойким повышением уровня гормонов щитовидной железы (интоксикация тиреоидными гормонами). Проявления: - похудание, - учащенное сердцебиение, - чувство жара в теле, - дрожь (тремор) тела и особенно пальцев рук, - повышенная потливость, - частый неустойчивый стул, - повышенная возбудимость и быстрая утомляемость, - непереносимость духоты, - нарушения внимания и памяти; - неусидчивость, - нарушение менструального цикла у женщин вплоть до аменореи, - снижение либидо у мужчин. 41.этиология и патогенез гепатитов Согласно Мексиканской классификации заболеваний печени (1876 г.) гепатиты делились на острые и хронические. Острые гепатиты по происхождению были вирусного типа А, В и теперь (тогда этого еще, естественно, не было) ни А, ни В (или, как мы знаем сегодня С, E). По этиологии хронический гепатит разделялся на три варианта: вирусный, алкогольный и токсический, или медикаментозный. И острый, и хронический гепатиты классифицировались как протекающие с комой или без комы, а хронические гепатиты — как персистирующие и активные. Острые гепатиты - острые воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусные, алкогольные, лекарственные и др.), протекающие с выраженным цитолитическим и часто с мезенхемально-воспалительным синдромом; у некоторых больных развивается желтуха. Обычно острые гепатиты заканчиваются благоприятно, небольшая часть переходит в хронические и очень малая (молниеносные формы) может заканчиваться летально. В определении, данном экспертами ВОЗ, хронический гепатит – это "воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев. Шулутко Б.И. (1995) предлагает следующий вариант определения гепатита: хронический процесс, морфологически характеризующийся персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении общей архитектоники печени". Этиология. Этот параметр заложен в уже названной Мексиканской классификации. Это, прежде всего, вирусная инфекция. Вирусы A,B,C,D (Е). Естественно, что названные возбудители ассоциированы, прежде всего, с острым гепатитом, но грань между острыми и хроническими заболеваниями печени пока что только временная. Если вирусы А, В, С, Е, способны сами вызывать гепатит, то вирус дельта (D), состоящий из внутреннего белка или собственно D- антигена, односпиральной РНК и наружной оболочки, представленной НВ - антигеном, является дефектным вирусом, не способным к самостоятельному размножению. Недостающие ему функции он восполняет за счет синтетических процессов, осуществляемых вирусом гепатита В. Вирус гепатита С часто приводит к развитию хронического гепатита, который может прогрессировать в цирроз и гепатоцеллюлярный рак. Вторая этиологическая группа - алкогольные гепатиты. Прежде чем обсуждать механизмы повреждения вирусной природы необходимо выяснить возможные варианты взаимоотношения вируса и клетки организма. Первый вариант - литическая инфекция. Вирус проникает в клетку, где он освобождается от белковой оболочки и повреждает клеточный цитоплазматичеекий аппарат. В клетке синтезируется вирусный геном, и начинается размножение вируса. Вначале этот процесс идет внутри клетки, затем вирус выходит из клетки с повреждением самой клетки и ее гибелью. Это наиболее тяжелый вариант, так как идет образование большого количества антигенов, сопровождающееся гибелью собственных клеток и запуском иммунной реакции, носящей характер, как обычного иммунного ответа, так и образования большого числа аутоантигенов в связи с гибелью гепатоцитов. Таким образом, формируется аутоиммунный процесс. Второй вариант заключается в персистенции инфекции. Вирус также проникает в клетку, также освобождается от белковой оболочки, также происходит узурпация аппарата клетки, но при этом, наряду с делением частиц вируса и образованием новых клеток, одновременно осуществляется и деление самой клетки. Особенностью процесса является сохранение вируса, а также частиц, внутри клетки. То же наблюдается при делении клетки: в каждой дочерней клетке оказываются частицы вируса, а выход, как в первом варианте, осуществляется только из отдельных клеток. Таким образом, этот вариант связан с образованием меньшего количества антигена, он идет с гораздо менее выраженной аутоиммунной реакцией. Острота таких процессов гораздо меньшая. Третий вариант - патентная инфекция. Также происходит проникновение вируса в клетку, освобождение от белковой оболочки, включение генома вируса в ядро. Далее сама клетка при своем делении копирует и себя, и вирус. Образуется большое количество клеток печени или любого друга органа, куда проник вирус, с сохранением вируса в клетке. Такое патентное течение при гепатитах встречается очень часто. Оно может быть неопределенно долгим, латентным, и только на каком-то этапе происходит "взрыв", активация размножения вируса и выброс, т.е. на данном этапе этот вариант становится идентичен первому. Основной мишенью иммунной агрессии при хроническом вирусном гепатите признан НВ= Аg, к которому направлена цитотоксичность Т- лимфоцитов, а также антителозависимая клеточная цитотоксичность. Чем ниже супрессорная активность Т-лимфоцитов в отношении торможения миграции макрофагов, тем сильнее выражен их киллерный эффект. Аутоиммунные факторы в патогенезе хронического гепатита - значение AT к печеночно-специфическому липопротеину (anti-LSP) и антигенам мембран печени (anti LM-Ag). IgA, входящие в комплекс, блокируют хемотаксис и фагоцитоз. И то, и другое ведет к нарушению очищения от ИК, т.е. к нарушению их элиминации. Образование комплексов, включающих IgG и IgM, также нарушает их клиренс, и, кроме того, стимулирует активацию комплемента. Это, в свою очередь, приводит к освобождению лизосомальных ферментов; развивается тканевая реакция - пролиферация лимфоцитов, ингибиция миграции лимфоцитов и моноцитов. На этом 'этапе происходит развитие микротромбозов, нарушение микроциркуляции. Формирование микротромбозов - это следствие не только иммунных нарушений, но и других расстройств в системе свертывания крови. Это и участие тромбоцитов, включение тромбоцитарных факторов и фактора Хагемана. Микротромбозы сопровождаются микронекрозами, поэтому при исследовании ткани эту картину можно увидеть. Наличие некроза индуцирует банальное вторичное реактивное воспаление. Весь процесс внедрения вируса, образования AT, развития иммунной фазы воспаления и даже второй фазы - фазы нарушенной микроциркуляции, носит латентный характер, и выявить его можно только при проведении специальных исследований. Симптоматика начинается с момента воспаления. Аутоиммунный хронический активный гепатит Речь идет о постепенно начинающемся хроническом прогредиентном или протекающем с обострением воспалительном процессе в печени, характеризующемся рядом признаков:
Наконец, нередко заболевание переходит в панкреатический цирроз. Единообразной терминологии не установлено. Аналогичная клиническая картина обозначается патологами как хроническая агрессивная форма, иногда - как люпоидный гепатит, гипергаммаглобулинемический гепатит, плазмоклеточный гепатит. Приблизительно 80% больных составляют женщины. Преимущественно поражаются лица в возрасте 10-30, а также 50 лет. Предрасположенность лиц с антигенами гистосовместимости HLA B8 и DR3 к развитию первичного аутоиммунного гепатита дает основание предполагать, что генетические факторы играют важную роль в патогенезе этого заболевания. В результате повреждения клеток печени существенно повышается активность аминотрансфераз. Содержание альбумина и синтезируемых в печени глобулинов в сыворотке снижается. Выраженность гипергаммаглобулемии соответствует тяжести клинического состояния и служит ценным показателем активности процесса. Гипергаммаглобулинемия обусловлена, как правило, увеличением содержания, прежде всего IgG. При других заболеваниях печени подобного повышения уровня IgG не обладают. Иммуноглобулины синтезируются частично в пораженной печени, плазматические клетки размножаются также в селезенке и костном мозге. 43.желтухи… Нарушение обмена желчных пигментов, протекающих с гипербилирубинемией, могут быть вызваны разными причинами: - увеличением продукции неконъюгированной формы билирубина в основном за счет повышенного гемолиза; - снижением захвата печенью неконъюгированного билирубина из сыворотки крови; - нарушением конъюгации билирубина в печени; - выходом билирубина из поврежденного гепатоцита (например, при резко выраженном цитолизе) прямо в кровь; - нарушением секреции желчи из гепатоцита в желчный капилляр; - нарушением циркуляции желчи по внутриклеточным и внеклеточным желчным путям. Первые три нарушения влекут за собой повышение уровня в сыворотке преимущественно неконъюгированного билирубина, вторые три - преимущественно коньюгированной формы билирубина. В происхождении кратковременных, транзиторных гипербипирубинемий играют роль:
- тяжелые переутомления, голодания, проводимые с лечебной целью. Желтуха - симптомокоплекс, сопровождающийся желтым окрашиванием кожи, склер, слизистых оболочек, возникающий при повышении содержания билирубина в крови. Прежде всего, гипербилирубинемия приводит к иктеричности склер, так как они содержат много эластина, обладающего высоким сродством к билирубину. Желтуха выявляется при уровне билирубина в плазме 34,2 мкмоль/л (2 мг/100 мл) и отчетлива при 120 мкмоль/л (7мг/100мл). Не всякое желтое окрашивание кожи можно назвать желтухой, существует так называемая ложная желтуха (в данном случае желтое окрашивание не обусловлена повышенным содержанием билирубина). Примерами ложных желтух являются: - отложение жира на коньюктиве в углу глаза, дающее легкое желтоватое окрашивание склеры, которые никогда не сочетается с прокрашиванием кожи. Склера при этом никогда вся не желтеет; - ксантомы (при сахарном диабете или атеросклерозе), возникающие в углу глаза, желтоватые образования обнаруживаются также на тыльной поверхности рук, часто на разгибательной поверхности в области локтевого сустава;
В зависимости от происхождения желтухи делят на 3 вида: надпеченочные (гемолитические), печеночные (паренхиматозные), подпеченочные (механические). Надпеченочная желтуха связана с интенсификацией гемолиза эритроцитов, что ведет к избыточному образованию свободного билирубина. Это наблюдается, в частности, при резком снижении осмотического давления (введение гипотонических растворов или дистиллированной воды). Может явиться следствием мембранопатий (наследственный микросфероцитоз) или ферментопатий (врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) эритроцитов. Количество образующегося свободного билирубина превышает функциональные возможности печени. В крови повышается содержание свободного (непрямого) билирубина, наряду с. ним возможно увеличение и прямого (связанного) билирубина. При избыточном поступлении в печеночную клетку билирубина, транспортной системы выведения его из клетки может оказаться недостаточной, и тогда в крови наряду с непрямым билирубином, одновременно наблюдается повышение содержания и прямого. При этой форме желтухи возможен еще один патологический процесс: в связи с избытком непрямого билирубина возможно выделение в желчь наряду с прямым, связанным билирубином и моноглюкуронида. Он нерастворим в воде и может быть причиной образования желчных камней. Лабораторные данные: - гипербилирубинемия за счет свободного пигмента - отсутствие билирубина в моче - увеличение содержания уробилиногена в моче и стрекобилина в кале. Печеночные желтухи связаны с прямым поражением гепатоцитов (паренхиматозные желтухи) или генетически обусловленными дефектами ферментов (энзимопатические желтухи). При этом могут нарушаться разные звенья метаболизма: - изолированное или комбинированное нарушение захвата вследствие низкого уровня лигандина (специальный транспортный фермент, с помощью которого билирубин, после отделения от альбумина, движется через мембрану гепатоцита). Подобный вариант желтухи бывает при голодании, после введения рентгеноконтрастных веществ, ингибирующих лигандин. - нарушение поступления в эндоплазматическую сеть - вариант желтухи Жильбера (аутосомно-доминантный тип наследования). Заболевание обнаруживают чаще в юношеском и молодом возрасте, нередко в связи с инфекционным гепатитом или другими острыми инфекционными заболеваниями. Проявляется легкой перемежающейся желтухой, слабостью, диспептическими явлениями. Течение хроническое с обострениями, периодически наблюдается гипербилирубинемия с преимущественным присутствием свободного билирубина, активированы ACT и АЛТ. В патогенезе заболевания играет роль нарушение транспортной функции белков (глутатионтрансферазы и др.), доставляющих некойъюгированный билирубин к гладкому эндоплазматичексому ретикулуму (микросомам) гепатоцита. - нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой - физиологическая желтуха новорожденных и синдром Криглера—Найяра. Дефект УДФ - глюкуронилтрансферазы. Выделяют две разновидности заболевания. Тип I обусловлен полной блокадой фермента, характеризуется появлением желтухи с первых дней жизни ребенка, резким повышением содержания непрямого билирубина в крови, поражением центральной нервной системы. При тяжелых формах уже в первые 2 недели жизни появляются признаки поражения центральных серых ядер. Энцефалопатия в этих случаях занимает в клинической картине доминирующее положение и приводит к смерти в течение нескольких недель или месяцев. Гипербилирубинемия достигает 324-528 мкмоль/л. Тип IIсопровождается неполной блокадой коньюгирования билирубина. Гипербилирубинемия чаще колеблется в пределах 136.8-376,2 мкмоль/л. - нарушение секреции билирубина в желчь и поступление билирубина из гепатоцита прямо в кровь - так называемая парахолия. В крови, увеличивается содержание как прямого, так и непрямого билирубина. Последнее связано с накоплением в гепатоците билирубина, поэтому он начинает всасываться в кровь. При этом снижается захват его из крови, растет в крови непрямой билирубин. Таким образом, в крови повышается и прямой, и непрямой билирубин. При этом выделение билирубина с желчью в кишечник резко снижается. - вариант внутрипеченочного холестаза, при котором нарушается транспортировка билирубина по мельчайшим желчным протокам. Не последнюю роль здесь играет и дефект транспортных ферментов. Во всех этих случаях возможен возврат прямого билирубина в кровь прямо из внутрипеченочных желчных ходов и , кроме того, нарушается экскреция желчи из гепатоцитов. Синдромы Дабина-Джонсона и Ротора - конъюгация билирубина не нарушена, но его глюкорониды не выводятся в желчные капилляры. Молекулярный механизм заболевания неизвестен. Подпечеиочная желтуха характеризуется нарушениями выведения связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки, что ведет к его регургитации, т.е. к задержке и обратному забросу. Это сопровождается повышением давления во внутрипеченочных желчных протоках, скоплением билирубина во всем билиарном дереве и на уровне гепатоцита. Повышение в крови содержания желчных кислот является ранним симптомом холестаза. Желчные кислоты образуются в печени в процессе катаболизма холестерина. Они подвергаются в гепатоцитах конъюгированию с холевой и дезоксихолевой кислотами и в составе желчи экскретируются в кишечник, накопление их в сыворотке крови коррелирует с ранними морфологическими'' изменениями в гепатоцитах. Определение их концентрации в крови позволяет диагностировать ранние стадии безжелтушного гепатита, обострение хронического гепатита. Лабораторные данные: - гипербилирубинемия за счет связанного билирубина - билирубинурия - снижение содержания уробилиногена в моче - снижение содержания стеркобилина в кале. 42.портальная гтпертензия…    51.Нарушение центральных механизмов регуляции Частыми причинами, приводящими к нарушению гипоталамической регуляции функции желез внутренней секреции, являются инфекционные и воспалительные процессы, сосудистые и травматические повреждения, опухоли. Патологические процессы, первично развивающиеся в гипоталамусе, ведут к нарушению: а) трансгипофизарного и б) парагипофизарного путей регуляции функции желез внутренней секреции. Деятельность гипоталамических центров может нарушаться и вторично в связи с нарушениями в лимбической системе (гиппокамп, миндалина, обонятельный мозг) и вышележащих этажах центральной нервной системы, которые тесно связаны с гипоталамусом. В этой связи необходимо указать на большую роль психических травм и других стрессовых состояний в развитии эндокринных нарушений. Так, например, под их влиянием угнетается функция половых желез, что может выражаться в снижении половой потенции у мужчин и расстройствах менструального цикла у женщин. |