1 общие сведения

• Название: 1 общие сведения
• Анкор: Doschitsin_prakticheskaya_elektrokardiografia.docx
• Дата: 17.10.2017
• Размер: 8.33 Mb.
• Имя файла: Doschitsin_prakticheskaya_elektrokardiografia.docx
• Тип: Документы; #9469
• страница: 12 из 14

РАЗДЕЛ № 9 ПРИМЕРЫ АНАЛИЗА СЛОЖНЫХ ЭКГ

Гипертрофия правого предсердия и обоих желудочков с выраженными изменениями миокарда

На рисунке приведена ЭКГ больного 64 лет с диагнозом: хроническая неспецифическая пневмония, эмфизема легких, пневмосклероз, гипертоническая болезнь II стадии, недостаточность кровообращения III степени.



Описание 

Ритм синусовый, неправильный, 98 в минуту. В отведениях I, II, III, V₁ и V₂ после первого комплекса QRS выявляются преждевременные зубцы Р, накладывающиеся на зубец Т, без желудочковых комплексов с последующими паузами – блокированные предсердные экстрасистолы. 

Подобные преждевременные зубцы P зарегистрированы в отведениях V₃ - V₆ после второго комплекса QRS. В отведениях aVR, aVL, aVF отмечаются предсердные экстрасистолы, проведенные на желудочки (3-й комплекс). Р=0,1 с. В отведениях II, III, aVF зубец Р высокий, остроконечный, его амплитуда достигает 5 мм, в отведении I он сглажен, в отведении aVL отрицательный. Предсердный вектор отклонен вправо. Р-Q=0,14 с. QRS=0,12 с. В отведениях I, II, III, aVL, aVF преобладает зубец S. AQRS=+ 210°. 

В отведениях V₁ и V₂ отмечается зубец QS. В отведениях V₃ - V₆ – резкое уменьшение амплитуды зубца R. Амплитуда комплекса QRS в отведениях V₂ – V₄значительно увеличена за счет зубца S. Переходная зона смещена левее V₆. Наблюдается подъем сегмента ST в отведениях V₁ – V₅. Зубец Т сглажен во всех отведениях. Q-T– 0,33 с. Отмечается выраженный зубец U в отведении V₂. 

Обсуждение 

Значительное увеличение высоты зубца Р и его заостренная форма в отведениях II, III aVF, V₁ и V₂, отклонение предсердного вектора вправо свидетельствуют о гипертрофии правого предсердия. Резчайшее отклонение электрической оси сердца вправо (так называемый переворот оси) и значительное смещение переходной зоны влево, преобладающий зубец S в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V₁ - V₆ CS-тип ЭКГ), выраженный зубец R в aVR, желудочковый комплекс типа rSr в отведениях I и aVL указывают на выраженную гипертрофию правого желудочка. 

Значительное, более 3 мВ, увеличение глубины зубца S в отведениях V₂ - V₄, очевидно, свидетельствует о гипертрофии левого желудочка. Гипертрофия и дистрофия миокарда желудочков выражаются зубцом QS в отведениях V₁ и V₂, а также подъемом сегмента ST в отведениях V₁ – V₅, что имитирует признаки острого переднесептального инфаркта миокарда. 

Заключение: синусовая тахикардия, частые предсердные экстрасистолы, временами блокированные, гипертрофия правого предсердия и обоих желудочков с выраженными изменениями миокарда. 

Гипертрофия обоих предсердий

Рисунок – ЭКГ больной 39 лет с диагнозом: миокардит Абрамова–Фидлера, кардиомегалия, недостаточность кровообращения III степени.



Описание 

Ритм синусовый, 92 в минуту. Зубец Р расширен (0,11 с), его амплитуда увеличена во всех отведениях, достигая в отведении V₂ 5 мм. В отведениях III, aVF, V₁зубец Р имеет двухфазную (+ –) структуру, в отведениях I, II, aVL, V₃ - V₆ он двугорбый. Р–Q=0,23 с. Комплекс QRS расширен до 0,2 с, расщеплен. AQRS=–60°. В отведениях II, III, aVF желудочковый комплекс имеет форму rSrS, а в отведении V₆ - rSR. Интервал Q - R в отведении V₆ составляет 0,16 с. 

Отмечается феномен провала и ненарастания высоты зубца R в отведениях V₂ – V₄. Сегмент ST расположен ниже изоэлектрической линии в отведениях I и aVL и приподнят в отведениях II, III, V₁, V₂. Зубец Т инвертирован в отведениях I, aVL, V₆ и сглажен в отведениях II и V₆. Q-T=0,44 с. 

Обсуждение 

Отклонение предсердного вектора влево, расширение и расщепление зубца Р, а также выраженная отрицательная фаза этого зубца в отведении V₁указывают на гипертрофию левого предсердия. Высокоамплитудная заостренная форма положительной фазы зубца Р в правых грудных отведениях указывает на гипертрофию правого предсердия. Удлинение интервала P-Q свойственно атриовентрикулярной блокаде I степени, вероятно, дистального типа. 

Резкое расширение комплекса QRS, его расщепление, увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V₅ и V₆ и значительное отклонение оси сердца влево свидетельствуют о блокаде левой ножки с преимущественным поражением ее передней ветви и блокадой анастомозов. Большая амплитуда зубца R в отведении V₁, по сравнению с отведениями V₁ –V₄ указывает на возможную гипертрофию правого желудочка, а большая высота главного зубца R в отведениях V₅ и V₆ по сравнению с V₄ позволяет предполагать гипертрофию левого желудочка. 

Заключение 

Синусовая тахикардия, атриовентрикулярная блокада I степени (вероятно, дистальная), блокада левой ножки с преимущественным поражением передней ветви и блокадой анастомозов, гипертрофия обоих предсердий и возможно, желудочков. 


Обширный переднеперегородочный и боковой инфаркт миокарда в стадии повреждения

На рисунке приведена ЭКГ больного 60 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, обширный переднесептальный и боковой инфаркт миокарда, кардиогенный шок.



Описание 

Ритм синусовый, 120 в минуту. Р=0,9 с. P–Q=0,17 с, QRS=0,12 с. Желудочковый комплекс в отведениях I и aVL имеет форму qR, а в отведениях II, III и aVF-rS. AQRS = –65°. В отведении V1 желудочковый комплекс имеет форму rSR, Q–R=0,08 с. В отведениях V₂-V₄ регистрируются желудочковые комплексы типа qR. Отмечаются резкий подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V₂-V₆ и его значительная депрессия в отведениях II, III и aVF. Зубец T в отведениях V₁-V₃отрицательный, в остальных отведениях сглажен, Q-T=0,3 с. 

Обсуждение 

Увеличение времени внутреннего отклонения и расширенный желудочковый комплекс типа rSR в отведении V₁ указывают на блокаду правой ножки. Резкое отклонение оси сердца влево позволяет диагностировать блокаду левой передней ветви. Обращает на себя внимание форма желудочкового комплекса в отведениях I, aVL, V₄-V₆, где резко приподнятый, идущий от вершины зубца R косо вниз сегмент RT имитирует значительное расширение комплекса QRS и картину блокады левой ножки. 

В отведениях II, III и aVF восходящая депрессия сегмента ST также создает ложное впечатление расщепления комплекса QRS. Это отражает обширное и глубокое повреждение передней и боковой стенок левого желудочка. В отведениях I, aVL, V₂-V₅ заметно начало формирования зубца Q. 

Заключение: синусовая тахикардия, блокада правой ножки и левой передней ветви, обширный переднеперегородочный и боковой инфаркт миокарда в стадии повреждения. 


Атриовентрикулярная блокада I степени дистального типа



Рисунок представляет ЭКГ больного 68 лет с диагнозом: постмиокардитический кардиосклероз, недостаточность кровообращения IIБ степени.



Описание 

Ритм синусовый, правильный, 125 в минуту. Зубцы Р накладываются на зубцы Т предыдущих циклов, но достаточно четко выявляются в отведениях II, III, aVF и V₁. P>0,1 с. РII =3,5 мм. РII >РI=РIII. АР=+60°. Р в отведениях V₁ и V₂ отрицательный. Р–Q>0,2 с. 

Комплекс QRS резко расширен, точно определить его ширину не удается, так как ни в одном из отведений не выявляется точка J. Однако расстояние от начала комплекса до вершины зубца S более 0,16 с. Интервал Q-R в отведении V₆ составляет 0,1 с. Комплекс QRS типа RS в отведениях I, II, aVL, V₃-V₆ типа rS в отведениях III, V₂, типа QS в aVR и V₁. 

Амплитуда комплекса QRS, по-видимому, увеличена в отведениях V₅ и V₆ (точную ее величину определить нельзя из-за ограниченности колебаний самописца). 

Переходная зона –в V₃-V₄. Отмечается восходящая депрессия сегмента ST в отведениях I, II, aVL, V₄-V₆ и подъем этого сегмента в отведениях III, aVF, V₁ и V₂. Зубцы T сглажены в отведениях I, II и aVL, анализ зубцов T затруднен из-за наложения на них зубцов Р. 

Обсуждение 

Правильный учащенный ритм сердца при резко расширенном и деформированном комплексе QRS заставляет думать о непароксизмальной желудочковой тахикардии. Однако зубцы Р перед каждым желудочковым комплексом исключают это предположение. Хотя выявление и определение формы зубцов Р затруднено из-за их наложения на зубцы Т, все же можно достаточно определенно думать о синусовой тахикардии. 

Увеличение амплитуды зубца Р и его инверсия в отведениях V₁ и V₂ свидетельствуют о гипертрофии левого предсердия. Удлинение интервала P-Q свыше нормальной для данной частоты ритма величины указывает на атриовентрикулярную блокаду I степени, а увеличение ширины комплексов QRS – скорее всего на дистальный тип этой блокады. 

Расширение комплексов QRS с увеличением интервала Q-R в левых грудных отведениях указывает на полную блокаду левой ножки, но слишком большое увеличение продолжительности этого комплекса (более 0,16 с) с широким зубцом S после широкого зубца R в отведениях I, aVL, V₄-V₆ означает еще и блокаду конечных разветвлений проводящей системы желудочков (анастомозов). Увеличение амплитуды комплексов QRS, по-видимому, является признаком гипертрофии левого желудочка. 

Заключение: синусовая тахикардия, атриовентрикулярная блокада I степени дистального типа, полная блокада левой ножки с блокадой анастомозов, гипертрофия левого предсердия и левого желудочка. 

Миграция водителя ритма из синусового узла в правое предсердие

Рисунок – ЭКГ больного 58 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, атеросклеротический кардиосклероз.



Описание 

Ритм неправильный, 62 в минуту. Имеются короткие и более длинные интервалы Р–Р. Короткие интервалы равны между собой и составляют 0,6 с. Более длинные интервалы также соответствуют друг другу и равны 1,4 с. 

Форма зубца Р неодинакова: 1-й, 3-й, 4-й и 6-й зубцы Р положительные (кроме отведения aVR), а 2-й и 5-й инвертированы в отведениях III и aVF. Преждевременные зубцы Р (3-й и 6-й) по форме слегка отличаются от очередных (1-го и 4-го). Ширина зубцов Р достигает 0,12 с. Интервал P-Q в 1-м и 4-м комплексах составляет 0,19 с. В преждевременных комплексах этот интервал увеличен до 0,22 с, а в комплексах с инверсией зубцов Р (в отведениях III и aVF) интервал P-Q равняется 0,16 с. QRS=0,1 с. RI>RII>RIII. AQRS в очередных комплексах равняется –20°, а в преждевременных комплексах составляет -30° и -50°. В грудных отведениях комплекс QRS без особенностей. Сегмент ST на 1–2 мм выше изоэлектрической линии в отведениях V₁-V₄. Зубец T инвертирован или сглажен в отведении III. Q–Т=0,4 с. 

Обсуждение 

Очевидно, в данном случае есть миграция водителя ритма от синусового узла в правое предсердие, 1-й и 4-й комплексы синусового происхождения, о чем свидетельствуют обычная форма и направленность зубцов Р, 2-й и 5-й комплексы исходят из правого предсердия. 

Преждевременные комплексы PQRS с постоянным интервалом сцепления (3-й и 6-й) позволяют диагностировать экстрасистолию. Форма экстрасистолических зубцов Р слегка отличается от синусовых, и экстрасистолию можно считать предсердной. Сопутствующая миграция водителя ритма затрудняет диагностику и заставляет подозревать синоаурикулярную блокаду с ускользающими предсердными комплексами, но соотношения интервалов Р–Р синусового происхождения исключают данное предположение. 

Удлинение интервала P–Q в экстрасистолических комплексах указывает на преходящее замедление атриовентрикулярной проводимости, а некоторое изменение формы экстрасистолического комплекса QRS с отклонением электрической оси сердца влево свидетельствует о преходящей блокаде левой передней ветви. 

Заключение: миграция водителя ритма из синусового узла в правое предсердие. Предсердная экстрасистолия с преходящей атриовентрикулярной блокадой I степени и блокадой передней ветви. 

Миграция водителя ритма от синусового узла в левое предсердие

Рисунок – ЭКГ больной 45 лет с диагнозом: постмиокардитический кардиосклероз.



Описание 

Ритм неправильный, с частотой около 80 в минуту, единичными и групповыми экстрасистолами. Форма зубца Р неодинакова. Первый зубец Р положительный в отведениях I, II, III, aVF, остроконечный, отрицательный в отведениях aVR и aVL. 

PII>PIII>РI. P–Q в первом цикле составляет 0,16 с. Все последующие зубцы Р имеют измененную форму, инвертированную в отведениях I, II, III, aVF, V₃-V₆, в отведении V₁ положительную, напоминающую «щит и меч». Интервал P-Qs этих циклах равен 0,12 с. 

В отведениях от конечностей зарегистрирована поздняя экстрасистола с расширенным до 0,16 с комплексом QRS и последующим зубцом Р, инвертированным в отведениях II, III и aVF, и полной компенсаторной паузой. В грудных отведениях записана группа из четырех экстрасистол, возникшая через 0,04 с после зубца Т предыдущего очередного цикла, с атипичными расширенными комплексами QRS, имеющими преобладающий зубец R и ∆-волну в отведениях V₁- V₆. После каждой экстрасистолы также выявляется зубец Р. 

Ширина комплекса QRS в очередных циклах составляет 0,09 с. RII>RIII >RI. AQRS=+70°. Высота зубца R нарастает от V1 к V5. Переходная зона – в V₂-V₃. SV₂ + RV₅ =34 мм. Сегмент ST изоэлектричен, зубец Т сглажен в отведениях V₄- V₆. Q-Т=0,36 с. 

Обсуждение 

Изменяющаяся форма зубца Р, его инверсия в стандартных и грудных отведениях, в частности в I и V₆, и характерная конфигурация типа «щит и меч» в V₁указывают на миграцию водителя ритма из синусового узла в левое предсердие. Частота импульсации позволяет назвать этот ритм ускоренным. Расширение и деформация экстрасистолических комплексов QRS и их форма с преобладанием зубца R во всех отведениях позволяют заключить, что экстрасистолы исходят из базальных отделов желудочков. Инвертированный зубец Р за экстрасистолическим комплексом указывает на ретроградное возбуждение предсердий. 

Различие экстрасистолических интервалов в стандартных и грудных отведениях, по-видимому, свидетельствует о том, что экстрасистолы исходят из разных отделов желудочков. Группа экстрасистол начинается с раннего эктопического комплекса. Таким образом, желудочковые экстрасистолы у больной политопные, групповые и ранние, т. е. угрожающие. Форма зубца Р синусового происхождения, имеющего большую высоту и заостренную форму в отведениях II, III и aVF и инвертированную в aVL, свидетельствует о гипертрофии правого предсердия. Увеличение показателя Соколова–Лайона позволяет думать о небольшой гипертрофии левого желудочка. 

Заключение: миграция водителя ритма от синусового узла в левое предсердие, ускоренный предсердный ритм. Политопные единичные и групповые, ранние и поздние базальные желудочковые экстрасистолы. Гипертрофия правого предсердия и, возможно, левого желудочка; маловыраженные изменения миокарда. 


Синусовая брадикардия

На рисунке показана ЭКГ больной 66 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, атеросклеротический кардиосклероз.



Описание 

Ритм синусовый, 46 в минуту, прерывается участком тахикардии. В комплексах синусового происхождения Р=0,09 с расщеплен. P-Q=0,14 сЮ QRS=0,08 с, сегмент ST изоэлектричен, зубец Т положительный, Q-T=0,4 с. 

В участке, где зарегистрирована тахикардия, частота 100 в минуту со слегка неправильным ритмом и атипичными желудочковыми комплексами. Перед каждым атипичным желудочковым комплексом выявляются зубцы Р, по форме несколько отличающиеся от очередных. 

Частота ритма в этом участке вначале увеличивается, а к его концу постепенно замедляется. Интервал P-Q постоянный, равен 0,16 с. QRS=0,13 с. Сегмент ST в отведениях V5-V6 на 1 мм ниже изоэлектрической линии, зубец Т двухфазный (– +). Q-T=0,44 с. 

После прекращения тахикардии частота синусового ритма несколько меньше, чем до приступа. 

Обсуждение 

На фоне выраженной синусовой брадикардии и синусовой аритмии зарегистрирован участок тахикардии, исходящей из правого предсердия, на что указывает зубец Р, имеющий несколько измененную форму перед каждым преждевременным желудочковым комплексом по сравнению с очередными. 

Расширение и деформация комплексов QRS во время приступа связаны с развитием блокады левой ножки. Сравнительно небольшая частота ритма (около 100 в минуту) позволяет назвать эту тахикардию непароксизмальной. Учащение, а затем постепенное замедление ритма во время приступа не характерны для механизма re-entry и, вероятно, указывают на так называемый автоматический механизм тахикардии. 

Заключение: синусовая брадикардия, синусовая аритмия, участок непароксизмальной предсердной тахикардии с блокадой левой ножки. 


Синусовый ритм

Рисунок – ЭКГ больного 72 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения II степени.



Описание 

Ритм правильный, в грудных отведениях зарегистрирована желудочковая экстрасистола. Частота ритма 84 в минуту. Определение источника ритма затруднено ввиду трудности выявления зубца Р. В грудных отведениях после экстрасистолического зубца отчетливо виден зубец Р, имеющий двухфазную структуру (+ –), расширенный до 0,13 с, отдаленный от последующего комплекса QRS на 0,47 с. В других циклах на том же расстоянии от комплексов выявляются похожие зубцы, накладывающие на нисходящую часть предыдущих зубцов Т. Очевидно, эти волны также представляют собой зубцы Р. 

Комплексы QRS расширены до 0,19 с, расщеплены во многих отведениях. AQRS=+110. Отмечается постепенное уменьшение амплитуды зубца R в отведениях V₁ - V₅. В отведении V6 комплекс QRS имеет форму rSRS, Q-R = 0,08 с. Экстрасистолический желудочковый комплекс следует за очередным зубцом Р, имеет преобладающий зубец R во всех грудных отведениях, QRS=0,22 с. Компенсаторная пауза полная. 

Сегменты ST основных комплексов приподняты в отведениях V₁ - V₅. Зубцы Т сглажены в стандартных, положительны в грудных отведениях. Q–Т=0,45 с. Обсуждение 

Отсутствие явно различимого зубца Р перед желудочковыми комплексами при правильном ритме с нормальной частотой импульсации, резкое расширение и деформация комплекса QRS заставляют думать об ускоренном идиовентрикулярном ритме. Однако выявление зубцов Р, наслоившихся на зубец Т предыдущих комплексов, позволяет диагностировать синусовый ритм с резким удлинением интервала P-Q. 

Значительное (до 0,47 с) удлинение интервала P-Q наряду с расширением зубца Р и комплекса QRS указывает на комбинированную (проксимальную и дистальную) атриовентрикулярную блокаду I степени. Расширение комплекса QRS до 0,19 с, увеличение времени внутреннего отклонения в отведении V₆ и отклонение электрической оси сердца вправо позволяют констатировать блокаду левой ножки с преимущественным поражением задней ветви и блокадой анастомозов. 

Очагом возникновения экстрасистолы, вероятно, является левый желудочек, так как в экстрасистолическом комплексе интервал Q-R в отведении V₁значительно удлинен. Феномен постепенного уменьшения амплитуды зубца R в отведениях V₁ - V₅ свидетельствует о крупноочаговых изменениях переднесептальной и боковой локализации. Клинические данные и динамика ЭКГ говорят о том, что эти изменения, вероятнее всего, рубцовые. 

Заключение: синусовый ритм, единичные желудочковые экстрасистолы. Проксимальная и дистальная атриовентрикулярная блокада I степени. Блокада левой ножки с преимущественным поражением задней ветви и блокадой анастомозов. Рубцовые изменения миокарда в переднеперегородочной и боковой областях. 


Дистальная атриовентрикулярная блокада типа Мобитца-II

На риунке показана ЭКГ больного 63 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения и покоя, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз.



Описание 

Ритм синусовый, неправильный. Зубцы Р следуют в правильном ритме с частотой 100 в минуту. Ширина зубцов Р составляет 0,12 с. Имеется выраженная отрицательная фаза этих зубцов в отведениях III и V₁. 

Соотношение числа предсердных и желудочковых комплексов 3 : 2 (выпадение каждого третьего желудочкового комплекса). Интервал P-Q в проведенных циклах постоянен, равен 0,18 с. 

Желудочковые комплексы следуют в бигеминальном ритме с частотой 76 в минуту. Их форма неодинакова. Все нечетные комплексы QRS расширены до 0,16 с, электрическая ось сердца значительно отклонена влево (AQRS>–30°), в отведении V₁ они имеют форму QR, время внутреннего отклонения увеличено до 0,12 с. Все четные комплексы QRS имеют иную конфигурацию. Их ширина меньше, чем нечетных, и составляет 0,12 с. В отведении V₁ они имеют форму QS, в отведениях I, II, III форма этих комплексов неодинакова, что связано с изменением положения электрической оси сердца. Так, в 4-м и 12-м комплексах отклонение оси влево меньше, чем в остальных четных. 

Обсуждение 

При поверхностной оценке данную картину можно необоснованно принять за желудочковую или аберрантную предсердную экстрасистолическую бигеминию, что может привести к серьезным терапевтическим ошибкам. Постоянство интервалов Р-Р и P-Q позволяет исключить экстрасистолию и диагностировать атриовентрикулярную блокаду типа Мобитца-II с выпадением каждого третьего желудочкового комплекса. 

Форма всех нечетных желудочковых комплексов указывает на блокаду правой ножки и левой передней ветви. Во всех четных комплексах картина блокады правой ножки отсутствует, но сохраняется блокада левой передней ветви, кроме 4-го комплекса, где эта блокада не выявляется, и последнего комплекса, где она неполная. 

Таким образом, данная картина отражает перемежающую блокаду трех ветвей пучка Гиса. 

Заключение: синусовая тахикардия (предсердий). Дистальная атриовентрикулярная блокада типа Мобитца-II, 3 :2. Преходящая блокада правой ножки и левой передней ветви. 


Проксимальная атриовентрикулярная блокад

На рисункепоказана ЭКГ больного 60 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, острый заднедиафрагмальный инфаркт миокарда.



Описание 

Ритм неправильный, зубец Р отсутствует, отмечаются мелкие волны f, заметные в отведениях II, III и V₁. Частота ритма желудочков 79 в минуту. Форма желудочковых комплексов различна. Комплексы QRS, следующие после пауз (очередные), имеют ширину 0,1 с, выявляются патологический зубец Q в отведении III, подъем сегмента ST в отведениях II и III и депрессия этого сегмента в отведениях I и V₁. 

Очередные желудочковые комплексы чередуются с преждевременными (экстрасистолическими), причем единичные экстрасистолы правильно чередуются с парными, т. е. наблюдается своеобразный вариант аллоритмии. Внеочередные комплексы QRS расширены и деформированы по типу полной блокады правой ножки. Форма комплексов единичных и групповых экстрасистол несколько различается. 

Различны также экстрасистолические интервалы. Единичные экстрасистолы возникают в раннюю фазу диастолы, наслаиваясь за зубец T предыдущих комплексов. Расстояния между очередными комплексами QRS, заключающие в себе единичные экстрасистолы, равны между собой и составляют 1,57 с. Аналогичные интервалы, содержащие групповые экстрасистолы, также равны друг другу, хотя длиннее предыдущих (2,2 с). Частота импульсации в очередных комплексах составляет 32 в минуту. 

Обсуждение 

Отсутствие зубцов Р и волны f указывают на мерцание предсердий. Преждевременные, деформированные и расширенные комплексы QRS, очевидно, представляют собой левожелудочковые экстрасистолы. Различные формы единичных и групповых экстрасистолических комплексов, а также неодинаковые интервалы сцепления свидетельствуют о том, что эти экстрасистолы возникают из разных очагов. 

Имеется экстрасистолическая аллоритмия, где единичные и групповые экстрасистолы ритмично чередуются с очередными комплексами. Единичные экстрасистолы ранние (типа «R на Т»), а групповые поздние. Равенство расстояний между очередными комплексами QRS в аналогичных по числу экстрасистол группах при мерцании предсердий позволяет диагностировать полную атриовентрикулярную блокаду. Суправентрикулярная форма очередных желудочковых комплексов указывает на проксимальный тип этой блокады. 

Патологический зубец Q и подъем сегмента ST в отведениях II и III и депрессия этого сегмента в V₁ указывают на острый заднедиафрагмальный инфаркт миокарда. 

Заключение: мерцание предсердий, проксимальная атриовентрикулярная блокада III степени (синдром Фредерика). Политопные, ранние и поздние, единичные и групповые, аллоритмические желудочковые экстрасистолы. Острый крупноочаговый заднедиафрагмальный инфаркт миокарда. 


Синусовая тахикардия



Рисунок – ЭКГ больного 59 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца на фоне гипертонической болезни III стадии, трансмуральный переднеперегородочный и боковой инфаркт миокарда, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, острая сердечная недостаточность.



Описание 

Ритм синусовый, 144 в минуту. Все интервалы Р-Р равны между собой и составляют 0,12 с. Расширенные комплексы QRS чередуются с узкими в бигеминальном ритме. Все интервалы Q–Q (т. е. расстояния от начала желудочкового комплекса до начала следующего) равны между собой. Нечетные комплексы QRS расширены до 0,13 с. Интервал Q-R в отведении V₅ увеличен до 0,09 с. Эти желудочковые комплексы деформированы по типу полной блокады левой ножки. Четные комплексы QRS узкие (0,07 с), имеют патологический зубец Q во всех представленных отведениях. Сегмент ST в отведении V₅приподнят над изоэлектрической линией на 2 мм, а в отведении I – на 1 мм. 

Обсуждение 

Чередование широких и узких комплексов QRS на первый взгляд создает впечатление экстрасистолической бигеминии. Однако равенство интервалов Р-Р, PQ и Q – Q позволяет констатировать правильный ритм, синусовую тахикардию. Эта так называемая псевдобигеминия обусловлена преходящей блокадой левой ножки (2 : 1). Патологические зубцы Q и подъем сегмента ST в узких комплексах QRS свидетельствуют об остром обширном инфаркте миокарда. 

Заключение: синусовая тахикардия. Преходящая блокада левой ножки пучка Гиса (2: 1). Острый крупноочаговый инфаркт миокарда. 


Мерцание предсердий

На рисунке показана ЭКГ больной 68 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца на фоне гипертонической болезни III стадии, атеросклеротический кардиосклероз, пароксизмальная мерцательная аритмия, приступы сердечной астмы.



Описание 

Ритм неправильный, 150 в минуту. Зубцы Р не выявляются, есть мерцание предсердий. Во всех представленных отведениях регистрируются комплексы QRS двух видов. Первый вид представлен более узкими, хотя и расширенными до 0,12 с, комплексами (первые комплексы во всех отведениях). В этих комплексах интервал Q-R в отведениях V₄– V₆ увеличен до 0,07 с, а электрическая ось сердца имеет тенденцию к вертикальному положению (тип SIQ_III).. Комплексы второго вида (например вторые во всех отведениях) деформированы по типу полной блокады левой ножки. Их ширина составляет 0,18 с Электрическая ось сердца в этих комплексах отклонена влево. 

В отведении V₄ зарегистрирован комплекс (пятый по счету) шириной 0,13 с, его форма занимает промежуточное положение между комплексами первого и второго вида расстояния между комплексами первого и второго вида неодинаковы. Различны также и расстояния между однотипными комплексами второго вида. Сегменты ST и зубцы Т во всех желудочковых комплексах расположены дискордантно по отношению к главному зубцу. 

Обсуждение 

При первом взгляде на ЭКГ возникает мысль о групповых и единичных желудочковых экстрасистолах или о пароксизмальной желудочковой тахикардии с захваченными комплексами. Однако этому предположению противоречат два обстоятельства. Во-первых расстояния между более узкими и более широкими комплексами (предполагаемые интервалы сцепления) различны, что не характерно для экстрасистолии. Во-вторых заметное различие расстояний между однотипными широтами комплексами не свойственно пароксизмальной 

Однако более узкие комплексы QRS имеют форму свойственную неполной блокаде левой ножки с преимущественным поражением задней ветви, а более широкие комплексы могут отражать полную блокаду левой ножки и анастомозов. Предположение об этих нарушениях внутрижелудочковой проводимости подтверждается комплексом QRS промежуточной ширины и формы в отведении V₄, по-видимому, отражает полную блокаду левой ножки без блокады ее разветвлений. 

В данном случае дифференциальная диагностика желудочковых эктопических аритмий и расстройств внутрижелудочковой проводимости имела принципиально важное значение для тактики лечения больной, в частности для назначения антиаритмических средств и препаратов дигиталиса. 

Заключение: мерцание предсердий, тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Неполная блокада левой ножки. Преходящая полная блокада левой ножки и ее анастомозов. 


Синдром преждевременного возбуждения желудочков

Рисунок – ЭКГ больной 68 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, атеросклеротический кардиосклероз, синдром WPW, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия и мерцательная аритмия.



Описание 

Ритм неправильный, с частотой 150 в минуту. Зубцы Р не выявляются. Отмечаются волны f, более заметные в отведениях III и V₁. Группы расширенных, атипичной формы комплексов QRS чередуются с единичными и групповыми комплексами типичной формы. Ширина атипичных комплексов QRS составляет 0,13 с, эти комплексы имеют ∆-волну и форму, характерную для синдрома WPW. Расстояния между типичными и атипичными комплексами неодинаковы. Интервалы между атипичными комплексами тоже отличаются друг от друга, что особенно заметно в отведениях V₃- V₆. 

В комплексах типичной формы отмечаются небольшая депрессия сегмента ST в отведениях V₄-V₅ и сглаженность зубца T в отведениях II и III. 

Обсуждение 

Отсутствие зубцов Р и волны f наряду с неправильным желудочковым ритмом указывают на фибрилляцию предсердий, тахисистолическую форму мерцательной аритмии. Группы атипичных расширенных комплексов заставляют проводить дифференциальную диагностику между групповой желудочковой экстрасистолией (или короткими приступами желудочковой тахикардии) и мерцательной тахиаритмией с аберрантными желудочковыми комплексами. Неодинаковые расстояния R-R в этих группах позволяют исключить первое и диагностировать второе из указанных состояний. 

Аберрация желудочковых комплексов, как известно, может быть связана либо с нарушениями внутрижелудочковой проводимости, либо с преждевременным возбуждением желудочков по аномальным проводящим путям при синдромах предвозбуждения. Форма атипичных желудочковых комплексов на данной кривой заставляет думать либо о преходящей блокаде левой ножки, либо о транзиторном аномальном проведении импульса, ∆-волна и специфическая форма этих комплексов подтверждает скорее второе предположение. 

Транзиторное аномальное проведение импульса подтвердилось при регистрации ЭКГ вне приступа аритмии, на которой была выявлена типичная картина синдрома WPW. Депрессия сегмента ST и сглаженность зубца Т в желудочковых комплексах типичной формы указывают на гипоксию миокарда. 

Заключение: синдром преждевременного возбуждения желудочков, мерцание предсердий, тахисистолическая форма мерцательной аритмии с преходящей аберрацией желудочковых комплексов вследствие аномальною проведения. Умеренно выраженные признаки гипоксии миокарда. 
Мерцательная аритмия

На рисунке показана ЭКГ больного 50 лет с диагнозом: ревматический кардит, недостаточность митрального клапана.



Описание 

Неправильный ритм с желудочковыми комплексами изменяющейся формы сменяется правильным ритмом с атипичными расширенными комплексами QRS и частотой 86 в минуту. Зубцы Р не выявляются, отмечаются мелкие волны f. Первый и 6 последних желудочковых комплексов расширены и деформированы по типу полной блокады левой ножки. 

Имеются комплексы типичной формы и нормальной ширины (5-й, 6-й, 8-й и 10-й). В этих комплексах выявляется выраженная депрессия сегмента ST во всех представленных отведениях. Остальные комплексы (2–4-й, 7-й и 9-й) занимают как бы промежуточное положение, несколько отличаясь по ширине и амплитуде от типичных и атипичных комплексов, а также друг от друга. Эти комплексы обозначены буквой F. Расстояния между атипичными комплексами, так же как и интервалы промежуточной формы, либо равны между собой, либо кратны друг другу, что видно на расчете под ЭКГ. 

Обсуждение 

Отсутствие зубца Р, волны f и участки неправильного ритма указывают на мерцание предсердий. На фоне мерцательной аритмии имеются участей правильного ритма с частотой 86 в минуту, расширенными и деформированными желудочковыми комплексами. Такую картину можно объяснить возникновением либо ускоренного идиовентрикулярного ритма, либо блокады левой ножки. 

Строгая регулярность ритма на данных участках заставляет принять первое предположение. Желудочковые комплексы промежуточной формы, обозначенные на рисунке буквой F, очевидно сливные (fusion) сокращения. Сливные комплексы и строгая кратность межэктопических интервалов указывают на парасистолическое происхождение идиовентрикулярного ритма. 

Интересно, что парасистолический ритм возникал через одинаковые промежутки времени после очередных комплексов, что характерно для так называемого сцепленного типа парасистолии, причем эти предполагаемые интервалы сцепления превышали максимальные интервалы R – R во время мерцательной аритмии, т. е. эктопический ритм возникал при урежении основного, а следовательно, был ускользающим. Таким образом, на фоне мерцательной аритмии имеются участки ускоренного ускользающего парасистолического желудочкового ритма. 

Депрессия сегмента ST у данного больного свидетельствовала о выраженных дистрофических изменениях миокарда, что было выявлено при изучении динамики ЭКГ. 

Заключение: мерцательная аритмия, желудочковая парасистолия, ускользающий ускоренный идиовентрикулярный ритм. 

Синдром слабости синусового узла

Рисунок – ЭКГ больной 52 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца на фоне гипертонической болезни III стадии, атеросклеротический кардиосклероз.



Описание и обсуждение 

На первом отрезке ЭКГ видно, что первые два комплекса PQRS синусового происхождения. Частота синусового ритма 55 в минуту. Третий желудочковый комплекс возникает несколько раньше времени, он приближен к очередному зубцу Р. Четвертый комплекс QRS появляется преждевременно, зубца Р перед ним нет. Очевидно, два комплекса представляют собой ускользающие атриовентрикулярные сокращения. Затем следуют 3 суправентрикулярные экстрасистолы, причем после 5-го и 6-го комплексов QRS четко виден зубец Р. что, по-видимому, указывает на реципрокный механизм экстрасистол. Отмечаются также желудочковые экстрасистолы с ретроградным зубцом Р (9-й, 11-й, 14-й, 16-й желудочковые комплексы), 10-й желудочковый комплекс является ускользающим, а 12-й – захваченным. 

На втором отрезке зарегистрирован медленный ускользающий узловой ритм с неполной атриовентрикулярной диссоциацией (4-й и 9-й желудочковые комплексы являются захваченными), парные и единичные политопные желудочковые экстрасистолы типа би- и тригеминии. 

На третьем отрезке – ускользающий атриовентрикулярный ритм, предсердно-желудочковая диссоциация с отдельными захваченными сокращениями (5-й желудочковый комплекс), единичные и залповые желудочковые экстрасистолы. 

На четвертом отрезке отражено появление ускоренного идиовентрикулярного ритма 60 в минуту с изоритмической предсердно-желудочковой диссоциацией (после атипичных комплексов QRS в отведении V₁ четко виден автономный зубец Р, который постепенно приближается к зубцу Т). 

Все описанные нарушения ритма, по-видимому, свидетельствуют о синдроме слабости синусового узла. 

Заключение: синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия, ускользающий медленный атриовентрикулярный ритм, неполная предсердно-желудочковая диссоциация, суправентрикулярные экстрасистолы (временами реципрокные), единичные и групповые политопные желудочковые экстрасистолы, ускоренный идиовентрикулярный ритм. 

Синусовый ритм, единичные и групповые политопные суправентрикулярные экстрасистолы

Рисунок – ЭКГ больной 73 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, мелкоочаговый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз.



Описание и обсуждение 

Ритм неправильный, исходная частота –60 в минуту, 1-й, 2-й, 4–6-й комплексы PQRS, очевидно, имеют синусовое происхождение. Р= 0,1с, Р-Q = 0,2 с, QRS=0,16 с. Третий зубец Р преждевременный и имеет иную форму, сопровождается аналогичным по форме комплексом QRS с укороченным интервалом Р - Q. 

Очевидно, это – предсердная экстрасистола. После шестого комплекса PQRS следует группа экстрасистол, вероятно атриовентрикулярного происхождения, причем после первой, второй и третьей экстрасистол четко видны зубцы Р, очевидно, возникающие вследствие ретроградного проведения импульса на предсердия, что указывает на то, что эта группа экстрасистол является серией возвратных комплексов. Далее, на этой кривой, представляющей собой непрерывную запись, можно видеть групповые экстрасистолы различной формы. 

После многих экстрасистолических комплексов QRS на среднем и нижнем отрезке кривой хорошо виден ретроградный зубец Р, что указывает на реципрокный механизм возникновения групповых экстрасистол. Интересно, что в некоторых из этих групп (залпов) эктопических сокращений наблюдается постепенное расширение комплекса QRS, по-видимому, вследствие постепенного замедления внутрижелудочковой проводимости. В последней группе экстрасистол на верхнем отрезке и во второй группе на среднем отрезке отмечается феномен Венкебаха в правой ножке, а в третьей группе на средней кривой наблюдается тот же феномен в левой ножке. 

Группу из восьми эктопических комплексов, зарегистрированную на нижнем отрезке кривой, можно назвать коротким приступом реципрокной тахикардии. После некоторых экстрасистол с ретроградным зубцом Р возвратные сокращения отсутствуют вследствие периодического появления антеградной атриовентрикулярной блокады (последний комплекс на среднем и последняя экстрасистола на нижнем отрезке кривой). 

После экстрасистолических залпов отмечаются длительные паузы (депрессия ритма), во время одной из которых можно видеть ускользающее атриовентрикулярное сокращение, в частности 6-й желудочковый комплекс на нижнем отрезке кривой. Периодически отмечается укорочение интервала P-Q до 0,11 с и появление ∆-волны в очередных комплексах (в первом и последнем на средней кривой, в двух предпоследних очередных комплексах на нижней кривой), что указывает на наличие синдрома WPW типа А. 

Отмечается также изменчивость формы очередных комплексов QRS, которые периодически принимают форму, характерную для блокады правой ножки (например, 1-й комплекс на нижнем отрезке). 

Заключение 

Синусовый ритм, единичные и групповые политопные суправентрикулярные экстрасистолы, временами аберрантные и реципрокные, постэкстрасистолическая депрессия ритма, блокада правой ножки, транзиторный синдром WPW. 
Синусовый ритм переходящий в ускоренный атриовентрикулярный



Рисунок –ЭКГ больного 63 лет с диагнозом: ревматический аортально-митральный порок сердца.



Описание и обсуждение 

Ритм неправильный, 76 в минуту. Первые два комплекса PQRS синусового происхождения, P=0,11 с, Р-Q=0,2 с (некоторое замедление внутрипредсердной и атриовентрикулярной проводимости), QRS=0,1 с. Третий комплекс QRS преждевременный, ширина его – 0,15 с, форма несколько изменена по сравнению с очередными комплексами, но начальное отклонение направлено в ту же сторону. 

Зубец Р перед и после этого комплекса не выявляется. Данные признаки позволяют с большой вероятностью считать этот комплекс стволовой экстрасистолой. После постэкстрасистолической паузы следует комплекс QRS, по форме аналогичный предыдущим очередным комплексам, но без предшествующего зубца Р. Очевидно, он представляет собой ускользающее атриовентрикулярное сокращение. За ним следует такая же, как и ранее, экстрасистола и т. д., образуя таким образом участок бигеминального ритма. 

Частота последнего позволяет назвать его ускоренным атриовентрикулярным ритмом. Перед третьим от конца комплексом QRS выявляется не связанный с ним зубец Р синусового происхождения, а затем после экстрасистолы регистрируется проведенный от зубца Р желудочковый комплекс. Таким образом, в данном случае имеет место неполная предсердно-желудочковая диссоциация. 

Увеличение амплитуды зубца Р_II, его расширение и выраженная отрицательная фаза этого зубца в отведении V₁ указывают на гипертрофию левого предсердия. Увеличение высоты зубца R₁ отклонение оси сердца влево, глубокий зубец S в отведении V1, а также изменения конечной части желудочкового комплекса свидетельствуют о гипертрофии левого желудочка с выраженными изменениями миокарда. 

Заключение 

Синусовый ритм, переходящий в ускоренный атриовентрикулярный, неполная предсердно-желудочковая диссоциация, стволовая экстрасистолия типа бигеминии. Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка с выраженными изменениями миокарда. 

Миграция источника ритма от синусового узла по предсердиям

Рисунок – ЭКГ больной 57 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз.



Описание и обсуждение 

Ритм синусовый слегка неправильный, прерывается частыми преждевременными комплексами PQRS (они отмечены вертикальными черточками под кривой). Частота ритма – 74 в минуту. Зубец Р в очередных комплексах заметно изменяет свою форму. Так, три последних зубца Р на верхнем и первые два зубца Р на среднем отрезке сглажены, а предшествующие и последующие зубцы выражены более четко, что наряду с небольшим колебанием продолжительности интервалов Р - Р указывает на миграцию водителя ритма от синусового узла по предсердиям. Зубцы Р расширены, некоторые из них достигают 0,16 с, что указывает на замедление внутрипредсердной проводимости. 

Продолжительность интервала Р - Q незначительно колеблется, составляя в среднем около 0,2 с. Удлинение этого интервала, очевидно, связано с расширением зубца Р. Внеочередные зубцы Р инвертированы. Отмечается неодинаковая продолжительность экстрасистолических интервалов. 

Так, первый экстрасистолический интервал на верхней кривой составляет 0,65 с, а второй – 0,57 с. Кратчайшие межэктопические интервалы равны между собой и составляют 0,362 с. Более продолжительные межэктопические интервалы кратны кратчайшему. Они имеют общий делитель, равный 0,72 с. Продолжительность межэктопических интервалов обозначена на рисунке под кривой. 

Неодинаковая продолжительность экстрасистолических и кратность межэктопических интервалов позволяет диагностировать предсердную парасистолию. 

Обращает на себя внимание изменчивость формы желудочковых комплексов (как очередных, так и преждевременных) на среднем и нижнем отрезках кривой. Все комплексы QRS на верхнем отрезке и часть этих комплексов на среднем и нижнем отрезках расширены до 0,15 с и деформированы вследствие полной блокады левой ножки. Многие комплексы QRS на среднем и нижнем отрезках имеют нормальную ширину, в частности первый экстрасистолический, постэкстрасистолический и 6 последних комплексов на верхней кривой, три первых комплекса на нижней и др. Очевидно, это связано с периодическим исчезновением блокады левой ножки. 

Заключение 

Миграция источника ритма от синусового узла по предсердиям, парасистолическая предсердная экстрасистолия, замедление внутрипредсердной проводимости, транзиторная блокада левой ножки. 
Остановка синусового узла

Рисунок – ЭКГ больной 66 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функционального класса, атеросклеротический кардиосклероз, синдром слабости синусового узла с приступами асистолии сердца, искусственный водитель ритма, недостаточность кровообращения II стадии.



Описание и обсуждение 

Ритм неправильный, 88 в минуту. Зубцов Р, характерных по форме для синусового ритма, не наблюдается. По-видимому, имеет место остановка синусового узла. Зубцы Р, выявляющиеся перед некоторыми желудочковыми комплексами, инвертированы в отведениях II и III, имеют двухфазную структуру (– +) в отведении V₁. Вероятнее, эти зубцы Р отражают предсердное происхождение импульсов. 

Имеются желудочковые комплексы различной формы. Часть комплексов QRS расширена до 0,14 с. 

Эти комплексы деформированы и имеют вертикальную черту – электрический сигнал. Зубцы Р перед этими комплексами не выявляются. Очевидно, функционирует искусственный водитель ритма с электродом, расположенным в правом желудочке (судя по форме комплекса QRS в отведении V₁). 

Артифициальные комплексы сопровождаются преждевременными единичными и парными комплексами PQRS, имеющими типичную форму. В единичных комплексах интервал Р - Q укорочен (0,06 с), в парных комплексах первый интервал Р - Q такой же, второй составляет 0,14 с. Форма зубцов Р, как уже указывалось, свидетельствует об их предсердном происхождении. Очевидно, что предсердные экстрасистолы. 

Единичные экстрасистолы в правильном ритме чередуются с групповыми, т. е. имеет место аллоритмия. Ритм артифициальных желудочковых комплексов неправильный. Интервалы между ними, содержащие единичные экстрасистолы, короче интервалов, содержащих парные преждевременные комплексы. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что стимулятор работает по требованию (в режиме «деманд»). 

Сглаженность и небольшая инверсия зубца ТII, III, выявленные в суправентрикулярных комплексах, указывают на умеренно выраженные изменения миокарда желудочков. 

Заключение 

Остановка синусового узла. Искусственный водитель ритма типа «деманд». Единичные и групповые предсердные аллоритмические экстрасистолы. 

Транзиторная остановка синусового узла

Рисунок – ЭКГ больного 64 лет с диагнозом: сифилитический аортит, недостаточность аортального клапана, блокада левой ножки, недостаточность кровообращения II стадии. 

Этот больной, имеющий при поступлении синусовый ритм 60–70 в минуту и частые желудочковые экстрасистолы, получал для устранения последних кордарон в дозе 600 мг в сутки. Представленная ЭКГ зарегистрирована через 3 дня после начала лечения этим препаратом.



Описание и обсуждение 

Ритм неправильный, 38 в минуту. Зубец Р синусового происхождения выявляется лишь в одном месте – перед последним желудочковым комплексом. Имеются периоды асистолии, длительностью 2,6 и 3,8 с, во время которых зубец Р не регистрируется, т. е. имеет место транзиторная остановка синусового узла. 

После пауз регистрируются группы из трех желудочковых комплексов, одинаковых по форме. В этих группах перед начальными комплексами зубца Р нет, но перед вторым и третьим комплексом QRS регистрируются зубцы Р, инвертированные в отведениях II, III и aVF. Комплексы QRS расширены до 0,15 с, имеют форму, характерную для блокады левой ножки (что выявлялось и на других ЭКГ этого больного). 

По-видимому, эти группы комплексов представляют собой медленный атриовентрикулярный ритм с групповыми реципрокными экстрасистолами. Очевидно, данная аритмия развивалась под влиянием кордарона, отражая скрытый синдром слабости синусового узла. Через день после отмены этого препарата аритмия исчезла, восстановился правильный синусовый ритм. 

Заключение 

Транзиторная остановка синусового узла, медленный атриовентрикулярный ритм, групповые реципрокные экстрасистолы, блокада, левой ножки.